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Emergenze medico-chirurgiche > Chirurgia d'urgenza - Emorragie digestive > Flashcards

Chirurgia d'urgenza - Emorragie digestive Flashcards

1
Q

Classificazione per sede delle emorragie digestive

A

Emorragie digestive superiori
- prossimali al Treiz
- 85-90%

Emorragie digestive inferiori
- distali al Treiz
- 10-15%

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Q

Classificazione temporale delle emorragie digestive

A

Acute
- Hb scende <9 mg/dl in poco tempo
- se è massiva abbiamo instabilità emodinamica e shock emorragico

Croniche
- sintomatologia sfumata
- anemizzazione cronica sideropenica

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3
Q

Classificazione delle emorragie digestive sulla base della loro visibilità

A

Interne
- emoperitoneo
- emotorace
- sanguinamenti nella fossa cranica
- emoretroperitoneo

Esterne
- visibili dall’esterno o secondariamente esternalizzate

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4
Q

Clinica delle emorragie digestive

A
  • rigurgito ematico (sangue a bocca piena, non c’è vomito o acido): sanguinamento esofageo massivo
  • Ematemesi (vomito di materiale ematico, con nausea e acido): forma massiva rosso vivo (varici esofagee o del fondo gastrico) o vomito caffeano
  • Melena (sangue digerito frammisto a feci liquide): emorragie digestive superiori
  • Enterorragie (sangue frammisto a feci dal sigma distale o retto): indipendente dalla defecazione (emorroidi) oppure durante la defecazione, commisto (emorragia del colon dx o del tenue) o verniciante (più distale, propriamente ematochezie)
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5
Q

Quali sono le cause più frequenti di emorragie digestive superiori?

A

Varicose (10%)

Non varicose
- ulcera peptica
- erosioni gastroduodenali
- gastrite acuta erosiva
- sindrome di Mallory Weiss (o di Boerhaave)
- angiodisplasie, tumori, fistole aorta-duodenali (!!!!!!!)
- sanguinamenti dell’albero biliare e del fegato
- iatrogenia, aneurisma dell’a. epatica, epatoCa e colangioCa.

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6
Q

Quali sono le principali cause di emorragia in esofago?

A
  • varici
  • sindrome di Mallory-Weiss
  • esofagite peptica
  • ulcere
  • tumori
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7
Q

Quali sono le principali cause di emorragia gastrica?

A
  • ulcera peptica
  • gastrite acuta erosiva
  • varici
  • tumori
  • angiodisplasie
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8
Q

Quali sono le principali cause di emorragia nel duodeno?

A
  • ulcera peptica
  • duodeniti
  • diverticoliti
  • fistola aortoduodenale
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9
Q

Segni e sintomi di presentazione delle emorragie digestive superiori

A
  • ematemesi, vomito caffeano o melena
  • ematochezie rara ma possibile
  • segni e sintomi di ipovolemia
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10
Q

Predatori clinici di gravità delle emorragie digestive superiori

A
  • età >65
  • instabilità emodinamica
  • policomorbilità
  • pregressi di anemia
  • melena o sangue rosso vivo all’esplorazione rettale o nel SNG
  • necessità trasfusionale
  • ematemesi
  • azotemia elevata
  • AST e ALT elevate
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11
Q

Quali sono i principali sistemi di scoring delle emorragie digestive superiori?

A

Blatchford scoring system -> scelta del trattamento
- BUN
- emoglobina
- PAS
- tachicardia
- melena
- sincope
- insufficienza epatica
- insufficienza cardiaca

Rockall score -> stima del rischio di morte o recidiva
- età
- stato emodinamico
- comorbilità
- diagnosi endoscopica
- segni endoscopici di sanguinamento

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12
Q

Quali livelli di entità del sanguinamento possiamo identificare da un punto di vista sintomatologico?

A

Emorragia massiva
- shock con ipotensione anche in clinostatismo
- perdita del 20-25% del volume ematico circolante

Emorragia moderata
- ipotensione ortostatica ma non in clinostatismo
- perdita del 15-20% del volume ematico circolante

Emorragia lieve
- non ci sono notevoli variazioni di pressione e frequenza cardiaca
- perdita del <15% del volume ematico

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13
Q

Come viene gestito inizialmente il pz con emorragia digestiva superiore con instabilità emodinamica?

A

1) ripristino del volume circolante con tinger lattato attraverso 2 grossi accessi vascolari

2) trasfusione
2.1) Pz epatopatico: indicata se Hb<7, controindicata se Hb>10, in mezzo si valutano le comorbilità
2.2) Pz non epatopatico: indicata se Hb<7, non indicata se Hb>8, in mezzo si valuta il caso

3) posizionamento del SNG per protezione delle vie respiratorie

4) posizionamento del catetere vescicale

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14
Q

Come avviene l’indagine diagnostica/la terapia in EGDS nei pz con emorragia digestiva superiore?

A

1) posizionamento SNG e valutazione aspirato
1.1) sangue rosso vivo: EGDS immediata
1.2) materiale caffeano: EGDS entro 24h
1.3) aspirato normale: non posso comunque escludere una EGDS

2) Procinetici (eritromicina in infusione) 30 min prima dell’esame se c’è sangiunamento massivo

3) PPI per ridurre le ulcere sanguinanti durante l’esame

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15
Q

Principali cause di ulcera peptica

A
  • H. pylori
  • FANS e cortisonici
  • stress chirurgico
  • S. di Zollinger-Ellison e di Cushing (ipersecrezione di HCl gastrico)
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16
Q

Classificazione di Forrest dell’ulcera peptica

A

Alto rischio
1a) sanguinamento attivo a getto
1b) sanguinamento attivo a nappo
2a) vaso visibile non sanguinante
2b) coagulo adesso

Basso rischio
2c) chiazza di ematina
3) ulcera a fondo deterso

17
Q

Terapia dell’ulcera peptica a basso rischio

A

PPI
- esomoprazolo
- pantoprazolo
- omeprazolo

Analoghi della somatostatina (pz con varici e casi selezionati di ulcere peptiche non controllate con PPI)

18
Q

terapia dell’ulcera peptica ad alto rischio

A

1) PPI

2) Terapia emostatica endoscopica
- terapia iniettiva: adrenalina (vasocostrizione), sclerosanti o colle tissutali
- terapia meccanica: emoclip
- termocoagulazione: con o senza contatto
- terapia di combinazione delle precedenti
- polveri sigillanti tipo hemospray

19
Q

In quali casi può fallire la terapia endoscopica dell’ulcera peptica ad alto rischio?

A
  • sanguinamenti sul fondo delle ulcere duodenali
  • l’arteria lesa è un vaso importante
  • ulcera molto profonda
  • vaso completamente scoperto
20
Q

Quali esami si possono eseguire in caso di ESGD non diagnostica in una emorragia digestiva superiore?

A
  • arteriografia (serve un gemizio di almeno 0.5-1 ml/min)
  • scintigrafia con emazie marcate al Tc99m (gemizio di almeno 0.1 ml/min)
21
Q

Fattori endoscopici predittivi di risanguinamento di un’ulcera peptica

A
  • Forrest I
  • instabilità emodinamica e comorbilità maggiori
  • diametro superiore a 2 cm
  • localizzazione nella piccola curvatura gastrica e nella parete duodenale anteriore
  • tipo di lesione (ulcera, varice, neoplasia)
22
Q

Qual è l’approccio terapeutico di una recidiva di sanguinamento da ulcera peptica?

A

1) seconda endoscopia con trattamento emostatico

2) se fallisce, angiografia: arteriografia con embolizzazione

3) se fallisce o non si può fare, chirurgia

23
Q

Quali pz sono candidati alla chirurgia per il trattamento del sanguinamento di ulcera peptica?

A
  • emorragia acuta massiva, life threatening
  • emorragie acute non trattabili endoscopicamente (pz instabile)
  • fallimento della terapia endoscopica
  • pz anziano con comorbilità
24
Q

A cosa è legata l’alta mortalità delle emorragie da varici?

A
  • mancato arresto dell’emorragia nelle prime 24h
  • recidiva precoce
25
Q

Classificazione delle varici esofagee

A
  • F1: 1/3 del raggio dell’esofago
  • F2: 1/2 del raggio dell’esofago
  • F3: >1/2 del raggio dell’esofago
26
Q

Come avviene il management in urgenza del pz con emorragia da varici?

A

1) valutazione della severità del sanguinamento

2) supporto emodinamico

3) EGDS entro 6h con
- terapia sclerosante
- legatura elastica

4) Trattamento con sonda di Sengstaken Blakemore (non si può lasciare in sede più di 24-72h)

5) radiologia interventistica: TIPS

27
Q

Quali sono le principali cause di emorragie digestive inferiori?

A
  • malattia diverticolare del colon
  • angiodisplasia
  • emorroidi
  • colite ischemica
  • sanguinamento post polipectomia
28
Q

Quali sono le principali cause di emorragia nel tenue?

A
  • IBD
  • diverticoli
  • tumori
  • angiodisplasie
  • infarto intestinale
  • diverticolo di Meckel nel bambino
29
Q

Quali sono le principali cause di emorragia nel colon-retto?

A
  • malattia diverticolare (SOLO colon !!!)
  • angiodisplasie
  • tumori
  • coliti infiammatorie e ischemiche
  • ulcera solitaria del retto
30
Q

Quali sono le principali cause di emorragia nel canale anale?

A
  • emorroidi
  • ragadi
  • tumori maligni
  • traumi
31
Q

Quali sono le tecniche di diagnostica utilizzate per visualizzare le emorragie digestive inferiori?

A
  • colonscopia (eventualmente in urgenza)
  • angiografia nel pz instabile (+ embolizzazione)
  • scintigrafia con GR marcati con Tc99m
  • angioTC
32
Q

Terapia delle emorragie digestive inferiori

A

1) tp medica

2) Endoscopia
2.1) tp infettiva
2.2) tp meccanica: emoclip
2.3) tp termica: qui molto più usata (Heather probe, Argon plasma coagulation)

3) trattamento chirurgico
3.1) resezione intestinale secmentaria
3.2) colectomia subtotale

33
Q

Tp interventistica di scelta nel caso di sanguinamento diverticolare

A
  • iniezione di adrenalina
  • banding del diverticolo in endoscopia
34
Q

Tp interventistica di scelta nel caso di sanguinamento da angiodisplasia

A
  • coagulazione argon plasma in endoscopia
35
Q

Tp interventistica di scelta nel caso di sanguinamento da colite attinica

A
  • coagulazione argon-plasma in endoscopia
36
Q

Quali pz con emorragie digestive inferiori sono candidati al trattamento chirurgico?

A
  • pz emodinamicamente instabili
  • pz che hanno ricevuto >5 unità di sangue in 24h
  • fallimento della tp endoscopica
  • carcinoma del colon
37
Q

In quali casi di emorragia digestiva inferiore si pratica la resezione intestinale segmentaria?

A
  • angiodisplasia
  • malattia diverticolare

Emergenze medico-chirurgiche (30 decks)

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