Chirurgia d'urgenza - PNX

Question 1

Classificazione eziologica dello pneumotorace

Answer 1

PNX spontaneo
- primitivo (bolle enfisematose sottopleuriche)
- secondario (BPCO, collagenopatie)

PNX provocato
- traumatico (traumi chiusi con accelerazione-decelerazione, caduta, traumi penetranti)
- iatrogeno (eccessiva pressione positiva n ventilazione meccanica o inserzione di CVC in succlavia o giugulare che punge la pleura apicale)

Question 2

Classificazione fisiopatologica dello PNX

Answer 2

PNX chiuso
- seplice
- iperteso

PNX aperto (ferita soffiante)

Question 3

Clinica dello PNX

Answer 3

• dolore toracico acuto alla spalla o a tutto il torace omolaterale
• tosse stizzosa (le giugulari non scaricano in VCI)
• dispnea
• asimmetria del torace
• enfisema sottocutaneo o pneumomediastino
• ipertimpanismo
• riduzione/assenza unilaterale del rumore respiratorio

Casi gravi
- insufficienza respiratoria grave
- ipercapnia
- segni di ipotensione fino allo shock conclamato con cianosi centrale (soprattutto PNX iperteso)

Question 4

Come si vede alla RX diretta del torace uno PNX?

Answer 4

• scomparsa della trama bronchiale
• falda aerea con profilo parallelo alla pleura
• collasso del polmone
• emicupola diaframmatica omolaterale può essere abbassata
• sbandieramento del mediastino e deviazione tracheale (casi gravi)

Question 5

Come posso ricercare lo PNX se l’RX è negativa ma la clinica è fortemente suggestiva?

Answer 5

Ecografia polmonare nel contesto dell’EcoFAST (se siamo in shock room)
- mancanza del movimento reciproco delle due pleure
- assenza delle linee A del parenchima polmonare

Question 6

Clinica dello PNX aperto

Answer 6

Soprattutto se la porta d’entrata inizia a diventare di diametro simile alla trachea
- distrusse respiratorio
- trachea in asse (DD con PNX iperteso)
- vene giugulari non turgide (DX con PNX iperteso)
- riduzione dei rumori respiratori
- ipertimpanismo

Question 7

Trattamento dello PNX aperto

Answer 7

Valvola che faccia uscire ma non entrare aria
- medicazione su 3 lati o dito di guanto tagliato (un po’ McGyver)
- valvola di Asherman
- valvola di Heimlich

Trattamento definitivo
- tubo toracico
- chirurgia toracica (raramente)

Question 8

Trattamento dello PNX chiuso semplice

Answer 8

• se non è particolarmente grande si risolve da solo
• stabilizzazione in chirurgia toracica nei casi con recidive frequenti

Question 9

Presentazione clinica dello PNX iperteso

Answer 9

• sbandamento del mediastino fin dall’inizio
• compressione della vena cava (turgore giugulare), edema degli arti inferiori, varici esofagee
• deviazione della trachea e compressione del polmone contralaterale
• tachipnea, dispnea
• riduzione rumori respiratori
• ipertimpanismo
• ipotensione
• ansia

Question 10

Come si può arrivare ad un quadro di PNX iperteso

Answer 10

• ab initio
• evoluzione di PNX semplice
• ventilazione meccanica non idonea su PNX semplice non noto
• errata occlusione della breccia
• multiple fratture costali

Question 11

Trattamento dello PNX iperteso

Answer 11

Urgenza
- toracoscomia su ago (secondo spazio intercostale sull’emiclaveare o quinto davanti all’ascellare media, ma non nei bambini)

Trattamento definitivo
- tubo toracico di drenaggio con valvola ad acqua
- sistema PleurEvac
- se non si riesce, intervento chirurgia toracica

Question 12

Possibili complicanze del drenaggio toracico del PNX

Answer 12

• lacerazione polmonare (esplorazione digitale !!!)
• sanguinamento della parete (no drenaggi anteriori all’emiclaveare)
• errato posizionamento (misuro quanto lungo mi serve il tubo)
• perdita di aria
• occlusione del sistema
• non ingresso in cavità pleurica
• enfisema sottocutaneo

Question 13

Quando posso rimuovere il drenaggio toracico ad un pz con PNX?

Answer 13

• minimo 2 gg (di solito ne servono di più)
• devo comunque fare RX di controllo prima di toglierlo e dopo averlo tolto

Question 14

Clinica dell’emotorace

Answer 14

Sintomi di shock ipovolemico (a partire da 1,5-2L d sangue)
- tachicardia
- pressione differenziale ridotta
- sudore, pallore, agitazione

Sintomi di alterazione della ventilazione
- dispnea
- tachipnea

EO
- ferita penetrante visibile
- assenza di rumore respiratorio
- ottusità a livello polmonare

(!!! assenza di turgore giugulare o sbandamento del mediastino !!)

Question 15

Trattamento dell’emotorace

Answer 15

1) Rapida reinfusione volemica

2) ossigenoterapia

3) Decompressione del torace

4) emostasi del vaso
- in urgenza chiudo il tubo di drenaggio
- a pz stabile: angio TC seguita da embolizzazione o trattamento chirurgico

Question 16

Terapia del lembo costale/contusione polmonare

Answer 16

• ossigeno
• controllo del dolore (morfina, infiltrazione con anestetico locale o blocchi epidurali)
• NO fasciature strette

Seconda linea
- ventilazione non invasiva ad alta pressione (CPAP)
- intubazione + ventilazione meccanica
- non dare troppi liquidi (la permeabilità capillare è già alterata -> rischio edema polmonare!!!)

Question 17

Clinica lembo costale/contusione polmonare

Answer 17

• dispnea e tachipnea
• saturazione ridotta
• respiro paradosso
• scroscio alla palpazione nel punto di frattura costale
• dolore (posso chiederlo al pz solo se è cosciente)
• rumore respiratorio ridotto dal lato traumatizzato