Emergenze mediche - Malattia tromboembolica Flashcards
fasi della fisiopatologia dell’embolia polmonare fino all’exitus
1) occlusione del vaso polmonare
2) sovraccarico del VD con dilatazione
3) nauroattivazione ormonale, infiammazione e aumento della richiesta di O2 + shunting polmonare
4) insufficienza del VD (si somma il danno ipossiemico
5) diminuzione del precario sx
6) shock ostruttivo e morte
Manifestazioni cliniche di embolia polmonare
- ipotensione non responsiva ai liquidi
- segni di ipoperfusione sistemica (stato mentale alterato, estremità fredde, oligoanuria)
- aumento dei lattati
- si può manifestare anche solo come ipotensione persistenze non attribuibile ad altre causae
Come si manifesta l’embolia polmonare nel pz emodinamicamente stabile?
Con manifestazioni compensatorie
- tachicardia
- dispnea/tachipnea
- agitazione
Altri sintomi
- dolore toracico pleurico/irritativo
- tosse secca e improvvisa
Come si manifesta l’embolia polmonare nel pz emodinamicamente instabile?
Shock costruttivo
- sincope
- evoluzione a shock
- può esitare in morte improvvisa
Quali sono i fattori valutati dal sistema PERC di valutazione della probabilità clinica di embolia polmonare?
HAD CLOTHS
H -> hormone use (estroprogestinici)
A -> age > 50
D -> deep veins thrombosis
C -> coughing blood
L -> leg swelling disparity
O -> O2 sat <95%
T -> tachicardia (>100 bpm)
S -> surgery or trauma recent
Algoritmo diagnostico di EP in un paziente senza shock o ipotensione
1) valutazione della probabilità clinica di EP (PERC)
2.1) Bassa o intermedia: dosaggio del D dimero
-> positivo: angio TC (se positiva trattamento, se negativa esclude la diagnosi)
-> Negativo: esclusa la diagnosi
2.2) Alta probabilità clinica
-> angio TC: se positiva trattamento, se negativa esclude la diagnosi
3) valutazione delle comorbidità e disfunzione del ventricolo dx
- basso rischio: dimissione precoce e trattamento domiciliare con NAO
- rischio intermedio: Troponina
4.1) negativa -> rischio intermedio basso: degenza ordinaria
4.2) positiva -> rischio intermedio alto: terapia intensiva
Algoritmo diagnostico di EP in un paziente con shock o ipotensione
1) ecografia transtoracica
2.1) Disfunzione ventricolare dx
-> Angio TC disponibile: se positiva si tratta come pz ad alto rischio, se negativa altre cause di shock o instabilità
-> angio TC non disponibile: si tratta come pz ad alto rischio
2.2) non c’è disfunzione ventricolare dx
-> altre cause di instabilità emodinamica
3) trattamento del pz ad alto rischio: riperfusione e supporto emodinamico
Esami di primo livello nel sospetto cinico di EP
ECG
- P polmonare (+ inversione delle T sulle precordiali dx)
- pattern S1Q3T3
- BBD nuovo
EGA
- alcalosi ipossiemica (il compenso in tachipnea alza il pH ma non risolve l’ipossia)
Rx torace (esclusione altre cause)
ECO
- torace (esclusione altre cause)
- cardio: diagnosi di casi con instabilità emodinamica (disfunzione del ventricolo DX)
Terapia dell’embolia polmonare
Classe I
- anticoagulanti: parenterali primi 55 gg (fundaparinux o enoxaparina), NAO successivi 90gg (se controindicati warfarin)
- trombolisi sistemica (rTPA, streptochinasi, urochinasi)
- trombectomia se trombolisi inefficace o controindicata
Classe IIa
- aspirazione percutanea del trombo
- norepinefrina o dobutamina in pz con disfunzione ventricolare
Classe III
- ECMO
(Trattamento domiciliare dei pz a basso rischio con NAO)
Quali sono i fattori di rischio della Trombosi Venosa Profonda?
Acquisiti
- obesità
- ospedalizzazione (!!!)
- chirurgia maggiore
- trauma
- frattura
- tumore
- estroprogestinici orali
- estrogeni
- postparato
Congeniti
- mutazioni fattori V, II o LLAC
Clinica della TVP
- dolore sordo, crampiforme
- aumento della temperatura cutanea locale
- eritema
- senso di pesantezza e tensione dell’arto
- gonfiore
- manovra di Bauer + (dolore alla spremitura del polpaccio)
- manovra di Homans + (dolore alla flessione del piede sulla gamba)
Si può arrivare alla phlegmasia cerulea dolens (emergenza)
Come avviene la stratificazione del rischio di TVP?
Score di Wells
- precedente EP o TVP
- FC >100
- chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett
- emottisi
- neoplasia in atto
- clinica positiva per TVP
- diagnosi alternativa meno probabile
In base al risultato stratifico in probabilità alta, intermedia o bassa
come si valuta il rischio di Embolia polmonare sulla base della TVP (Wells score)
Rischio alto di TVP
- imaging: se negativo esclude EP, se positivo è diagnostico
Rischio intermedio di TVP
- D dimero: se positivo imaging (poi vedi sopra) se negativo escludo EP
Basso rischio di TVP
- PERC score: se =0 escludo EP, se >0 D dimero (vedi sopra)
Qual è la funzione della CUS (compressione venosa con ultrasuoni) nella diagnostica di EP?
- insieme al D-dimero negativo, se negativa ha un alto valore predittivo negativo
- nel pz emodinamicamente instabile permette di valutare la vena in assenza di disponibilità rapida dell’angioTC
Cosa valuta lo score PESI nell’embolia polmonare?
Pulmonary Embolism Severity Index
- età >80
- maschio
- neoplasia
- scompenso cardiaco e patologia cronica respiratoria
- BPCO
- FC >10
- PAS <100 mmHg
- Sat <90%
- tachipnea
- ipotermia
- stato mentale alterato
