Infection urinaire Flashcards
Infection urinaire : généralités ?
= fréquent, touche majoritairement les femmes (1/3 au cours de leur vie), avec un pic au début de la vie
sexuelle et après la ménopause, et l’homme > 50 ans : 2ème site d’infection bactérienne après l’arbre respiratoire
Infection urinaire : microbiologie ?
= Infection essentiellement bactérienne, à germe d’origine digestive, généralement mono-microbienne
- Entérobactérie dans la grande majorité des cas : E. coli (90%), Proteus mirabilis
- staphylococcus saprophyticus (femme jeune)
- Plus rarement autre : staphylocoque, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, entérocoque
=> Modifié en cas d’infection récidivante ou à risque : chute fréquence d’E. coli (65%) et augmentation des espèces moins virulentes
Infection urinaire : résistances d’E.coli ?
- Amoxicilline, Augmentin®, cotrimoxazole et triméthoprime : résistance > 20%
- Pivmécillinam, Fluoroquinolone = 10 à 20% de résistance : éviter les prescriptions répétées de fluoroquinolones (contre-indiqué si quinolone dans les 6 mois précédents) et en cas de bactérie résistance à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine (1er niveau de mutation : augmentation CMI des fluoroquinolones)
- Fluoroquinolones dans les IU simples, Aztréonam, C3G = 5% de résistance : en augmentation, principalement par production de BLSE
- Résistance < 5% : fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne, aminoside
Infection urinaire : physiopathologie ?
= Urine physiologiquement stérile (sauf l’urètre distale, colonisée par la flore périnéale)
- Infection : bactérie digestive/vaginale par voie ascendante (méat urétral => urètre => vessie) ou rarement hématogène (S.aureus ++)
- Cystite : réponse inflammatoire à l’adhésion des bactéries à la surface de la muqueuse vésicale ou urétrale
- Pyélonéphrite = état inflammatoire transitoire : œdème, afflux leucocytaire et ischémie localisée du parenchyme rénal
- Facteurs protecteurs
- Longueur de l’urètre (chez l’homme), flux permanent au niveau urétéral et miction au niveau vésical
- Constantes biochimiques de l’urine : pH acide et osmolarité faible
- Muqueuse urothéliale saine - Facteurs favorisants
- Urètre court chez la femme
- grossesse
- Rapports sexuels
- Iatrogène après manœuvre instrumentale (sondage, endoscopie)
- Stase urinaire : uropathie obstructive, médicament (anticholinergique, opiacé, neuroleptique)
- Modification de la flore bactérienne vaginale lors de la ménopause
- Diabète : glycosurie et troubles mictionnels
Infection urinaire : gravité ?
- Infection urinaire simple
= Infection urinaire de la femme jeune, sans facteur de risque
=> Le diabète n’est plus considéré comme facteur de risque de complication - Infection urinaire à risque de complication
- Uropathie obstructive : lithiase, sténose urétrale ou urétérale, hypertrophie bénigne de prostate, corps étranger, tumeur
- Résidu post-mictionnel, vessie neurologique, reflux vésico-urétéral, PKRAD
- Iatrogène : geste chirurgical ou endoscopique, sondage
- Sexe masculin
- Age > 65 ans si ≥ 3 critères de fragilité de Fried
- Grossesse
- Age > 70 ans
- Immunodépression grave
- IRC sévère < 30 mL/min - Infection urinaire grave
- Sepsis grave, choc septique (qSOFA > ou = 2)
- Nécessité de drainage chirurgicale ou interventionnel (hors sondage vésical simple)
Infection urinaire : la bandelette urinaire ?
= Bandelette réactive détectant :
- Leucocytes ≥ 10^4/mL
- Nitrite produit par des entérobactéries ≥ 10^5 UFC/mL
- Dans les urines du 2nd jet, fraîchement émises, dans un récipient propre (non stérile), sans toilette
- Chez la femme : une BU négative a une VPN > 95% en l’absence d’immunodépression
- Chez l’homme : une BU positive à une VPP > 90%, mais une BU négative n’élimine pas le diagnostic
- Faux négatifs des nitrites : bactérie sans nitrate réductase (CGP = staphylocoque, streptocoque,
entérocoque, BGN aérobie = Pseudomonas…), régime restreint en nitrates, pH acide, urines diluées
Infection urinaire : ECBU ?
- Réalisé avant toute antibiothérapie, si possible > 4h après la précédente miction
- Après hygiène des mains et toilette de la région urétrale ou vulvaire au savon + antiseptique
- Recueil du milieu de jet (après élimination de 20 mL d’urine) dans un flacon stérile de 20-30 mL
- En cas d’incontinence : sondage aller-retour chez la femme, collecteur pénien chez l’homme
- Chez le patient sondé : recueil par ponction après désinfection du site spécifique de la sonde
- Conservation < 2h à température ambiante ou < 24h à 4°C
Seuils
- Leucocyturie : > 10^4/mL (soit > 10 éléments/mm3)
Bactériurie :
- E. coli ou Staphylococcus saprophyticus : ≥ 10^3 UFC/mL
- Autre bactérie : ≥ 10^3 UFC/mL chez l’homme ou ≥ 10^4 UFC/mL chez la femme
=> Recueil urinaire stérile (sondage aller-retour, ponction sus-pubienne…) : ≥ 10^2 UFC/ml
=> Recueil urinaire sur sonde vésicale : ≥ 10^5 UFC/ml
=> LA CLINIQUE PRIME
Infection urinaire : contamination ?
= Bactériurie sans leucocyturie (≤ 10^4/mL), cellules épithéliales à l’examen direct
=> Recontrôler le prélèvement si forte suspicion clinique d’infection urinaire
Infection urinaire : bactériurie asymptomatique ?
= Colonisation urinaire = présence de bactéries (sans seuil), sans manifestations cliniques (quelque soit le niveau de leucocyturie) : évolution rare vers une infection urinaire
- Chez la femme : fréquent, augmente avec l’âge (1 à 5% chez la femme jeune, 20 à 50% > 80 ans)
- Chez l’homme : rare chez l’homme jeune, augmente avec l’âge > 60 ans
- Plus fréquent en cas de vie en institution (20-50%) ou de sondage > 1 mois (100%)
Indication de traitement :
- Femme enceinte > 4 mois avec bactériurie ≥ 10^5 UFC/mL
- Avant intervention sur les voies urinaires (fibroscopie, biopsie, chirurgie)
=> Aucune indication de traitement dans tous les autres cas
Infection urinaire : leucocyturie aseptique ?
= Leucocyturie avec bactériurie < seuil significatif
- Infection urinaire décapitée par une antibiothérapie
- Prostatite aiguë
- Urétrite, vaginite
- Cystite non bactérienne : tumeur, corps étranger, lithiase, médicament, radiothérapie…
- Période péri-menstruelle (avec hématurie associée)
- Tuberculose urogénitale : diagnostic par recherche de BK sur les urines 3 jours de suite
- Germes particuliers : Chlamydia, mycoplasme…
- Chez l’enfant : maladie de Kawasaki
- Néphrite interstitielle chronique
- Tumeur urothéliale
- Fréquente chez le sujet âgé, notamment incontinent
Infection urinaire : RHD et principes généraux d’antibiothérapie ?
- Taux de résistance d’E. coli : < 20% en cas de cystite simple ou < 10% dans les autres cas
- Elimination urinaire prédominante sous forme active
- Potentiel de sélection :faible : fosfomycine, nitrofurantoïne, pivmecillinam
- Potentiel de sélection fort : fluoroquinolone, C3G
- Apports hydriques abondants > 1,5L/jour
- Suppression des mictions retenues, encourager les mictions fréquentes (toutes les 4-6h)
- Régularisation du transit intestinal
- Miction après les rapports sexuels
- Essuyage d’avant en arrière
- Sous-vêtements en coton
Cystite aiguë simple : clinique, diagnostic et évolution ?
- SFU : pollakiurie, brûlures et douleur à la miction, mictions impérieuses, urines troubles
- Hématurie macroscopique fréquente (30%), sans gravité
- Signes négatifs : absence de fièvre, de frissons, de lombalgie
=> BU positive => ECBU inutile
Evolution
- Sans traitement : guérison spontanée dans 25 à 45% des cas, avec un risque de pyélonéphrite très faible
- Sous traitement : évolution favorable en 2 à 3 jours, récidive dans 20 à 30% des cas (à la même bactérie dans 50% des cas)
Cystite aiguë simple : traitement et suivi ?
= Antibiothérapie probabiliste
- 1ère intention : fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique
- 2nd intention : pivmécillinam pendant 5 jours
- Derniers recours : traitement différé selon les résultats d’un ECBU, même modalité que les cystites à risque de complication
Suivi
- Uniquement clinique, jugée par la patiente (aucune consultation, BU ou ECBU systématique de contrôle)
- ECBU si : évolution défavorable : persistance des signes cliniques après > 72h d’antibiothérapie ou si récidive précoce dans les 2 semaines
Cystite à risque : CAT ?
= Sur terrain à risque ou malformation organique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire : risque majeur = récidive
- ECBU indispensable, après BU d’orientation
- Identification et prise en charge des facteurs de complication (Proteus sp. : rechercher une lithiase…)
- Antibiothérapie possiblement différée
= A privilégier : antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme
- Par ordre de préférence : amoxicilline > pivmécillinam > nitrofurantoïne > fosfomycine-trométamol > triméthoprime
- Durée : 7 jours (ou 5 jours pour TMP, J1-J3-J5 pour fosfomycine-trométamol) - Antibiothérapie ne pouvant être différé
= Patiente très symptomatique, antécédent de cystite évoluant vers une pyélonéphrite, comorbidité (immunodépression…) ou long délai prévisible
- 1ère intention : nitrofurantoïne
- 2nd intention : fosfomycine-trométamol
- Adaptation à l’antibiogramme systématique, durée totale = 5 à 7 jours
Cystite récidivante : définition et FdR ?
= ≥ 4 épisodes de cystite/12 mois consécutifs (simple ou à risque de complication)
- Activité sexuelle, utilisation de spermicide (déséquilibre de la flore vaginale commensale)
- Antécédents : 1ère infection urinaire < 15 ans, antécédents familiaux d’infections urinaires au 1er degré
- Obésité
- Femme ménopausée : prolapsus vésical, incontinence urinaire, résidu post-mictionnel, déficit oestrogénique
Cystite récidivante : examens complémentaires ?
- ECBU : recommandé pour les 1er épisodes de récidive => épisodes à bactéries différentes, non résistantes
- Uniquement chez la femme ménopausée ou sur orientation clinique : discuter un bilan urologique (mesure du résidu post-mictionnel, débitmétrie urinaire, échographie ± uroscanner, cystoscopie…)
=> Aucun bilan chez la femme non ménopausée, sans FdR de complication, avec examen clinique normal
Cystite récidivante : traitement curatif ?
- Identique à la cystite simple : fosfomycine-trométamol dose unique ou pivmécillinam 5 jours
- Possibilité d’automédication : BU puis antibiothérapie si BU positive, à réévaluer 2 fois/an
=> Eviter la nitrofurantoïne (risque immuno-allergique hépatique/pulmonaire majoré si prises itératives)
Cystite récidivante : traitement préventif ?
- RHD : apports hydriques, mictions non retenues, régularisation du transit, arrêt des spermicides…
- Canneberge = 36 mg/j de pro-anthocyanidine A : prévention des cystites récidivantes à E. coli
- Oestrogènes en application locale chez la femme ménopausée, après avis gynécologique
Antibioprophylaxie
Indication:
- ≥ 1 cystite/mois
- Retentissement important sur la vie quotidienne
- Echec des autres mesures
- Traitement au coup par coup non accepté
=> Après un ECBU négatif 1 à 2 semaines avant le début de l’antibioprophylaxie
- TTT uniquement suspensif, sur une durée minimale de 6 mois, réévaluée 2 fois/an
- En cas de cystite sous antibioprophylaxie : ECBU, interrompre l’antibioprophylaxie et débuter une antibiothérapie curative adaptée
- Cystite post-coïtale
- Prophylaxie discontinue : triméthoprime (+/- SMX) ou fosfomycine-trométamol à prendre 2h avant à 2h après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme
d’administration de la prophylaxie continue - Autres situations
= Prophylaxie continue :
- TMP ou à défaut cotrimoxazole : 1 cp/j
- Fosfomycine-trométamol : 3g tous les 7 jours
Pyélonéphrite aiguë : clinique ?
- SFU : souvent discrets, présent dans 50% des cas, précédant les signes de pyélonéphrites
- Fièvre, frissons
- Douleur lombaire : généralement unilatérale, au niveau de la fosse lombaire, irradiant vers les OGE, spontanée ou provoquée par la palpation/percussion (signe de Giordano)
- Parfois empâtement de la fosse lombaire
- Signes digestifs (parfois au 1er plan) : vomissements, diarrhée, météorisme abdominal
=> Diagnostic à la BU, confirmé à l’ECBU systématiquement
