Emergenze mediche - Sincope Flashcards
Come si definisce la sincope?
transitoria perdita di coscienza dovuta a ipoperfusione cerebrale caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e recupero spontaneo e completo
Come si classificano le TLOC (transitory loss of consciousness)?
Perdite di coscienza non traumatiche
- Sincope: riflessa, cardioggena, ortpstatica
- Crisi epilettica
- Psicogena
- cause rare
Perdite di coscienza dovute a trauma cranico
Quali sono le principali cause di sincopi riflesse?
Vaso vagale (dovuta all’emozione)
- es. marito in sala parto
Riflesso situazionale
- tosse
- defecazione o minzione (sincopi convulsive perché il pz rimane seduto e non ripristina la perfusione
- congestione in mare (causa svuotamento gastrico)
Riflesso diretto
- sindrome da ipersensibilità seno carotidea
- stimolazione diretta del seno carotide (es. rasoio da barba)
Quali sono le principali cause di sincopi ortostatiche?
Deplezione di volume ematico
- disidratazione
- diuretici
Danno strutturale del SNA
- Parkinson
- MSA
- neuropatia delle piccole fibre (es. diabetica)
Danno funzionale iatrogeno del SNA
- nitrati
- alfa-litici
- dopaminergici e L-dopa
- alcool
- farmaci per la disfunzione erettile
Quali sono le principali cause di sincope cardiogena?
CAUSE ARITMICHE
1) Tachiaritmie ventricolari
2) Bradiaritmie
- Blocchi AV: grado I, II (Mobitz 1 e 2 e BAV 2:1 o 3:1), grado III
- Malattia del nodo del seno: arresto sinusale, blocco seno atriale, sindrome bradi tachi
- FA a conduzione bloccata dal NAV
CAUSE STRUTTURALI
1) IMA
2) insufficienza mitralica acuta
3) Stenosi aortica
CAUSE OSTRUTTIVE
1) shock costruttivo
- Pnx iperteso
- tamponamento
- embolia polmonare massiva
2) dissezione aortica
Qual è il management iniziale di un pz che arriva al PS con sincope?
- anamnesi
- EO
- ECG
- misurazione della PAS (possibilmente anche in ortognatismo)
- Esami di laboratorio (elettroliti, emocromo, creatinina, azoto)
Qual è l’algoritmo diagnostico della sincope in seguito al management iniziale in PS?
1) la sincope è il motivo principale per cui il pz è in PS?
1.1) NO -> trattare la patologia principale
1.2) SI -> valuto la certezza della diagnosi
2) La diagnosi è incerta?
2.1) NO -> tratto la patologia
2.2) SI -> stratificazione del rischio
3) Che livello di rischio presenta il pz?
3.1) ALTO -> ricovero e trattamento (probabile causa cardiogena)
3.2) MEDIO -> ricovero in OBI con monitoraggio ECG e test di II livello (eco cuore, massaggio del seno, tilt test)
3.3) BASSO -> dimissioni con eventuali accertamenti in elezione (probabile causa riflessa o ortostatica)
Quali fattori fanno propendere per una situazione di alto rischio in un pz che presenta sincope?
Sintomi maggiori
- dolore toracico, dolore addominale, dispnea, cefalea di nuova insorgenza
- sincope durante lo sforzo o in posizione supina
- palpitazioni come prodromo
Sintomi minori
- storia familiare di morte improvvisa
- aritmie in età giovanile
- sincope da seduto
Storia clinica
- alterazioni cardiache strutturali
Esame fisico
- PAS <90 mmHg inspiegabile
- segni di sanguinamento GI o all’esplorazione rettale
- FC <40 bpm in pz sveglio e non allenato
- soffio sistolico
Quali fattori fanno propendere per una situazione di basso rischio in un pz che presenta sincope?
- età <40 anni
- sincope solo in posizione eretta o al passaggio all’ortognatismo
- prodromi con nausea e vomito
- senso di caldo prima della sincope
- trigger: minzione/tosse/defecazione
- pregressi episodi sincopali analoghi
Quali sono i criteri per considerare positivo l’ECG di un pz che si presenta in PS per una sincope?
- pausa >3 sec
- tachicardia ventricolare
- BAV di alto grado
- FC < 30 bpm anche senza sintomi
- FC < 50 bpm con sintomi
- FC >120 bpm con sintomi
Definizione di sindrome senocarotidea
Al massaggio senocarotideo vediamo
- riproduzione della sincope
- asistolia > 3 sec
- riduzione della PAS >50 mmHg
Definizione di ipersensibilità senocarotidea
Al massaggio senocarotideo vediamo
- asistolia > 3 sec
- riduzione della PAS >50 mmHg
- assenza di sintomatologia
Terapia della sincope riflessa
Low blood pressure phenotype
- fludrocortisone o midorine
- NO BETA BLOCCANTI
Sincope con prodromi
- utilizzo di manovre che aumentano la PA (sforzi isometrici)
- tilt training
- educare il pz a dormire con il busto inclinato
Prodromi troppo brevi
- impianto di un LOOP recorder per decidere che fare
Uso di farmaci ipotensivizzanti
- sospensione dei farmaci
- NO alfa litigi, nitrati o diuretici
- se necessario preferire ACE-i o Ca antagonisti
Cardioinibizione predominante
- impianto di PM
Terapia della sincope ortostatica
- educazione comportamentale
- adeguato introito di sale
- sospensione/riduzione di farmaci che peggiorano la situazione
- in casi MOLTO selezionati midorina o fludicortisone
Terapia della sincope cardiogena
Bradiaritmica
- Malattia del nodo del seno: impianto di PM
- Blocco bifascicolare: FE <35 -> PM o tp risincronizzazione; FE>35% -> PM (base empirica) o loop recorder
- BAV grave: Impianto di PM
Tachiaritmica
- sopraventricolare -> ablazione
- ventricolare -> ablazione, PM, tp farmacologica (evidenza decrescente)
