Chirurgia d'urgenza - occlusione intestinale e volvolo

Question 1

Quali sono i principali FdR dell’occlusione intestinale?

Answer 1

• pregressa chirurgia addominopelvica
• ernie inguinali o difetti di parete addominale
• pregressi eventi flogistici intestinali
• storia di neoplasia o elevato rischio neoplastico
• pregressa radioterapia
• ingestione di corpo estraneo all’anamnesi

Question 2

Classificazione fisiopatologica dell’occlusione addominale

Answer 2

Su base funzionale
- sindrome di ogilvie
- ileo paralitico post-chirurgico

Su base meccanica
- endoluminale: calcoli, corpi estranei, bezoar
- parietale: neoplasie, stenosi infiammatorie
- extraparietale: briglie aderenziali, neoplasie non intestinali

Question 3

Fisiopatologia dell’occlusione intestinale

Answer 3

1) occlusione porta alla dilstensione a monte

2) accumulo di gas -> ulteriore distensione

3) le pareti edematosi non assorbono bene -> sequestro di liquidi nel lume

4) distensione eccessiva -> compressione vascolare -> ischemia o necrosi

5) traslazioni batteriche e rischio di perforazione

+ possibili perdite di liquidi ed alterazioni dell’equilibrio acido-base con vomito

Question 4

Quali patologie dell’intestino sono più spesso causa di ileo meccanico?

Answer 4

Patologie del tenue
- briglie aderenziali (da intervento chirurgico o da insulto flogistico)
- patologia erniaria
- neoplasie primitive o metastatiche
- cause rare: chron, ileo biliare, bezoar, intussuscezione, ematoma intramurale post-traumatico

Patologie del colon
- neoplasie (soprattutto a sx)
- volvolo
- fecaloma
- stenosi da diverticoli o da ischemia
- intussuscezione
- compressione

Question 5

Quali sono alcuni esempi di occlusione ad ansa chiusa?

Answer 5

• occlusione colica con valvola ileocecale continente
• strozzamento erniario
• volvolo intestinale
• intussuscezione intestinale

Question 6

Quale caratteristica del dolore ci fa pensare ad un’occlusione ad ansa chiusa?

Answer 6

Presenza di dolore crampiforme (= occlusione) che si sovrappone ad un dolore continuo di fondo (=sofferenza ischemica dell’ansa chiusa)

Question 7

Sintomatologia dell’occlusione intestinale

Answer 7

• Dolore crampiforme centroaddominale con eventuale componente continua parietale se ansa chiusa
• nausea e vomito (se ostruzione alta) alimentare, biliare o fecaloide
• febbre (gastroenterite o per necrosi cellulare)
• alvo chiuso a feci e gas anche se è possibile la diarrea paradossa
• distensione addominale

Question 8

Quali reperti identifichiamo all’EO di un pz con occlusione intestinale?

Answer 8

Ispezione
- addome disteso (non sempre)
- cicatrici di interventi chirurgici pregressi
- porte erniarie visibili

Palpazione
- eventuale irritazione peritoneale (ansa chiusa) e reazione di difesa
- nell’occlusione semplice posso palpare la massa causa di occlusione
- segno del guazzamento (occlusione semplice a distanza di tempo)
- palpazione/riduzione delle porte erniarie
- esplorazione dell’ampolla rettale

Auscultazione
- iniziale peristalsi vivace
- cessazione successiva (ileo dinamico) per scompenso o per irritazione peritoneale

Question 9

Che risultati ci aspettiamo agli esami del sangue di un pz con occlusione intestinale

Answer 9

Emocromo
- eventuale leucocitosi (infettiva o di risposta allo stress)
- eventuale anemia microchimica (lesioni espansive con perdita di sangue)
- possibile ipokaliemia
- parametri di funzione renale peggiorati
- LDH, CPK e amilasi aumentati in caso di necrosi (non sempre)

EGA
- acidosi
- aumento lattati

Question 10

Quali reperti identifichiamo alla diretta dell’addome di un pz con occlusione intestinale?

Answer 10

• Assenza di aria nel tratto a valle
• livelli idroaerei a monte (con haustrature se la causa è meccanica)

Question 11

Quali reperti identifichiamo all’ecografia addominale di un pz con occlusione intestinale?

Answer 11

Bambino
- si può vedere l’intussuscezione

Adulto
- neoformazione eventuale
- versamento liquido
- ansa edematosa ispessita -> ansa chiusa

Question 12

Quali reperti identifichiamo alla TC con mdc di un pz con occlusione intestinale?

Answer 12

• livelli idroaerei
• sede dell’occlusione
• causa dell’ostruzione
• eventuale pneumatosi intestinale -> necrosi
• segno a becco d’uccello (TC a doppio contrasto)
• misurazione della densità del versamento (se aumentata indica ansa chiusa)

Question 13

Obiettivi della colonscopia in un pz occluso

Answer 13

• diagnosi
• eventuale biopsia di tumore
• terapeutica se la causa è un volvolo (permette la derotazione)

(!!!!) attenzione a non causare rotture con la pressione data dall’insufflazione di aria

Question 14

Gestione del pz occluso

Answer 14

SEMPRE OSPEDALIERA

1) terapia infusione
2) decompressione gastro intestinale
3) protocollo terapeutico con gastrografin
4) intervento chirurgico

Question 15

Quali parametri del ristagno gastrico sono valutati in un pz occluso?

Answer 15

Qualità
- ristagno enterico
- ristagno fecaloide -> occlusione completa

Quantità
- stima del reintegro polemico necessario (insieme alla diuresi)

Question 16

Qual è il trattamento di un’occlusione che non presenta segni d peritonite o di ischemia?

Answer 16

1) Trattamento non operativo: somministro 100 ml di gastrografin

2) dopo 6 h diretta dell’addome
2.1) gastrografin nel colon sx -> occlusione non completa
2.2) gastrografin non raggiunge il colon sx -> necessità dell’intervento chirurgico

3) se l’ostruzione non è completa/passa il mdc faccio alimentare il pz
3.1) se riprende senza problemi lo mando a casa
3.2) se non tollera l’alimentazione aspetto e osservo l’evoluzione dei sintomi (potrebbe occludersi di nuovo)

Question 17

Qual è il trattamento di un’occlusione che presenta segni d peritonite o di ischemia?

Answer 17

Trattamento chirurgico in urgenza

Question 18

Quali sono le possibili strategie terapeutiche in caso di tumore del colon?

Answer 18

Terapia endoscopica

Stomia a monte + intervento in elezione

Intervento chirurgico
- emicolectomia dx
- emicolectoia sx

Question 19

Tipologie di volvolo del cieco

Answer 19

Tipo 1
- torsione assiale oraria

Tipo 2
- torsione assiale antioraria

Tipo 3
- ripiegamento longitudinale

Question 20

Fattori predisponenti al volvolo del sigma

Answer 20

• dolicosigma
• stretta attaccatura del mesosigma
• stipsi cronica
• alterata motilità coloca (malattia di Hirschprung)

Question 21

Presentazione clinica del volvolo (sigma o cieco)

Answer 21

• andamento insidioso
• dolore addominale lentamente ingravescente di tipo crampiforme sovrapposto a un dolore continuo e intenso
• Nausea ed (cieco) emesi
• distensione addominale con ipertimoanismo
• dolorabilità alla palpazione, bloomberg + nelle fasi avanzate (sospetto perforazione)

Question 22

Risultati degli esami di laboratorio in un pz con volvolo

Answer 22

(Nelle prime fasi sono normali)
- emocromo: leucocitosi (sospetto di perforazione)
- elettroliti: ipokaliemia (vomito)
- lattati aumentati
- valutazione indici di colestasi, amilasi e lipasi, indici di necrosi epatica

Question 23

Reperti all’rx diretta addome visualizzatili in un pz con volvolo

Answer 23

Sigma
- distensione caratteristica del sigma a U
- distensione colica retrograda e ideale

Cieco
- distensione del piccolo intestino + livelli idroaerei
- immagine a virgola o a chicco di caffè (solo 25% dei casi)

Question 24

Reperti alla TC con mdc visualizzatili in un pz con volvolo

Answer 24

Sigma
- sigma a vortice (patognomonico)
- conformazione a becco d’uccello dei segmenti afferenti ed efferenti

Cieco
- immagine a vortice
- retrodatazione del piccolo intestino

Question 25

DDX del volvolo del sigma

Answer 25

• Megacolon tossico
• Sindrome di Ogilvie (pseudostruzione intestinale)

Question 26

DDX del volvolo del cieco

Answer 26

• volvolo in altre sedi
• occlusione intestinale dell’ileo distale
• ischemia mesenterica
• diverticolosi del cieco
• appendicite

Question 27

Quali sono gli obiettivi della terapia del volvolo?

Answer 27

• risoluzione del volvolo
• prevenzione delle recidive

Question 28

Approccio terapeutico al volvolo

Answer 28

Sigma
1) endoscopia + lascio in sede una sonda rettale (prevenzione recidive)

2) se in endoscopia non riesco a deruotarlo -> intervento
2.1) resezione del sigma con colostomia
2.2) resezione del sigma con anastomosi diretta

Cieco
1) approccio chirurgico
1.1) resezione del solo cieco
1.2) emicolectomia dx