Emergenze mediche - trombocitopenia

Question 1

Classificazione patogenetica delle piastrinopenie da deficiente piastrinopoiesi

Answer 1

1) ipo- o aplasia megacariocitaria midollare
- congenita ereditaria
- congenita non ereditaria (infezioni e farmaci)
- acquisita (infezioni, farmaci, radiazioni, invasione o sostituzione midollare)

2) piastrinopoiesi inefficace
- carenze vitaminiche (B12 e folati)
- sindromi mielodisplastiche

3) alterazione dei fattori di controllo della piastrinopoiesi
- carenza di trombopoietina o altri fattori stimolanti
- instabile regolazione della piastrinopoiesi

Question 2

Classificazione patogenetica delle piastrinopenie da aumentata distruzione o consumo

Answer 2

1) meccanismi immunologici
- Autoanticorpi (PPI, associata a malattie autoimmuni tipo LES, sindrome da anticorpi antifosfolipidi)
- alloanticorpi (piastrinopenia alloimmune del neonato, porpora post-trasfusionale, refrattarietà alle trasfusioni piastriniche))
- da farmaci

2) meccanismo non immunologico
- CID
- processi microangiopatici (TTP e HUS)
- piastrinopenia non immunogenica del neonato
- sindrome di kasabach-Merritt
- circolazione extracorporea
- da infezione batterica, virale o protozoaria

Question 3

lassificazione patogenetica delle piastrinopenie da alterata distribuzione

Answer 3

1) da sequestro
- ipersplenismo o splenomegalia
- emangiomatosi diffusa

2) diluizione
- trasfusioni plasmatiche

3) anestesia isotermica

Question 4

Quali sono le possibili cause di porpora trombocitopenica autoimmune (malattia di Werhof)

Answer 4

Primaria

Secondaria
- farmaci
- LES
- s. da anticorpi antifosfolipidi
- immunodeficienze
- disordini linfoproliferativi
- infezioni
- vaccinazioni
- trapianto di staminali

Question 5

Quali sono le fasi di malattia della porpora trombocitopenica immune (malattia di Werhof)?

Answer 5

• PPI recentemente diagnosticata (3 mesi dalla diagnosi)
• PPI persistente (3-12 mesi), non c’è remissione spontanea e non mantengono una risposta completa una volta interrotta la terapia
• PPI cronica (oltre i 12 mesi)
• PPI severa: sanguinamento alla presentazione e successivi sanguinamenti che necessitano di approcci più aggressivi del primo

Question 6

DDX della porpora trombocitopenica autoimmune

Answer 6

• Sindrome HELLP
• CID
• trombocitopenie ereditarie
• trombocitopenia gestazione da emodiluizione

Question 7

Terapia della porpora trombocitopenica autoimmune

Answer 7

1 livello
- corticosteroidi
- Immunoglobuline IgG
- Anti Rh

2 livello
- immunosoppressori (rituximab, azztioprina, ciclosporina, ciclofosfamide)

3 livello
- farmaci che agiscono sui recettori della tromboplastina

Question 8

Quali sono i meccanismi implicati nella piastrinopenia da farmaci su base immunologica?

Answer 8

Anticorpo patene dipendente
- penicillina
- cefalosporine

Farmaci tipo chinino (gli ab legano la membrana in presenza del farmaco)
- chinino
- sulfamidici
- FANS

Farmaci tipo fiban (reagisce con GpIIb/IIIa per formare un neoepitopo)
- tirofiban
- eptifibatide

Anticorpi farmaco specifici (legano la parte murina dell’ab monoclonale)
- Abciximab

Autoanticorpi
- sali d’oro
- procainamide

Immunocomplessi
- eparina

Question 9

Clinica della piastrinopenia da eparina di tipo I

Answer 9

• esordio precoce
• piastrinopenia moderata
• reversibile con la sospensione del trattamento

Question 10

Clinica della piastrinopenia da eparina di tipo II

Answer 10

• insorgenza tardiva
• piastrinopenia grave (<50000/microL)
• trombosi arteriose periferiche (-> gangrena, ischemia miocardica o cerebrale) oppure TVP (-> rischio embolia polmonare)
• non recede alla sospensione del farmaco

Question 11

Quali parametri sono valutati per la probabilità clinica di piastrinopenia da eparina?

Answer 11

• entità della trombocitopenia
• tempo impiegato per la diminuzione delle piastrine
• trombosi o altre sequele

Question 12

Terapia della piastrinopenia da eparina

Answer 12

• sospensione eparina
• utilizzo di anticoagulante alternativo (danaparoid, lepirudina, argatroban, fundaparinux, DOA)
• quando è clinicamente stabile si passa ai coumadinici

Question 13

Possibili cause di microangiopatie trombotiche

Answer 13

• metastasi
• farmaci
• trapianto
• interventi cardiovascolari recenti
• CID
• disordini trombociti
• sepsi o AIDS
• LES, AR o sclerodermia
• Ipertensione severa
• vasculiti
• pre-eclampsia e HELLP
• s. da anticorpi antifosfolipidi
• sindrome emolitico uremica
• porpora trombocita trombocitopenica
• altre

Question 14

Quadro clinico delle microangiopatie trombotiche

Answer 14

• piastrnopenia e aumento dei megacariociti midollari
• anemia emolitica microangiopatica, con frammentazione degli eritrociti
• LDH aumentati
• sintomi neurologici
• ischemia cerebrale
• insufficienza renale
• febbre

Question 15

Qual è il biomarker di porpora trombotica trombocitopenica?

Answer 15

ADAMTS13

Question 16

Sintomatologia della porpora trombotica trombocitopenica

Answer 16

• presentazione acuta ed evoluzione in alcuni gg
• artralgie, dolori pleurici, fenomeno di Raynaud
• febbre
• interessamento neurologico: alterazioni del comportamento, paresi, afasia, infarto cerebrale da embolizzazione
• emorragie mucoso cutanee
• anemia emolitica con ittero e pallore
• interessamento renale fino all’insufficienza renale

Question 17

Esami di laboratorio da fare e loro risultati in caso di porpora trombotica trombocitopenica

Answer 17

• emocromo: anemia, reticolocitosi ed eritrociti nucleati, schistociti, piastrinopenia spiccata
• bilirubina indiretta e LDH aumentati
• azotemia e creatininemia elevate in caso di insufficienza renale
• test coagulativi nella norma
• ridotta attività di ADAMTS13

Question 18

Terapia della porpora trombotica trombocitopenica

Answer 18

• piastrinoaferesi + sterpodo
• plasma exchange: plasmaferesi + plasma fresco congelato
• terapia aggiuntiva: glucorticoidi, splenectomia, immunosoppressori, vincristina, rituximab

Question 19

Quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base delle piastrinopatie congenite ereditarie?

Answer 19

• difetto della funzione piastrina
• difetto dei granuli piastrini
• difetto dei recettori e della trasduzione del segnale
• difetto nell’esposizione dei fosfolipidi