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SL Clínica Médica - Minhas Anotações > DPOC e Asma > Flashcards

DPOC e Asma Flashcards

1
Q

O que DPOC e asma possuem em comum? e de diferente?

A

Doenças crônicas com obstrução de vias aéreas, sendo que na asma a doença é REVERSÍVEL e a DPOC é praticamente IRREVERSÍVEL

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2
Q

Qual exame utilizar para fazer o diagnóstico da asma e do DPOC?

A

Espirometria

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3
Q

Peculiaridades da espirometria diagnóstica

A
  • Abandonar o uso de drogas broncodilatadoras por > 24h
  • Paciente faz uma inspiração máxima seguida de uma expiração forçada máxima
  • Vol de ar máximo na expiração no primeiro segundo&raquo_space; VEF1
  • Valor normal da VEF1 = 4 L
  • Vol total de ar na expiração forçada máxima&raquo_space; CVF (capacidade vital forçada)
  • Valor normal da CVF = 5 L
  • Razão VEF1/CVF (índice de Tiffeneau)&raquo_space; demonstra se paciente possui algum distúrbio obstrutivo
  • Razão VEF1/CVF normal = > 0,75 (adultos), > 0,9 (crianças)
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4
Q

Variáveis da espirometria nos distúrbios restritivos e obstrutivos

A

Obstrutivo:

  • VEF1 baixa&raquo_space; cai mais do que a CVF
  • CVF baixa: entra pouco ar e sai pouco ar&raquo_space; como não sai muito ar na VEF1, a CVF fica prolongada, tentando compensar, por isso cai menos
  • VEF1/CVF: < 0,7

Restritivo:

  • VEF1 baixo
  • CVF baixo: cai proporcionalmente ao VEF1, porque o pouco que entra consegue sair
  • VEF1/CVF: normal por ser proprocional a queda
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5
Q

Fisiopatologia da asma

A

Doença inflamatória CRÔNICA das vias aéreas inferiores, mesmo o paciente econcontrando-se assintomárico&raquo_space; inflamação gera hipersensibilidade a diferentes estímulos&raquo_space; desencadeamento de surtos de broncoespasmo quando exposto a alérgenos

Hiperreatividade das vias aéreas&raquo_space;> contato da via aérea com alérgenos&raquo_space; inflamação aguda&raquo_space; exacerbação com broncoconstrição e hiperprodução de muco&raquo_space; obstrução reversível ao fluxo expiratório

Inflamação crônica&raquo_space; remodelamento brônquico&raquo_space; estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia da camada muscular&raquo_space;componente de obstrução fixa ao fluxo aéreo com o passar o tempo

Variabilidade clínica: tempos de crise e intercrises

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6
Q

Fenótipos da asma

A
  1. Alérgica / extrínseca (80%):
    - Deflagradores são aeroalérgenos oriundos dos ácaros na poeira domiciliar, pólens, pelos etc
    - HF ou pessoal de atopia
    - Inflamação eosinofílica
    - Boa resposta ao corticoide inalatório
  2. Não alérgica / intrínseca:
    - Início tardio (idade adulta)
    - Não responde bem ao corticoide inalatório
  3. Obstrução persistente:
    - Asma de qualquer tipo, com longa duração e tratamento inadequado
    - Perda irreversível da função&raquo_space; parece DPOC
  4. Relacionado à obesidade
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7
Q

Broncoespasmo induzido pelo exercício. O que fazer?

A
  • Aquecimento antes do exercício

- Uso de medicamentos antes do exercício (SABA)

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8
Q

Na gestação, o quadro clínico da asma piora, melhora ou fica a mesma coisa?

A

1/3 melhora
1/3 piora
1/3 fica igual

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9
Q

Como tratar uma gestante com asma?

A

Do mesmo jeito, como se não estivesse grávida

OBS:
Se, durante o TP, ocorrer o broncoespasmo, se esta fizer uso de excesso de B2agonista o RN tem risco de hipoglicemia

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10
Q

Quadro clínico da asma

A

Dispneia
Sibilância
Tosse crônica, tendendo a ser não produtiva
Desconforto torácico&raquo_space; sensação de aperto no peito
Rinite alérgica

Sintomatologia variável e intermitente, deflgrada por gatilhos&raquo_space; paciente pode ser completamente assintomático nos intervalos entre as crises ou pode apresentar sintomas residuais contínuos

Sintomas piores à noite ou no início da manhã&raquo_space; pessoa fica mais tempo em contato com a susbtância alergênica + predomínioo do sistema colinérgico no sono (broncoconstritor)

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11
Q

Diagnóstico da asma

A

Espirometria!!!

  • Obstrução reversível
  • VEF1/CVF < 0,75 ou < 0,90 em crianças&raquo_space;> distúrbio obstrutivo
  • Prova broncodilatadora: após B2 de curta (salbutamol&raquo_space; 15-30 min)&raquo_space; aumento do VEF1 >= 12% E >= 200 ml em relação ao basal (VEF1)

*Em crianças > 6 anos, só é necessário o critério do percentual de 12%

**Em < 6 anos, o diagnóstico é empírico (baseado na clínica)

Se espirometria inicial normal: procurar hiperreatividade&raquo_space; prova broncoprovocadora:
1. Teste provocativo com metacolina ou histamina&raquo_space; queda de >= 20% da VEF1

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12
Q

Tratamento de manutenção da asma pelo GINA 2020

A

PARA TODOS COM ASMA:

  • Aderência ao TTO
  • Cessar tabagismo
  • Vacina p/ influenza
  • Ativ física
  • Ambiente com menos umidade e mofo
  • Imunoterapia SC ou sublingual&raquo_space; questionável, melhores resultados em pacientes com hiperreatividade a ácaros

EM QUAL PASSO DEVO COMEÇAR?

  • Passo 1: sintomas ou uso de SABA < 2x/mês, sem despertares noturnos
  • Passo 2: sintomas > 2x/mês, mas não são diários OU sintomas < 2x/mês com despertar noturno >= 1x/mês
  • Passo 3: sintomas quase diários OU quando paciente acorda a noite com asma >=1x/sem OU doença começa com exacerbação aguda grave ou com critériosde asma não controlada (fazer corticoide oral e começar no passo 3)
  • Passo 4: sintomas quase diários E paciente acorda a noite com asma >=1x/sem E função pulmonar reduzido (peak flow)
  • Passo 5: asma descontrolada (crises)&raquo_space;> 5-7 dias de corticoide oral

PASSOS PARA >= 12 ANOS

  • Passo 1 (alívio): CI + LABA (budesonia + formoterol) em dose baixa conforme a necessidade (SN)&raquo_space; paciente pouco sintomático, utilizando só a droga de resgate quando necessário
  • Passo 2: CI diário dose baixa (budesonida 200-400 mcg/dia)
  • Passo 3: CI dose baixa + LABA diários
  • Passo 4: CI dose média (budesonida: 400-800 mcg/dia) + LABA diários
  • Passo 5: CI dose alta (budesonida > 800 mcg/dia) + LABA + encaminhar ao ESPECIALISTA (+- tiotrópio, anti-IgE etc)

PASSOS PARA 6-11 ANOS

  • Passo 1 (alívio): CI dose baixa + SABA SN
  • Passo 2: CI dose baixa (budesonida 100-200 mcg/dia)
  • Passo 3: CI dose média (budesonida 200-400 mcg/dia) (preferível) OU CI dose baixa + LABA
  • Passo 4: CI dose média + LABA + ESPECIALISTA
  • Passo 5: CI dose média + LABA + especialista + anti-IgE

PASSOS PARA < 5 ANOS

  • Passo 1 (alívio): SABA 2 puffs de 20/20min por até 3 vezes SN (resgate)
  • Passo 2: CI em dose baixa (budesonida NBZ 500 mcg/dia)
  • Passo 3: CI em dose baixa “dobrada”
  • Passo 4: CI em dose baixa “dobrada” + ESPECIALISTA
  • Não existe passo 5
  • 0-3 anos: espaçador + máscara facial &raquo_space; 5-10 incursões respiratórias
  • 4-5 anos: espaçador

**Antes de aumentar o passo, verificar ambiente, aderência e técnica do TTO

**Se asma controlada por 3 meses&raquo_space;> diminuir o passo

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13
Q

Avalição da asma: classificação do grau de controle da doença

A

PERGUNTAS: no último mês..

  1. Limitação das atividades?
  2. Broncodilatadores de alívio > 2x/sem? (se < 5 anos, > 1x/dia)
  3. Sintomas noturnos?
  4. Sintomas diurnos > 2x/sem (se < 5 anos, > 1x/dia)
    * Excluir uso de B2agonista para profilaxia do broncoespasmo induzido por exercício

CONTROLADA: nenhum “sim”

PARCIALMENTE CONTROLADA: até 2 “sim”

DESCONTROLADA: 3 ou 4 “sim” ou exacerbação no PA

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14
Q

Avaliação da asma: classificação da gravidade da doença (intensidade do tratamento necessário para manter a doença sob controle)

A

Classificação retrospectiva: paciente já deve estar com a doença sob controle, com a menor dose efetiva do tratamento de manutenção

  • Asma Leve: controle com passos 1/2
  • Asma Moderada: controle com passo 3
  • Asma Grave: controle com passos 4/5
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15
Q

Tratamento da crise asmática (exacerbações)

A

Espaçador ou máscara

LEVE A MODERADA:

  • Fala frases completas, não usa musculatura acessória
  • Peak flow > 50%
  • FC <= 120
  • SatO2 > 90
  • FR < 30
  • TTO: SABA 4-10 puffs 20/20min por 1h + prednisolona VO 1 mg/kg máx 50mg em adultos e 1-2 mg/kg máx 40 se >5 anos ou 1-2 mg/kg máx 40 mg + O2 suplementar se SatO2 93-95%

GRAVE:

  • Fala por palavras
  • Agitação
  • Peak flow <= 50%
  • FC > 120
  • SatO2 < 90
  • FR > 30
  • Não melhora
  • TTO: SABA 29/20 min por 1 h + ipratrópio + prednisona EV 1mg/kg/dia, máx 50 mg/dia se > 5 anos + considera MgSO4 IV dose única de 2g em 20 min

MUITO GRAVE:

  • Sonolência, confusão mental
  • Tórax silencioso
  • Acidose respiratória
  • TTO: anteriores + pedir vaga de UTI + preparar IOT
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16
Q

Não esquecer ao dar alta de orientar ao paciente com diagnóstico de crise asmática:

A

Se crise, ir para casa no passo 5
5-7 dias de corticoide VO (3-5 dias em crianças)
Medidas ambientais
Nova consulta em 2-7 dias

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17
Q

Definição da DPOC pelo GOLD

A

Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos, que cursa com destruição progressiva do parênquima pulmonar

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18
Q

Tipos de DPOC (fenótipos)

A

Dois componentes da doença com achados patológicos distintos:

  1. Bronquite obstrutiva crônica:
    - Estado hipersecretor principalmente em vias aéras proximais
    - Redução do lúmen das via aéreas distais (bronquilite obliterante)
    - Ausculta: ruídos adventícios (sibilos, roncos, creptos + diminuição do MV)
    - Blue bloaters (inchados azuis): distúrbio mais grave da troca gasosa, com hipoxemia significativa (cianose). Inchados pela IVD (cor pulmonale)&raquo_space; geralmente apresentam síndrome da apneia obstrutiva do sono
  2. Enfisema pulmonar:
    - Alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos pela destruição dos septos alveolares
    - Ausculta: diminuição do MV apenas
    - Hipertimpanismo
    - Elasticidade e expansibilidade pulmonar reduzidas
    - Pink puffers (sopradores rosas): pletora, tórax em tonel, geralmente magros, dispneia expiratória (sopradores), sem cor pulmonale e hipoxemia significativa.

*A maioria dos pacientes não está nos extremos, mas em um espectro misto da doença

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19
Q

Quando suspeitar de deficiência de alpha1-anti-tripsina?

A
  • Enfisema em jovem sem risco conhecido
  • Enfisema em região basal
  • Doença hepática associada inexplicável
  • Vasculite C-ANCA (+)
  • HF (+)
  • Enfisema panacinar (o tabagismo provoca enfisema centroacinar)
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20
Q

Fatores de risco para DPOC

A
  • Tabagismo!!! (90%): ativo ou passivo
  • HF +
  • Def alpha-1-antitripsina
  • Exposição a poluição
  • Exposição ocupacional a poeiras orgânicas (minas de carvão, ouro) ou fumaças (cádmio) e vapores
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21
Q

Clínica da DPOC

A
  • Tosse crônica&raquo_space; geralmente produtiva, mucoide
  • Expectoração crônica
  • Dispneia as esforços (progride com a gravidade da lesão)
  • Hiperinsuflação pulmonar
  • Tórax em tonel
  • Pletora facil&raquo_space; policitemia reativa à hipoxemia crônica
  • Cianose: dessaturação da Hb pela eritrocitose
  • Se cor pulmonale: edema de MMII, turgência jugular patológica
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22
Q

Diagnóstico da DPOC

A

Espirometria!!&raquo_space; obstrução praticamente irreversível

VEF1/CVF < 0,7&raquo_space; obstrução

Pós-broncodilatador: sem melhora

Se razão VEF1/CVF pós BD entre 0,6 - 0,8&raquo_space; repetir o exame em outro dia

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23
Q

Classificação GOLD da DPOC

A

Avalia a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo

Analisar a VEF1 pós BD

  • GOLD 1: VEF1 >= 80%
  • GOLD 2: VEF1 >= 50%
  • GOLD 3: VEF1 >= 30
  • GOLD 4: VEF1 < 30%
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24
Q

Classificação ABCD do DPOC

A

Avalia os sintomas e exacerbações

Gravidade dos sintomas: 
-A: CAT < 10 ou mMRC: 0-1 
-C: CAT < 10 ou mMRC: 0-1
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
-B: CAT > 10 ou mMRC >= 2
-D: CAT > 10 ou mMRC >= 2
Exacerbações por ano:
-A: 0-1 exacerbação
-B: 0-1 exacerbação
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
-C: >= 2 ou internação
-D: >= 2 ou internação
                   |
               C | D      >= 2 ou IH
               \_\_\_\_ exacerbações/ano
               A | B             0-1
                   |
CAT< 10     |  CAT >= 10
mMRC 0-1  |  mMRC>= 2
gravidade dos sintomas
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25
Tratamento de manutenção do DPOC
P/ TODOS: - Cessar tabagismo - Vacinas: influenza e pneumococo - Reablitação pulmonar para B/C/D >> nutrição, fisioterapia motora e respiratório, suporte psicológico para o paciente não voltar a fumar - Atividade física - Oxigenoterapia domiciliar se hipoxemia crônica e grave em repouso CLASSIFICAÇÃO A: -Qualquer broncodilatador CLASSIFICAÇÃO B: -LABA ou LAMA. Se sintomas persistentes: LAMA* + LABA CLASSIFICAÇÃO C: -LAMA. Se sintomas persistirem: LAMA + LABA CLASSIFICAÇÃO D: - LAMA OU - LABA + CI >> se overlap entre asma e DPOC OU - LABA + LAMA (se CAT > 20) *LAMA reduz risco de exacerbações
26
Principal fator de risco para exacerbção do DPOC
Já ter tido uma exacerbação anterior
27
Medidas que reduzem a mortalidade no paciente DPOC
Cessar tabagismo Oxigenoterapia domiciliar (por 15h) se: - PaO2 <= 55 ou - SatO2 <= 88% em AA ou - PaO2 56-59 + Ht > 55% ou cor pulmonale Cirurgia de pneumoredução em paciente enfisematoso grave se enfisema apical
28
O que descompensa um paciente com DPOC
Infecção pulmonar (principal) IAM IC Embolia pulmonar
29
Principal agente etiológico da infecção pulmonar que descompensa o DPOC
Vírus
30
Principal agente bacteriano da infecção pulmonar que descompensa o DPOC
H. influenzae >> pneumococo Se infecção grave ou ATB recente (até 3m): cobrir pseudomonas
31
Como suspeitar que a DPOC está descompensada?
Sintomas cardinais (>= 1): a) Piora da dispneia b) Aumento do volume do escarro c) Mudança da cor no esparro (purulenta)
32
Tratamento da DPOC descompensada (exacerbação)
A) ATB - Se sintomas cardinais (piora da dispneia ou aumento do volume do escarro ou purulência no escarro) - Se indicaçao de suporte ventilatório - GOLD: amoxi-clav ou macrolídeo 5-7 dias B) Broncodiltadores inalatórios de curta (SABA ou SAMA 1 puff a cada 1 horas nas primeiras 2-3h C) Corticoide por 5-7 dias (prednisona 40 mg/dia por 5-7 dias) D) Dar oxigênio em baixo fluxo, com alvo de SatO2 88-92% * VNI se: - pH <= 7,35 +- - PaCO2 >= 45 +- - TTO refratário - Dispneia grave
33
Qual o brônquio fonte que mais recebe material aspirado das VAS?
Brônquio fonte direito, por se desviar menos do eixo da traqueia
34
O que ocorre com o controle respiratório do centro bulbar nos retentores crônicos de CO2 (DPOC)?
Tornam-se hipossensíveis ao CO2, mantendo uma ventilação pulmonar normal apesar de altos níveis de CO2 no sangue
35
Pico de incidência da asma
3 anos de vida
36
Fatores de risco para asm
``` Atopia (principal) Predisposição genética Aeroalérgenos Ocupação Obesidade ```
37
Fatores desencadeantes das crises asmáticas
``` Alérgenos Infecções virais >> principal Betabloqueadores AAS Exercícios físicos >> pela hiperventilação Poluição ```
38
Paciente refere melhora dos sintomas da asma quando em período de férias ou feriado. Diagnóstico? Por que é importante fazer o diagnóstico precoce dessa condição?
Asma ocupacional Até os 6 meses iniciis a doença é reversível. Depois, há remodelamento brônquico
39
O que verificar antes de sobir um degrau na escada do tratamento da asma?
- Técnica adequada de utilização do inalador >> pedir para paciente demonstrar na sua frente como ele utiliza - Avaliar adesão ao tratamento - Investigar exposição continuada a alérgenos - Considear outras explicações para a sintomatologia respiratória. Ex: cardiopatias, apneia do sono etc
40
Ação dos broncodilatadores e seus principais representantes
Relaxam a masculatura lisa brônquica Não evitam o remodelamento brônquico Tipos: - Agonistas B-2 adrenérgicos - Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos): inibem apenas o componente neurogênico do broncoespasmo, menor eficaz que os B2) - Teofilina
41
Tipos de agonistas B-2 adrenérgicos
1. Agonistas B-2 adrenérgicos de curta ação (SABA) >> meia-vida de 3-6h: - Salbutamol (Aerolin) - Terbutalina - Fenoterol (Berotec) 2. Agonistas B-2 adrenérgicos de longa açao (LABA) - Salmoterol: 1/2 vida de 12h - Formoterol: 1/2 vida de 12h - Indacaterol: 1/2 vida de 24h * LABAs não são ventidas seperadamente, mas com associação com um CI (para evitar uso isolado de LABA como terapia de controle)
42
Principais efeitos colaterais dos B-2 agonistas
Tremores | Palpitações
43
Tipos de anticolinérgicos (antagonistas muscarínicos)
1. Anticolinérgicos de meia-vida curta (SAMA): - Brometo de ipratrópio (Atrovent) >> pode ser usado comoadjuvante nas crises graves 2. Anticolinérgicos de meia-vida curta (LAMA): - Tiotrópio (Spiriva) >> pode ser associado ao tratamento do paciente que não obtém controle da asma com CI + LABA
44
Principais efeitos colaterais dos anticolinérgicos (antagonistas muscarínicos)
Xerostomia Retenção urinária Glaucoma
45
Representantes dos controladores de inflamação no tratamento da asma
1. Corticoide inalatório / sistêmico 2. Antagonistas do receptor de leucotrieno 3. Cromonas 4. Anti-IgE (omalizumabe) 5. Anti-IL-5 (reslizumabe)
46
Função da enzimaa alpha-1-antitripsina
Enzima que inibe a elastase, evitando o remodelamento brônquico
47
Caracteristicas da deficiência de alpa-1-antitripsina
- Doenças autossômica recessiva - Enfisema pulmonar em pacientes jovens - Elastase neutrofílica degrada o parênquima pulmonar pela deficiência da enzima que degrada a elastase
48
Tratamento da deficiência de alpha-1-antitripsina
Infusão venosa semanal de alpha-1-antitripsina
49
Fisiopatologia do DPOC
A força inspiratória depende da musculatura respiratória. Já a força expiratória depende da elasticidade do pulmão Redução da elasticidade do pulmão (destruição do tecido elástico na parede dos alvéolos) + aumento da resistência das VVAA pela redução do lúmen (bronquiolite obliterante) >>> ar não consegue ser eliminado e é armazenado na periferia do pulão (aprisionamento de ar) >>> aumento do volume residual e da capacidade pulmonar total (hiperinsuflação) >> indivíduo passa a fazer cada vez mais esforço para respirar Distúrbio V/Q pela lesão enfisematosa >> hipoxemia no exercício físico >> hipoxemia no repouso Paciente acaba hipossensibilizando o centro respiratório bulbar ao CO2 >> retenção de CO2 com acidose respiratória crônica >> caso haja descompensação do quadro por infecção etc, o centro bulbar fica mais sensível à hipoxemia >> inibição da ventilação alveolar >> retenção ainda maior de CO2 >> acidose espiratória crônica agudizada
50
O que significa co pulmonale?
Disfunção do VD consequente a um distúrbio pulmonar
51
Fisiopatologia da cor pulmonale no DPOC
Hipóxia crônca >> vasoconstriação dos vasos pulmonares >> hipertensão arterial pulmonar >> VD pode entrar em falência sistólica pelo aumento excessivo da pós-carga
52
Definição de bronquite crônica e suas características
Entidade clínica em que o paciete apresenta tosse produtiva, geralmente matinal, por >= 3 meses consecutivos de um ano e há mais de 2 anos Grande causa da bronquite crônica: tabagismo
53
Arritmia do DPOC
Taquicardia atrial multifocal
54
Sinais clássicos de DPOC da radiografia de tórax
- Retificação das hemicúpulas diafragmáticas - Hiperinsuflação pulmonr (aumento do número de costelas visíveis em PA, sendo > 9 arcos costais) - Hipertransparência - Aumento dos espaços intercostais - Coração em gota - Aumento do espaço aéreo retroesternal no perfil - Espessamentos brônquicos
55
Avaliação mMRC dos sintomas do paciente com DPOC (dispneia)
Grau 0: dispneia apenas com esforços extenuantes Grau 1: dispneia quando anda com pressão em nível plano, ou quando sobre normalmente uma leve inclinação Grau 2: caminha mais lentamente do que pessoas da mesma idade pela dispneia ou necessita parar de andar, mesmo andando em seu próprio ritmo em nível plano Grau 3: para de andar por casa da dispneia após 100 m de caminhada ou após alguns minutos em nível plano Grau 4; dispneia que impede o indivíduo de sair de casa, ou aparece com esforços mínimos (se ventir, torar a roupa, escovar os dentes etc)
56
Parâmetros avaliados pelo CAT nos paciente com DPOC (impacto da dispneia outras manifestações)
``` Tosse Expectoração Aperto no peito Dispneia Limitação das atvidades Sono Fadiga ```
57
Principais opções de tratamento farmacológico para auxiliar o paciente a cessar tabagismo e quando estes serão indicados
Indicados em TODOS OS PACIENTES QUE DESEJAM PARAR DE FUMAR Monoterapia ou combinadas: 1. Reposição de nicotina (goma de mascar, pastilhas, adesivo transdérmico, spray nasal etc) 2. Bupropiona 150 mg 12/12h >> ISRS 3. Veraniclina 1 mg 12/12h >> agonista parcial dos receptores nicotínicos de acetilcolina no SNC
58
Definição de bronquiectasias
Desordem adquirida caracterizada por dilatação anormal e permanente nos brônquios, por um processo inflamatório persistente e intenso na parede brônquica >> fibrose
59
Etiologias de bronquiectasias
``` Fibrose cístixa Imunodeficiências HIV Sjogen TB AR deficiência de alpha-1-antitripsina ```
60
Clínica das bronquiectasias
Tosse persistente com produção de expectoração puruleta Hemoptise IVA de repetição
61
Melhor exame para análise de bronquiectasias
TCAR

SL Clínica Médica - Minhas Anotações (22 decks)

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