Exposition accidentelle aux liquides biologiques Flashcards
Généralités sur les accidents d’exposition aux liquides biologiques ?
= risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC
- Professionnel = exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant : piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse…
- Non professionnelle : relation sexuelle, pratique d’injection de drogue…
AES et risque de transmission virale ?
= dû dans 50% de cas au non-respect des précautions standards en hygiène (port de gant pour les gestes à risques, ne pas recapuchonner les aiguilles, jeter immédiatement les objets piquants ou tranchants dans un conteneur…)
- VIH : taux de séroconversion après exposition percutanée au sang d’une personne infectée = 0,3% (lorsque la personne source n’est pas sous traitement antirétroviral), avec un risque maximal en cas de blessure profonde par une aiguille creuse contenant du sang et/ou une charge virale élevée
=> Risque presque nul en cas de prophylaxie par traitement antirétroviral bien suivi
- VHC : taux de transmission après exposition percutanée = 1 à 3%
- VHB : taux de transmission après exposition percutanée = jusqu’à 40% si le patient source est Ag HBe+ et virémique, prévenu par la vaccination obligatoire des professionnels de santé
Soins immédiats en cas d’AES ?
= Nettoyage de la plaie
- Arrêt immédiat du travail en cours (en assurant la continuité des soins)
- Blessure/piqûre :
- – Ne pas faire saigner (risque de brèche capillaire favorisant l’infection)
- – Nettoyage immédiat à l’eau courante et au savon (détersion, élimination du sang apportées par l’accident), sans utiliser de produit hydro-alcoolique
- – Rinçage
- – Antisepsie pendant au moins 5 minutes : Javel 2,5%, chlore actif dilué au 1/5e ou 1/10e, solution de Dakin, ou à défaut alcool à 70°, polyvidone iodée
- Projection muqueuse (conjonctive…): rinçage immédiat abondant au sérum physiologique (≥ 5 minutes)
=> Contacter le médecin référent AES (ou urgentiste à défaut)
=> En cas d’accident de travail (majorité) : déclaration d’accident de travail obligatoire dans les 48h
=> Rédaction d’un certificat médical initial décrivant la blessure et le risque de transmission
Statut sérologique du patient source en cas d’AES ?
= Systématique (hors refus exprès du patient), le plus rapidement possible
- Sérologie VIH, avec charge virale si positive + génotypes des résistances aux ARV
- Sérologie VHC, avec charge virale (ARN VHC) si positive
- Ag HBs avec charge virale (ADN VHB) si positive : seulement si la victime n’est pas immunisée contre
l’hépatite B (immunité post-vaccinale prouvée par un titre d’Ac anti-HBs > 10 UI/l présent ou passé)
=> Si le statut sérologique du patient source n’est pas connu, et après son accord (ou en cas d’impossibilité de donner son accord) : réalisation en urgence des sérologies VIH (en privilégiant le test de diagnostic rapide), VHC ± VHB
Bilan à réaliser sur le patient exposé lors d’un AES ?
- Statut sérologique initial : sérologie VIH, VHB (avec taux d’Ig anti-HBs), VHC à faire dans les 7 jours
- Bilan pré-thérapeutique (+ J15) : NFS, β-hCG, bilan rénal, bilan hépatique
Gestion du risque VIH en cas d’AES : décision ?
= Traitement antirétroviral post-exposition (TPE)
=> Jamais indiqué en cas de patient source séronégatif VIH
- En urgence, au mieux ≤ 4h suivant l’accident, au plus tard jusqu’à 48h après
- Par un médecin référent VIH si possible, à défaut par un médecin urgentiste +/- avis téléphonique
- TPE inutile à > 48h après l’accident (inefficace avec risque iatrogène inutile)
- Information du patient avec remise de documents d’informations et consignes : rapports protégés et éviction du don du sang pendant 3 mois (ou 4 mois si TPE), conseils de prévention
Gestion du risque VIH en cas d’AES : modalités et mesures associées ?
- Trithérapie (2 analogues nucléosidiques + 1 anti-protéase) : préférentiellement ténofovir + emtricitabine + rilpivirine
- Si patient source VIH connu : choix au cas par cas avec recours au médecin référent, selon sa charge virale, les traitements actuels et antérieurs et le génotype de résistance éventuel
- Début en urgence avec un kit d’urgence (1ère 48h de traitement), puis prise en pharmacie
- Durée = 28 jours
- En cas de traitement débuté hors centre de référence (urgences…) : consultation dans les 2 à 4 jours avec un médecin VIH référent pour confirmer le traitement et organiser le suivi
- Chez la femme : contraception mécanique (DIU, préservatifs) pendant 4 mois, en évitant les contraceptifs oraux (interaction avec les antirétroviraux)
Suivi du risque VIH en cas d’AES ?
- En l’absence de TPE
- Sérologie VIH à 6 semaines et à 3 mois (réglementaire)
- contraception jusqu’au résultat à 6 semaines
=> Une sérologie négative à 6 semaines rend très peu probable l’infection - En cas de TPE
= Infection exceptionnelle sous TPE, d’apparition retardée
- Sérologie VIH à 6 semaines et à 3 mois
- contraception jusqu’au résultat à 3 mois
Indication du TPE en cas d’AES ?
JAMAIS si patient source séronégatif ou positif avec CV non détectable ou si exposition minime (seringue abandonnée, morsures, crachats, griffures ou autres que intermédiaire/important)
Pas de TPE si sérologie inconnue et risque intermédiaire (coupure au bistouri, piqures avec aiguille IM ou SC ou aiguille pleine, exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 mins)
TPE :
- VIH + et CV détectable avec exposition importante ou intermédiaire
- Sérologie inconnue et exposition importante (piqure profonde, aiguille creuse, intravasculaire (artérielle ou veineuse)
Gestion du risque VHC en cas d’AES ?
= Si patient source infecté par le VHC avec PCR VHC positive : aucune prophylaxie anti-VHC
- Suivi clinique (hépatite) et biologique : transaminases + PCR VHC + sérologie à 6 semaines + sérologie à 3 mois
- En cas d’infection aiguë post-exposition (séroconversion ou PCR positive) : traitement antiviral efficace
Gestion du risque VHB en cas d’AES ?
- Risque nul chez la victime vaccinée répondeuse (Ac anti-HBs > 10 UI/ml) : obligation vaccinale de l’ensemble du personnels soignants (y compris administratifs et de laboratoire)
- En cas de réponse vaccinale inconnue : dosage du titre Ac HBs
- Sérothérapie : chez les personnes non vaccinée ou non répondeuse (Ac anti-HBs < 10 UI/L)
- En cas de traitement antirétroviral post-exposition associé : privilégier un traitement efficace sur le VHB (association emtricitabine-ténofovir)
- Suivi : dosage des transaminases et marqueurs VHB (Ag HBs, Ac HBc, Ac HBs) à 3 mois
Indication de sérothérapie VHB en cas d’AES ?
- Personne exposée vaccinée et immunisée
=> réalisation inutile des marqueurs VHB chez le patient source - Personne exposée vaccinée non répondeuse
- Ag HBs + source : Ig anti-HBs
- Ag HBs inconnu source mais groupe à prévalence élevée (pays > 2% : Afrique subsaharienne, asie du sud-est, toxicomanie IV, HSH, partenaires multiples) : Ig anti-HBs
- Ag HBs inconnu source mais groupe à prévalence faible : rien - Personne exposée non vaccinée ou réponse inconnue
IDEM + vaccin dans tous les cas
=> Ig anti-HBs non nécessaire si absence de virémie VHB chez la personne source et utilisation de Ténofovir en TPE
Exposition aux liquides biologiques par partage de matériel d’injection ?
= Partage de matériel d’injection ou d’inhalation (paille) de drogue
- TPE : risque important = partage d’aiguille, de seringue et/ou de la préparation : si personne source VIH + CV+ ou inconnu
- Sérovaccination VHB : modalités identiques aux AES
- Surveillance d’une infection aiguë à VHC : clinique et biologique
Taux de séroconversion en cas d’exposition aux sécrétions sexuelles ?
VIH :
- Taux de séroconversion = de 1% (rapport anal réceptif) à 0,1% (rapport vaginal insertif)
- Majoré en cas de lésions muqueuses associées, surtout par IST, menstruations ou tout saignement au cours des rapports sexuels => risque maximal en cas de viol
- Diminué de moitié par la circoncision (kératinisation de la muqueuse du gland)
- Risque nul en cas de relation vaginale non traumatique sous traitement antirétroviral avec CV indétectable > 6 mois
- VHB : taux de séroconversion = 50%
- VHC : risque significatif seulement en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol)
Accueil d’une personne ayant eu une exposition aux sécrétions sexuelles ?
- Recours au soin généralement anxiogène : attitude excluant tout jugement, reproche ou stigmatisation
- Déterminer l’heure et la nature du rapport à risque
- Recherche de FdR de transmission : infection génitale, lésion génitale, ulcération, rapport anal, rapport sexuel pendant les règles, saignement au cours des rapports, partenaire appartenant à un groupe à risque
- Détermination du statut VIH (+ charge virale si positive) de la personne source si possible
