Ventilação Mecânica, Insuficiência Respiratória e SDRA

Question 1

A pressão intratorácica no estado de repouso (final da expiração) é negativa, sempre mantendo uma pressão subatmosférica. V ou F?

Answer 1

Verdadeiro! É de aproximadamente -5 cmH20 na pleura

Question 2

O que é volume corrente e qual seu valor normal?

Answer 2

Volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório

Normal = 500 ml (6-7 ml/kg)

Question 3

O que é volume minuto e qual o seu valor normal?

Answer 3

É o volume corrente (volume de ar que entra e sai dos pulmões) durante um minuto (débito)

Como FR normal é 12-16 ipm (média 14 ipm), o volume minuto corresponde a 7 L/min, sendo que deste 5 L/min preenche os alvéolos (ventilação alveolar - 70%) e 2 L/min preenchem a traqueia e árvore brônquica (espaço morto anatômico - 30%)

Question 4

PaCO2 é inversamente proporcional à ventilação alveolar e à produção de CO2 pelo metabolismo celular. V ou F?

Answer 4

FALSO! É inversamente proporcional à ventilação (quando mais se ventilar, menor é a PaCO2) e diretamente proporcional ao emtabolismo celular (quanto maior o metabolismo, maior a produção de CO2)

Question 5

Onde se localiza o centro respiratório?

Answer 5

No bulbo

Question 6

Nervo principal responsável pela inervação diafragmática

Answer 6

Nervo frênico (C2-C3)

Question 7

Principal regulador da ventilação pulmonar (controle bulbar)

Answer 7

[PaCO2] arterial, que diminui o pH do sangue por se transformar em H2CO2 quando ligado a água e pela ação da enzima anidase carbônica&raquo_space; quimiorreceptores na bifurcação carotídea e arco aórtico mandam estímulos para promover hiperventilação

CO2 se difunde com facilidade pela BHE&raquo_space; aumento da PaCO2 no líquor&raquo_space; acidificação do líquor&raquo_space; pH influencia na atividade dos neurônios do centro bulbar&raquo_space; hiperventilação

O2 só controla os centros bulbares se franca hipoxemia (< 65 mmHg)

Question 8

O que acontece com a pressão intratorácica durante a ventilação mecânica?

Answer 8

Pressão intratorácica positiva durante a inspiração, voltando a ser negativa no final da expiração

Question 9

O que é pressão de pico e qual a seu valor normal?

Answer 9

Pressão transtorácica inspiratória total&raquo_space; somatório da pressão de distensão (pressão necessária para distender os pulmões e a caixa torácica) + pressão de resistência (pressão necessária para vencer a resistência das VVAA)

Valor em torno de 15 cmH2O

Question 10

O que é a pressão de platô e qual seu valor normal?

Answer 10

Pressão de distensão pulmonar descontaminada do componente de resistência

Valor em torno de 10 cmH2O

Question 11

O que representa a resistência da VVAA?

Answer 11

Expressa a dificuldade da passagem do ar através da árvore respiratória

Question 12

Exemplos de condições que aumentam a resistência das VVAA

Answer 12

Broncoespasmo
Secreção em VVAA (diminui o lúmen)
Congestão da parede brônquica
Tubo orotraqueal de diâmetro pequeno

Question 13

O que representa a complacência pulmonar?

Answer 13

Mede o grau de distensibilidade dos pulmões e caixa torácica&raquo_space; quando mais complacente, mais facilmente o pulmão se enche de ar

Question 14

Fórmula da complacência pulmonar

Answer 14

CP = Volume corrente / gradiente de pressão que move o ar para dentro dos pulmões (pressão transtorácica)

Question 15

O que representa a SaO2 e como se corresponde à PaO2??

Answer 15

Saturação de oxigênio da hemoglobina, que deve ser > 90%

SaO2 90% = PaO2 60 mmHg

Question 16

Situações que desviam a curva de saturação da hemoglobina para a direita e para a esquerda

Answer 16

CONDIÇÕES DE ESTRESSE, ACIDOSE, AUMENTO DA [pCO2], HIPERNATREMIA&raquo_space;> Hemácia perde afinidade pelo O2&raquo_space; O2 é facilmente liberado aos tecidos (desvio para a direita)
Se a hemácia perder afinidade, é necessário uma PaO2 maior para aumentar a SaO2

CONDIÇÕES DE ALCALOSE, AUMENTO DE TEMPERATURA, DIMINUIÇÃO DO [pCO2]&raquo_space; hemácia ganha afinidade pelo O2&raquo_space; a liberação de O2 aos tecidos fica mais difícil (desvio para esquerda), Necessário PaO2 menor para amentar a SaO2

Question 17

O que significa shunt arteriovenoso pulmonar?

Answer 17

Quando o sangue passa pelo pulmão (perfusão - Q - preservada) porém não é bem ventilado (ventilação alveolar - V - mal distribuída)&raquo_space; os capilares recebem sangue mas os alvéolos não são ventilados&raquo_space; sangue passa sem receber O2

Question 18

Tanto a PaCo2 como a PaO2 dependem diretamente da ventilação alveolar. Quando ocorre hiperventilação, ocorre hipocapnia e hipoxemia. V ou F?

Answer 18

Falso!! A PaCO2 realmente depende da ventilação alveolar total&raquo_space;> se hiperventilação, ocorre hipocapnia. Se hipoventilação, ocorre hipercapnia&raquo_space; CO2 é mais facilmente difusível pela membrana alvéolo-capilar

A PaO2 depende mais da distribuição da ventilação pelos alvéolos (relação ventilação/perfusão)&raquo_space; O2 precisa da hemoglobina para ser carreado aos tecidos

Question 19

Por que não oferecer O2 em alta quantidade para paciente DPOC?

Answer 19

Porque estes apresentam hipossensibilidade à pCO2, então a pO2 acaba influenciando mais e controlando os centros bulbares&raquo_space; se fluxo alto de O2&raquo_space; hiperóxia&raquo_space; pO2 aumenta&raquo_space; inibe os centros respiratórios bulbares&raquo_space; bradipneia + hipoventilação&raquo_space; retenção dsequilibrada de CO2 com excesso deste&raquo_space; acidose respiratória crônica agudizada&raquo_space; carbonarcose: CO2 consegue prenetrar nos neurônios e prejudicar o funcionamento neuronal&raquo_space; edema cerebral

Question 20

O que é hipoxemia?

Answer 20

PaO2 < 60 mmHg&raquo_space;> a partir deste ponto, a capacidade do sangue de transportar O2 cai de maneira abrupta, cursando com comprometimento da entrega do O2 aos tecidos

Question 21

Quais os tipos de insuficiência respiratória?

Answer 21

• Tipo 1: Hipoxêmica: pO2 < 60 mmHg

- Tipo 2: Ventilatória: pCO2 > 50 mmHg (hipoventilação&raquo_space; hipercapnia)

Question 22

Tipos de insuficiência ventilatória

Answer 22

• Hipoventilação crônica
• Hipoventilação aguda
• Hipoventilação crônica agudizada

Question 23

O que é a hipoxemia da hipoventilação?

Answer 23

Quando a hipoventilação é tão gave que o O2 fica aprisionado na caixa torácica e sua quantidade no ar aprisionado começa a cair

Question 24

O que é o gradiente (A-a) O2?

Answer 24

Mede a facilidade com que o O2 atravessa a membrana capilar&raquo_space; se espessamento da membrana, maior o gradiente

Question 25

Causas de insuficiência ventilatória

Answer 25

1. Drive ventilatório (bulbo) 2. Medula espinhal cervical (n. frênico) 3. Doenças desmielinizantes 4. Doenças musculares. Ex: miastenia gravis, miosite grave, fadiga muscular 5. Doenças que prejudiquem a expansão da caixa torácica 6. Diminuição do calibre de VA 7. Paciente sem drive com aumento do espaço morto >> ex: embolia pulmonar no paciente em VM >> paciente não consegue fazer taquipneia para lavar mais CO2

Question 26

O que é o espaço morto?

Answer 26

Quando há ventilação mas não há obstrução do fluxo sanguíneo

Question 27

Tratamento da insuficiência ventilatória

Answer 27

Ventilação com pressão posiiva (invasiva ou não invasiva)

Question 28

Principais indicações de VPP

Answer 28

ECG < 8 >> preferir invasiva pois o paciente não está com o sensório preservado Respiração agônica pH < 7,25

Question 29

Causas de insuficiência hipoxemia

Answer 29

- Hipoxemia da hipoventilação - Ar rarefeito (FIO2 < 0,21). Ex: incêndio - Distúrbo V/Q. Ex: - Shunt (relação V/Q = 0) >> sem oxigenação >> pulmonar ou cardíaco

Question 30

Tipos de shunt

Answer 30

1. Pulmonar - Parenquimatoso: consolidação - Vascular: MAV congênita, síndrome hepatopulmonar (cirrose >> acúmulo de vasodilatadores >> comunicação entre AV) 2. Cardíaco

Question 31

pO2 esperada para o indivíduo

Answer 31

pO2 = 100 mmHg - 0,3 x idade Ex: paciente de 75 anos >> pO2 = 77 mmHg

Question 32

Como fazer o diagnóstico diferencial (mecanismo) da insuficiência hipoxêmica

Answer 32

P(A-a)O2 = PAlveolarO2 - Parterial O2 Normal: alvéolo (P maior) >> sangue (Pmenor) >>> até 15 mmHg PAO2 = 150 - 1,25 x PaCO2 Se aumento de FIO2 aumenta a pO2 >> distúrbio V/Q SEM shunt Se aumento da FIO2 com pO2 inalterado >> distúrbio V/Q COM shunt >> ECO, TCAR

Question 33

Como quantificar a hipoxemia?

Answer 33

Relação P/F P: PaO2 F: FiO2 (fração inspirada de O2) Ideal > 400 Bom indicador do grau de oxigenação do paciente

Question 34

O que é a SDRA?

Answer 34

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Lesão difusa da membrana alvéolo-capilar (geralmente inflamatória) >> aumento da permeabilidade >> exsudação rico em glicoproteínas >> dificuldade de troca gasosa + ocupação do espaço aéreo alveolar por líquido >> destruição da membrana basal >> edema pulmonar não cardiogênico

Question 35

Classficação da SDRA

Answer 35

Direta (primária): pneumonite química por aspiração do conteúdo gástrico ou inalação de produtos tóxicos Indireta (secundária): consequência pulmonar de um insulto inflamatório a distância, podendo ser infeccioso ou não. Ex: sepse, (aumento da expressão de fatores que ativam leucócitos >> degranulação com inflamação >> politrauma, pós-cirúrgico, pancreatite aguda, grande queimado, pós-TX pulmonar, overdose de droga, circulação extracorpórea

Question 36

Principal etiologia da SDRA

Answer 36

Sepse

Question 37

História natural da SDRA

Answer 37

1. Fase exsudativa (1-2 dias) >> insulto inicial 2. Fase proliferativa >> controle do processo inflamatório >> tentativa de reparo tecidual pelo pneumócito tipo II (5-7 dias) 3. Fase fibrótica (7-21 dias) >>< lesão residual

Question 38

Prnicipais consequências da SDRA

Answer 38

Distúrbio V/Q sem ou com shunt pulmonar >> insuficiência hipoxẽmica Hipertensão arterial pulmonar >> cor pulmonale >> hipoxemia cursa com vasoconstricção >> aumento da pressão da artéria pulmonar >> choque

Question 39

Critérios de Berlim para o diagnóstico de SDRA

Answer 39

- Início dos sintomas respiratórios dentro de uma semana após um insulto clínico conhecido, ou o paciente deve ter sintomas respiratórios novos ou progressivamentes piores ao longa da última semana - Opacidades bilaterais (edema pulmonar com broncograma aéreo) no RX ou TC de tórax, não estando totalmente explicadas por derrame pleural, atelectasia ou nódulos pulmonares (ocupção aguda) - Falência respiratória não pode ser totalmente explicada por falência cardíaca ou congestão volêmica >> sempre fazer ECO se paciente não possuir fatores de risco para SDRA - Relação P/F <= 300

Question 40

Estratificação da SDRA

Answer 40

SDRA leve: P/F <= 300 e > 200, com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O SDRA moredara: P/F <= 200 e > 100, com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O SDRA grave: P/F <= 100, , com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O

Question 41

Principal DD da SDRA

Answer 41

EAP cardiogênico>> cateter pulmonar com POAP > 18 mmHg* *Requer cateter de Swan-Ganz >> padrão-ouro da quantificação da volemia (pressão de enchimento do VE)

Question 42

Tratamento da SDRA

Answer 42

1. Manter euvolemia >> considerar cateter de Swan-Ganz 2. Ventilação protetora: - Vol corrente <= 6 ml/kg >> evitar volutrauma: pressões altas na VA causam lesão nas áreas saudáveis do parênquima que não apresentam complacência reduzida (ou aumento da resistência) >> trauma mecânico >> inflamação >> principal deteminante da mortalidade - P platô < 30 cmH2o >> evitar barotrauma: superdistensão alveolar, pneumotórax - PEEP entre 10-25 cmH2O >> evita colabamento dos alvéolos >> pacientes com perda de pneumócitos e perda do surfactante pulmonar >> deixar na menor FiO2 possível >> HIPERCAPNIA PERMISSIVO 3. Glicocorticoide nos primeiros 14 dias >> controverso >> reversão da fibrose residual? 4. Se refratário: - Pronação (decúbito ventral) >> força da gravidade drena o exsudato que estava depositado e áreas gravidade-dependente >> recruta alvéolos - ECMO: Oxigenação por membrana extracorpórea