Infection à herpès virus

Question 1

Les virus du groupe herpès : généralités ?

Answer 1

= Herpes simplex virus (HSV1 et 2), virus varicelle-zona (VZV), cytomégalovirus (CMV), virus d’Eptsein-Barr (EBV), Human herpes virus (HHV6, 7 et 8) = virus enveloppés à ADN du groupe herpès

• Mécanisme : primo-infection initiale, puis infection latente persistante dans certaines populations cellulaires, avec possibles réactivations ou récurrences
• Infection contrôlée par l’immunité cellulaire : grave chez les immunodéprimés cellulaires (greffé, VIH, immunosuppresseur…)
• Particularité d’HSV et VZV : tropisme neuro-cutanée, réactivation possible à partir des neurones des ganglions sensitifs
• Vaccin existant seulement pour l’infection VZV

Question 2

Infection à herpès virus : généralités sur le traitement antiviral ?

Answer 2

• Contrôle d’une primo-infection ou d’une réactivation symptomatique, sans empêcher l’établissement ou la poursuite de l’infection latente : risque de récidive à l’arrêt
• Aucune efficacité dans les maladies associées à EBV
  => Aciclovir et valaciclovir
  => Penciclovir et sa pro-drogue famciclovir de même indication que le valaciclovir
  => Anti-CMV : ganciclovir et valganciclovir, Foscarnet IV

Question 3

Traitement antiviral : aciclovir et valaciclovir ?

Answer 3

= Principale molécule anti-HSV et anti-VZV
- Essentiellement par voie IV pour l’aciclovir et per os pour le valaciclovir (pro-drogue de l’aciclovir, avec
des meilleures concentrations sériques et tissulaires par voie orale)
- Action : analogue de base (thymine) utilisé seulement par les cellules infectées => inhibe la réplication
- Toxicité principale : rénale (tubulopathie par cristallurie), encéphalopathie, sans toxicité hématologique
- Résistance possible, essentiellement lors de traitements prolongés chez l’immunodéprimé

Question 4

Indications du traitement par aciclovir IV ?

Answer 4

1. HSV
   - Atteinte viscérale grave : méningo-encéphalite, herpès oculaire sévère (kératite profonde, uvéite, nécrose rétinienne), gingivostomatite herpétique sévère
   - Chez l’immunodéprimé : primo-infection et réactivation
2. VZV
   - Atteinte viscérale grave : encéphalite, pneumopathie
   - Chez l’immunodéprimé : varicelle, zona

Question 5

Indications du traitement valaciclovir PO ?

Answer 5

1. HSV
   - Herpès génital ou cutanéo-muqueux (primo-infection et récurrence)
   - Herpès oculaire non sévère
   - Prévention des récurrences herpétiques génitales ou oro-faciales
   - Chez l’immunodéprimé modéré
2. VZV
   - Zona ophtalmique
   - Zona à risque d’algies post-zonériennes
   - Chez l’immunodéprimé : zona non grave

Question 6

Infection à CMV ?

Answer 6

• Transmission par contact muqueux ou aérienne ou transmission sanguine
• Primo-infection généralement asymptomatique, ou syndrome mononucléosique
• Chez l’immunodéprimé : rétinite, rejet de greffe, atteinte viscéral
• Chez la femme enceinte : risque d’infection fœtale, possiblement grave

Question 7

Herpès cutanéo-muqueux : généralités ?

Answer 7

= Infection à HSV1 ou HSV2 : virus à ADN, essentiellement muqueuses bucco-pharyngées pour HSV1 et génitales pour HSV2
- L’homme est le seul réservoir : HSV1 : 80% des enfants, 90% des adultes, HSV2 (IST) : 15 à 20% des adultes, jusqu’à 90% en cas de sexualité à risque (VIH, prostitution)
- Transmission par contact direct cutanéo-muqueux (baiser, relation sexuelle, accouchement), transplacentaire, allaitement
- Tropisme principalement cutanéo-muqueux, avec diffusion le long des voies nerveuses sensitives vers les ganglions sensitifs crâniens (HSV1), spinaux ou sacrés (HSV2), site de latence, ou rarement dissémination hématogène
- Réactivation lors des périodes de réplication virale : récurrence (symptomatique) ou excrétion virale asymptomatique
- Récurrence au site de primo-infection, favorisée par de multiples causes : stress, exposition solaire, fatigue, règles, fièvre, infection, baisse de l’immunité à médiation cellulaire, chirurgie régionale, morphine intra-thécale, rapport sexuel
=> L’infection par un type n’empêche pas l’infection par l’autre type = infection initiale non primaire (moins symptomatique)

Question 8

Herpès oral : clinique et traitement ?

Answer 8

1. Primo-infection
   = Dans l’enfance, entre 1 et 4 ans (> 6 mois chez le nourrisson protégé par les Ac maternels) ou à HSV2 chez l’adulte (transmission génito-orale), incubation = 3 à 6 jours
   - Généralement asymptomatique
   - Gingivostomatite aiguë : ulcérations diffuses de toute la cavité buccale, pouvant déborder sur les lèvres et le menton, douloureuse, avec fièvre élevée à 39°, ADP
   régionales volumineuses, et dysphagie, parfois majeure => guérison en 10-15 jours
2. Récurrence
   - Bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres (narines,menton) = « bouton de fièvre »

Traitement d’une gingivo-stomatite :

• Maintien d’une hydratation régulière : bains de bouche, aliments froids semi-liquides
• En cas de tableau marqué : utilisation possible de valaciclovir pendant 5 à 10 jours
• Forme empêchant l’ingestion de liquides : hospitalisation, aciclovir IV, réhydratation IV

Question 9

Infection HSV1 ou 2 : atteinte oculaire clinique et traitement ?

Answer 9

= généralement récurrence, ou parfois primo-infection

• Conjonctivite herpétique unilatérale : douleurs, hyperhémie conjonctivale, photophobie, larmoiement, ADP pré-tragienne, parfois vésicules palpébrales ou conjonctivales
• Risque de complication locale : kératite herpétique, surinfection bactérienne, uvéite, jusqu’à la perforation cornéenne, voire la perte anatomique de l’œil

Traitement :

• Aciclovir en pommade ophtalmique : 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours
• Aciclovir IV associé en cas de kératite profonde, d’uvéite ou de nécrose rétinienne
• Contre-indication à la corticothérapie : risque d’aggravation, jusqu’à la perforation de cornée
• Contre-indication aux anesthésiques locaux : risque de masquer une évolution défavorable

Question 10

Herpès génital : clinique et traitement ?

Answer 10

=> HSV2 essentiellement, HSV1 dans 15-30% des cas
1. Primo-infection
- Incubation = 2 à 7 jours
- Asymptomatique dans 2/3 des cas
- Lésions génitales érythémato-vésiculeuses très douloureuses, rapidement rompu, laissant des érosions arrondies polycycliques, recouvertes d’un exsudat blanchâtre
- Localisation extra-génitale possible : périnée, fesses
- Plus rarement : fièvre, malaise général, ADP inguinales bilatérales sensibles, dysurie, rétention urinaire, réaction méningée (pléiocytose méningée), radiculo-myélite
- Cicatrisation spontanée en 2 à 3 semaines
=> Moins symptomatique chez l’homme, souvent confondu avec une récurrence

2. Récurrence
   - Phase prodromique de quelques heures : douleurs, brûlures, prurit, picotements
   - Phase lésionnelle : vésicules, localisées le plus souvent au site de primo-infection
   - Guérison en 7 à 10 jours

=> Valaciclovir : 10 jours si primo-infection ou 5 jours si récurrence ne prévient pas les récidives
=> Recherche d’IST associée : TPHA-VDRL, sérologie VIH, gonocoque/Chlamydia (PCR sur urine)

Question 11

Infection à HSV1 ou HSV 2 : érythème polymorphe ?

Answer 11

= 1ère cause d’érythème polymorphe récidivant : peut récidiver à chaque poussée
- Lésions cutanées maculo-papuleuses « en cible », parfois bulleuse, souvent associée à une atteinte muqueuse

Question 12

Herpès cutanéo-muqueux : examens complémentaires ?

Answer 12

=> Exceptionnellement indiqué : doute diagnostique, immunodéprimé, forme viscérale ou lors de la grossesse
- Recherche directe de virus herpes sur prélèvement du contenu de vésicules récentes : par PCR, plus rarement
isolement viral par culture cellulaire, immuno-diagnostic direct, cytodiagnostic de Tzanck (effet cytopathogène)
- Sérologie sans intérêt (hors épidémiologie) : réactions croisées HSV1-HSV2, peu spécifique, résultats longs

Question 13

Herpès cutanéo-muqueux : traitement préventif ?

Answer 13

= Indication : ≥ 6 récurrences annuelles d’herpès génital ou oro-facial
- Valaciclovir 1/j pendant 6 à 12 mois : traitement purement suspensif (risque de récidive à l’arrêt)

Question 14

Herpès cutanéo-muqueux : femme enceinte ?

Answer 14

• Risque de forme grave durant le 3e trimestre : dissémination hématogène, hépatite fulminante
• Infection symptomatique (herpès génital) : risque majeur de transmission (75% si primo-infection ou 5% si récurrence)
• Infection latente : excrétion génitale asymptomatique
  => Diagnostic virologique recommandé (si non démontré antérieurement) lors du dernier mois de grossesse, et surtout à l’entrée au travail

Question 15

Herpès cutanéo-muqueux : nouveau-né ?

Answer 15

• Contamination anténatale par voie transplacentaire (très rare) : RCIU, atteinte oculaire, neurologique, cardiaque, fausse couche
• Contamination périnatale ou néonatale (à HSV2 généralement, plus fréquente) : forme cutanéo-muqueuse (guérison dans 90% des cas), méningo-encéphalite isolée (50% de séquelles lourdes) ou forme disséminée poly-viscérale (50% de décès)
• Contamination post-natale par récurrence maternelle (orale ou mammaire), de l’entourage ou nosocomiale : 5-10% des herpès néonataux

Prévention

• Traitement maternel en cas de primo-infection pendant la grossesse
• Césarienne en cas de lésion génitale en fin de grossesse (lors du travail, récurrence < 7 jours), sans intérêt si rupture de la poche des eaux > 6h
• Diagnostic virologique sur prélèvement oculaire et pharyngé

Traitement

• En cas de forme neurologique ou disséminée : aciclovir IV pendant 21 jours
• En cas de forme localisée : aciclovir IV pendant 14 jours

Question 16

Varicelle : généralités ?

Answer 16

= Primo-infection à VZV = plus contagieuse des maladies éruptives : 90% chez l’enfant de 1 à 14 ans, surtout entre 5 et 9 ans

• Transmission aérienne et par contact, contagieux de 1 à 2 jours avant le début de l’éruption jusqu’à 5 à 7 jours après
• Maladie plus grave chez l’adulte, gravissime chez l’immunodéprimé et la femme enceinte
• Les varicelles par contamination intrafamiliale et en collectivité sont plus sévères (par contamination plus massive)

Question 17

Varicelle : clinique habituelle ?

Answer 17

• Incubation = 14 jours
• Phase d’invasion : fébricule (38°), malaise général
• Eruption maculo-papuleuse inconstante, puis vésiculeuse disséminée, très prurigineuse, avec érosions et pseudo-ombilications
• Apparition de croûtes brunâtres à J4, puis cicatrisation sans traces à J10
• Evolution en plusieurs poussées successives : éléments d’âges différents
• Topographie : cuir chevelu, face, puis thorax, respecte les paumes/plantes
• Enanthème buccal avec lésions érosives
• Fièvre modérée (38°), micro-poly-adénopathies cervicales, rare splénomégalie
• Evolution spontanée favorable en 10 à 15 jours

Question 18

Varicelle : complications ?

Answer 18

• Surinfection bactérienne = principalement à S. aureus et streptocoque A : fréquente chez l’enfant, favorisée par le grattage et l’absence de soins locaux

Autres complications surtout sur terrains favorisants : immunodépression cellulaire (VIH, leucémie, lymphome, corticoïdes…), adulte (notamment > 50 ans), femme enceinte, nouveau-né

• Eruption profuse, souvent nécrotique et hémorragique
• Pneumopathie varicelleuse interstitielle (rare : 5%) : 1 à 6 jours après l’éruption
• Atteinte neurologique : convulsions, ataxie cérébelleuse (rare, guérison spontanée en 15 jours), plus rarement polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite
• Atteinte viscérale chez l’immunodéprimé : hépatite, pancréatite, myocardite
• Purpura thrombopénique aigu : d’évolution bénigne

Question 19

Varicelle : examens complémentaires ?

Answer 19

=> Indication rare : forme atypique, terrain à risque ou complication
- Mise en évidence directe du virus sur écouvillonnage du contenu vésiculaire (ou sur des liquides biologiques :
LCR…) : par PCR surtout, culture virale, ou plus rarement immunofluorescence
- Sérologie = diagnostic rétrospectif : intérêt épidémiologique ou en vue d’une vaccination

Question 20

Varicelle : diagnostic différentiel ?

Answer 20

• prurigo strophulus : réaction aux piqures d’insectes de literie ou du milieu extérieur
• zona généralisé chez l’immunodéprimé
• infection à poxvirus

Question 21

Varicelle : traitement curatif ?

Answer 21

1. Forme habituelle
   - Antihistaminique sédatif en cas de prurit : hydroxyzine, dexochlorphéniramine
   - Ongles propres et coupés courts, douches ou bains quotidiens avec un savon doux
   - Eviter l’utilisation de pommades, crèmes, gel et talc (risque de macération et surinfection)
   => Aspirine et AINS contre-indiqués: risque de syndrome de Reye (encéphalopathie, stéatose hépatique)
   => Topiques anesthésiques contre-indiqués : risque de masquer ou provoquer une surinfection
2. Surinfection bactérienne
   - Chlorhexidine en solution aqueuse
   - Antibiothérapie systémique

.3. Antiviral = Aciclovir IV pendant 10 jours :

• Varicelle de forme grave : extension ou localisation pulmonaire
• Immunodéprimé

Question 22

Varicelle : traitement préventif ?

Answer 22

1. Mesures préventives en cas d’infection
   - Eviction scolaire non systématiquement recommandée
   - Eviter le contact avec les sujets immunodéprimés ou les femmes enceintes
2. Vaccin vivant atténué
   - Objectif = protéger les jeunes adultes non immuns : adolescent sans antécédent cliniques de varicelle
   (sérologie si doute), femme en âge de procréer sans antécédent clinique ou après une 1ère grossesse,
   candidats à une greffe d’organe non immuns, contact étroit avec immunodéprimé
   - Chez la femme : β-hCG avant administration, contraception efficace 1 mois après chaque injection
   - Eviter le contact avec un sujet immunodéprimé après vaccination (risque de contamination)

Indication

• Adolescent ou femme en âge de procréer non immunisée
• Personne non immunisée au contact de sujets à risque (immunodéprimé)
• Professionnels au contact de la petite enfance ou exerçant dans des services à risque
• Adulte > 18 ans non immunisé exposé à un cas de varicelle avec contage < 3 jours

Question 23

Varicelle chez la femme enceinte ?

Answer 23

• Risque de forme grave chez la mère : atteinte viscérale

- Risque de transmission congénitale ou périnatale

Question 24

Varicelle chez le nouveau-né ?

Answer 24

• Varicelle congénitale = foetopathie varicelleuse (exceptionnelle) si varicelle < 20 SA : atteinte
  neurologique, ophtalmologique, musculo-squelettique, voire mort fœtale in utero
• Varicelle néonatale, grave (30% de mortalité), risque maximal si éruption varicelleuse chez la mère dans
  les 5 jours avant ou les 2 jours après l’accouchement : atteinte pulmonaire, neurologique => 30% de décès

Question 25

Zona : généralités ?

Answer 25

= Réactivation du VZV : atteint 20% de la population, nette prédominance > 50 ans, encore plus majorée > 70 ans

• Gravité potentielle : douleurs post-zonériennes, localisation (ophtalmique…), immunodéprimé
• Risque de transmission (présent mais faible) : présence de virus dans les vésicules, mais sans virémie

Question 26

Zona : phase clinique ?

Answer 26

1. Prodrome
   - Douleurs précédant l’éruption, paresthésie à type de brûlures et troubles objectifs de la sensibilité
2. Phase d’état
   - Fébricule possible, ADP
   - Eruption érythémateuse, rose vif, puis vésiculeuse groupés en « bouquet » : lésions érosives à J5, croûteuses à J7, puis cicatrices dépigmentées rosées, puis blanchâtres, souvent indélébile vers J10
   - Topographie : torse essentiellement (en hémi-ceinture), visage ou membre
   - Distribution généralement unilatérale, souvent mono-métamérique, pouvant déborder sur un ou plusieurs métamères contigus sans dépasser la ligne médiane
3. Evolution
   - Poussées successives sur 2 à 3 semaines, douleurs persistantes plusieurs mois

=> Fréquent : zona intercostal, cervical, abdominal, lombo-abdominal ou sacré
=> Rare : zona céphalique, mais douloureux ++
=> Zona bucco-pharyngé : ulcérations pseudo-membraneuses avec vésicules unilatérales

Question 27

Zona ophtalmique ?

Answer 27

= Atteinte de la branche V1 du nerf trijumeau : plus fréquent chez le sujet âgé
- Frontale: partie médiane de la paupière sup, front, cuir chevelu jusqu’au vertex
- Lacrymale : partie externe des paupières, avec larmoiement abondant
- Nasale externe : racine et dos du nez, angle interne de l’œil
- Nasale interne : lobule du nez, muqueuse pituitaire, rhinorrhées
- Complication oculaire fréquente (surtout en cas d’atteinte nasale externe : rameau nasal interne), 2 à 3 semaines après la fin de l’éruption : kératite, uvéite, surinfection
=> Dépistage systématique par examen ophtalmique
- Paralysie oculomotrice : fréquente, généralement régressive
- Douleurs post-zonériennes : fréquentes, intenses
- Séquelles possibles : perte anatomique de l’œil (endophtalmie), atteinte visuelle

Question 28

Zona du ganglion géniculé ?

Answer 28

• Douleur et éruption auriculaire, dans la zone de Ramsay-Hunt : tympan, conduit auditif externe, conque du pavillon de l’oreille
• Paralysie faciale périphérique
• Eruption des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue homolatérale
• Troubles cochléo-vestibulaires parfois associés

Question 29

Zona : complications ?

Answer 29

1. Douleur post-zonérienne
   = Douleur persistante après la cicatrisation ou ≥ 1 mois après le zona
   - FdR : âge > 50 ans, localisation céphalique, douleurs intenses à la phase aiguë
   - Disparition habituellement en 6 mois, parfois définitive, invalidante
2. Complication neurologique (exceptionnelle)
   - Paralysie oculomotrice lors d’un zona ophtalmique
   - Atteinte motrice dans le territoire du zona
   - Myélite et encéphalite (parfois en l’absence d’éruption cutanée)
3. Surinfection
   - Provoquée par le grattage
4. Chez l’immunodéprimé
   - Aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique, extension sur plusieurs métamères
   - Zona généralisé (zona localisé avec vésicules disséminées), avec risque d’atteinte viscérale

Question 30

Zona : examens complémentaires ?

Answer 30

=> Exceptionnelle (éruption atypique) : PCR ou immunofluorescence sur prélèvement vésiculaire

Question 31

Zona : traitement curatif ?

Answer 31

TTT local
- Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux
=> Autres topiques inutiles (antibiotique, antiseptique) ou contre-indiqué (crème, anesthésique, talc)

PEC de la douleur
- Phase aiguë : antalgique de palier 1 et 2, voire morphinique
- Douleur post-zonérienne : prise en charge spécialisée (amitriptyline, emplâtre de lidocaïne…)
=> Corticoïdes inutiles (contre-indiqués à la phase aiguë : favorise la surinfection)

Surinfection bactérienne

• Chlorhexidine en solution aqueuse
• Antibiothérapie systémique

Antiviral
Valaciclovir po pendant 7 jours, débuté précocement (72h après début de l’éruption)
Indication :
- Prévention des douleurs post-zostériennes : > 50 ans, douleur intense, zona étendu
- Zona ophtalmique
Aciclovir IV chez l’immunodéprimé : durée minimale de 7-10 jours

Question 32

Zona : traitement préventif ?

Answer 32

= Vaccin vivant atténué : souche identique au vaccin de la varicelle, à dose augmentée
- Recommandée en France entre 65 ans et 74 ans

Question 33

Zona : traitement curatif ?

Answer 33

1. TTT local
   - Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux
   => Autres topiques inutiles (antibiotique, antiseptique) ou contre-indiqué (crème, anesthésique, talc)
2. PEC de la douleur
   - Phase aiguë : antalgique de palier 1 et 2, voire morphinique
   - Douleur post-zonérienne : prise en charge spécialisée (amitriptyline, emplâtre de lidocaïne…)
   => Corticoïdes inutiles (contre-indiqués à la phase aiguë : favorise la surinfection)
3. Surinfection bactérienne
   - Chlorhexidine en solution aqueuse
   - Antibiothérapie systémique
4. Antiviral
   Valaciclovir po pendant 7 jours, débuté précocement (72h après début de l’éruption)
   - Indication : prévention des douleurs post-zostériennes -(> 50 ans, douleur intense, zona étendu), zona ophtalmique
   Aciclovir IV chez l’immunodéprimé : durée minimale de 7-10 jours