Chirurgia d'urgenza - pancreatite acuta Flashcards
(38 cards)
Classificazione clinica della gravità della pancreatite acuta
PA lieve
- decorso clinico favorevole
- non ci sono complicanze locali o sistemiche
- non c’è insufficienza d’organo
PA moderata
- insufficienza d’organo transitoria (si risolve spontaneamente entro 48h)
- complicanze locali o sistemiche
PA severa
- disfunzione d’organo > 48h (shock, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, emorragia GI)
- complicanze locali (raccolte fluide peripancreatiche, necrosi, pseudocisti, valle-off necrosis)
Quali sono le cause più frequenti di pancreatite acuta?
- idiopatica (spesso poi si scopre litiasica)
- calcolosi delle vie biliari, della colecisti, fango biliare o microlitiasi
- farmaci (azatioprina, sulfonamidi, tiazidici)
- ipertrigliceridemia (soprattutto familiare)
- alcolismo
- ipercalcemia (pz con iperparatiroidismo o pz in dialisi)
- Tumori (c. duttale, IPNM)
- autoimmunità
- infezioni virali
- post ERCP o chirurgia
- ischemia
- ulcera posteriore penetrante
- post-traumatica (embolizzazione dell’arteria splenica per emorragia splenica)
Quali sono le cause più comuni di pancreatite acuta in pediatria?
- post-traumatica
- idiopatica
- alterazioni dell’albero biliare
- farmaci
- infezioni
Meccanismo patogenetico della pancreatite acuta
1) ostruzione del dotto con impossibilità di secrezione
2) edema ed alterazione del flusso ematico all’interno del pancreas
3) ischemia e danno acinare
4) mancanza della compartimentalizzazione e attivazione degli enzimi
5) autogestione tessutale con infiammazione e possibile necrosi
A quanto arriva la mortalità per panreatite acuta in caso di necrosi infetta?
30-50%
- la necrosi infetta è il principale fattore prognostico negativo
Presentazione clinica della pancreatite acuta
- dolore addominale persistente, terebrante, trafittivo (arriva subito a massima intensità)
- in epigastrio, ipocondri ed esteso prima a sbarra e poi a cintura (a cintura -> probabilmente c’è necrosi)
- insorgenza dopo pasti ricchi di grassi, proteine animali e alcolici
- vomito, gonfiore addominale (distensione colon trasverso come ansa sentinella), alvo chiuso a feci e gas
- ittero o subittero in caso di litiasi della via biliare principale (ci mette un po’ a manifestarsi)
DDX della pancreatite acuta
- colica biliare
- riacutizzazione di ulcera duodenale
- perforazione intestinale
- occlusione intestinale meccanica
- colica renale
- dissecazione aortica
- IMA
EO di un pz con pancreatite acuta
- addome teso e dolente con segni di peritonismo
- contrattura di difesa epigastrica e ipocondria
- segno di Grey-Turner (ecchimosi bilaterali sui fianchi)
- segno di Cullen (ecchimosi periombelicali)
- Segno di Fox (ecchimosi sotto il ligamento inguinale)
- segni di sindrome da distress respiratorio
- possibile stato di shock (non riesco a valutare il dolore addominale)
Quali risultati mi aspetto agli esami di laboratorio in un pz che presenta pancreatite acuta?
- emocromo: emoconcentrazione, leucocitosi o leucopenia (quadro infettivo SIRS)
- enzimi pancreatici: amilasi e lipasi aumentate (nel 10% dei pz la prima determinazione è normale)
- PCR elevata
- PCT elevata (infettiva)
- transaminasi e bilirubina
- creatinina, urea e BUN, elettroliti
- LDH
- EGA
Cosa si può osservare alla Tc con mdc in un pz con pancreatite acuta?
(deve essere eseguita almeno a 72 ore dall’inizio dei sintomi se no può essere negativa)
- edema (ipodenso)
- versamento
- presenza di pseudocisti
- aree di necrosi con bolle d’aria
- fistolizzazione con stomaco o colon
Quali sono i criteri di Atlanta per la diagnosi di pancreatite acuta?
- sintomi compatibili con la pancreatite
- aumento di lipasi e amilasi (almeno 3x livelli normali)
- evidenza all’immagine di danno pancreatico compatibile
Devono essere presenti almeno 2/3
Cosa si può osservare alla RX diretta dell’addome in un pz con pancreatite acuta?
- livelli idroaerei (se a sx è tipico della pancreatite di corpo-coda)
- non molto utile
Cosa si può vedere all’eco addome nel pz con pancreatite acuta?
- devo eseguirla sempre
- presenza di eventuali calcoli o dilatazione delle vie biliari
Come gestisco il ricovero di un pz con pancreatite acuta?
- lieve -> ricovero in area medica
- grave -> ricovero in UTI
Quali items valuta il punteggio APACHE II per la pancreatite acuta?
- temperatura corporea
- pressione arteriosa
- frequenza cardiaca
- frequenza respiratoria
- ossigenazione
Quali items valuta il punteggio di Ranson per la pancreatite acuta?
- età > 55
- leucocitosi
- LDH
- AST
- glicemia
- riduzione ematocrito
- aumento del BUN
- riduzione del Ca++
- PaO2
- deficit di basi
- perdita di liquidi
Quali criteri valuta lo score BISAP per la pancreatite acuta?
Una serie di parametri tra cui la presenza di SIRS per predire la mortalità
[Presenza di SIRS
- frequenza cardiaca > 90 bpm
- temperatura corporea > 38 o < 36
- leucocitosi o leucopenia
- tachipnea]
Qual è il principale problema dei criteri di Ranson per la stratificazione del rischio nella pancreatite acuta?
La loro applicazione richiede 48h
Come viene fatta la valutazione eziologica della pancreatite acuta in urgenza?
- anamnesi
- ecografia e TC (es. calcoli nella via biliare)
- dosaggio AST, ALT, bilirubina e gammaGT
(la ERCP e l’endoscopia in urgenza non dono praticabili)
gestione in urgenza della pancreatite acuta
- controllo del dolore
- supporto ideo-elettrolitico e calorico
- rimozione dell’agente causale (ove possibile)
- attenuazione di processi infiammatori ed autolitici
- prevenzione/trattamento delle complicanze
Quali sono i farmaci di scelta per il controllo del dolore nella pancreatite acuta?
- FANS
- morfina se FANS inefficaci
Quali sono gli obiettivi della somministrazione di fluidi in un pz con pancreatite acuta?
- diuresi > 0,5-1 ml/Kg/h
- PAM > 65 mmHg
- FC < 120 bpm
- azotemia < 20 mg/dl
- ematocrito di 35-44%
- PVC di 8-15 mmHg
Con che sostanza viene fatta la reintegrazione idrica in un pz con pancreatite acuta?
- Plasma o sangue (se c’è anemia)
- ranger lattato
Quale terapia di supporto possono necessitare i pz con pancreatite acuta grave?
- ricovero in UTI
- ventilazione meccanica
- dialisi
- correzione degli squilibri acido-base
- supporto alla funzione epatica
