Fièvre aiguë Flashcards
Définition d’une fièvre ?
= hausse de la température centrale au-dessus des variations normales circadiennes = ≥ 38° le matin ou ≥ 38,3° le soir
- Fébricule : hausse de température > 37,5° mais < 38°
- Aiguë < 5 jours : généralement de case infectieuse
- Prolongée > 20 jours : < 50% de cause infectieuse
- Conditions de prise de température : à distance des repas, après 20 minutes de repos, par voie axillaire ou buccale (ajouter +0,5°C pour obtenir la température centrale) ou par voie tympanique (mis en défaut si bouchon de cérumen)
- Reflet de la réponse hypothalamique (centre de la thermorégulation) à l’agression tissulaire : en réponse à des substances pyrogènes exogènes et endogènes (cytokine…)
=> Non synonyme d’infection :
- Infection sans fièvre : toxi-infection (choléra, tétanos…), infection chronique (ostéite…)
- Infection avec hypothermie : bactériémie à BGN ++
Gravité d’une fièvre ?
- Signes cliniques de gravité
- Terrain à risque :
- Femme enceinte : risque de souffrance/mort fœtale, fausse couche spontanée, prématurité
- Immunodépression : déficit humoral (hypogammaglobulinémie, splénectomie, asplénie fonctionnel (myélome, drépanocytose)), déficit cellulaire (VIH, lymphopénie T), neutropénie, traitement immunosuppresseur, corticothérapie prolongée, biothérapie, cirrhose - Co-morbidité
= Insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, patient âgé et/ou polypathologique, diabète mal équilibré
- Retentissement neurologique : troubles du comportement, convulsions, délire, coma
- Déshydratation : augmentation des pertes hydriques de 400 mL/degré au dessus de 37°C
- Décompensation cardio-respiratoire : augmentation de la FC et FR de 10 bpm/degré au dessus de 37°C, majoration des besoins en oxygène
Démarche diagnostique devant une fièvre chez une femme enceinte ?
- Pyélonéphrite à rechercher systématiquement, surtout au 3ème trimestre
- Recherche d’infection abdominale de forme trompeuse
- Recherche de listériose systématique par hémocultures devant un tableau pseudo-grippal
- Notions de contage de toxoplasmose, rubéole, CMV ou varicelle
Démarche diagnostique devant une fièvre chez un suejt âgé ?
- Symptomatologie souvent atypique, pauci symptomatique, dominée par des manifestations générales et neurologiques (état confusionnel)
- Fièvre possiblement absente en cas d’infection
- Prévalence supérieure des infections pulmonaires, urinaires et digestives
Démarche diagnostique devant une fièvre chez un sujet immunodéprimé ?
- Déficit humorale : bactérie encapsulée = pneumocoque, méningocoque, Haemophilus
- VIH CD4 < 200/mm3 : recherche d’infections opportunistes
- VIH CD4 > 200/mm3 : infection bactérienne fréquente, notamment à pneumocoque
- Neutropénie de courte durée : entérobactérie, staphylocoque, streptocoque, entérocoque
- Neutropénie de longue durée : Pseudomonas aeruginosa, fongique (Candida, Aspergillus)
Démarche diagnostique devant une fièvre selon quelques terrains typiques ?
- Prothèse valvulaire : hémoculture systématique à la recherche d’une endocardite infectieuse
- Chirurgie récente : recherche systématique d’une infection du site opératoire
- Diabète : risque augmenté d’infection à S. aureus (notamment cutanée : plaie du pied) et d’infection du site opératoire
- Dialyse : bactériémie à S.aureus ou staphylocoque coagulase négative, volontiers résistants au péni M
- Cirrhose = 25% de décès par infection : infection invasive à pneumocoque, infection du liquide d’ascite
- Toxicomanie IV : infection staphylocoque surtout, possiblement à Pseudomonas aeruginosa et Candida sp
- Retour d’une zone d’endémie palustre : toute fièvre au retour des tropiques doit faire éliminer un paludisme et impose la réalisation d’un frottis et d’une goutte épaisse
Indications d’hospitalisation devant une fièvre ?
- Signes de gravité : sepsis grave/choc septique
- Terrain à risque : femme enceinte, décompensation de comorbidité, immunodépression
- Difficulté de prise orale des antibiotiques : troubles de déglutition…
- Isolement social, difficultés d’observation prévisibles (éthylisme chronique…)
- Absence d’amélioration malgré réévaluation et/ou adaptation thérapeutique à 48-72h
Dans quels cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire devant une fièvre ?
- Fièvre aiguë isolée, bien tolérée, chez un sujet jeune sans comorbidité, sans foyer bactérien évident, ne revenant pas d’une zone d’endémie palustre (se méfier d’un VIH)
- Infection bactérienne localisée évidente cliniquement, non compliquée, accessible à une antibiothérapie probabiliste : otite, sinusite, angine streptococcique, érysipèle…
- Tableau viral évident, bénin, bien toléré : virose saisonnière, fièvre éruptive infantile, bronchite…
- fièvre persistante < 72h sans étiologie évidente : rassurer le patient et le revoir à 48h si la fièvre persiste
Indication d’examens complémentaires devant une fièvre ?
= fièvre persistante > 72h sans étiologie évidente :
- Hémocultures prélevés avant toute antibiothérapie
- Bilan standard : NFS, iono, urée, créatininémie, bilan hépatique, BU, RP
- GDS, lactatémie, TP : si signes de gravité
- CRP, PCT : aucun intérêt en cas de diagnostic évident, mais peut orienter vers une étiologie virale ou bactérienne selon la situation
Stratégie thérapeutique en cas de fièvre avec point d’appel évident ?
- Traitement adapté à l’étiologie
- En ambulatoire ou hospitalisation selon la gravité, le risque de complication, le terrain, la voie d’administration du traitement et la nécessité d’une surveillance
- Réévaluation systématique à 48-72h, notamment en cas de traitement ambulatoire
Stratégie thérapeutique en cas de fièvre et d’absence de point d’appel évident, sans signe de gravité ?
- Enfant, adulte jeune : généralement virose, guérison spontanée en moins d’1 semaine
- Terrain à risque : hospitalisation souvent nécessaire pour surveillance rapprochée et possiblement indication d’antibiothérapie probabiliste
Stratégie thérapeutique en cas de fièvre et d’absence de point d’appel évident, avec signe de gravité ?
= Sepsis grave : généralement d’origine pulmonaire, urinaire ou abdominale
- Antibiothérapie probabiliste et remplissage vasculaire
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien en urgence dès stabilisation du patient
Etiologies non infectieuses de fièvre ?
- SRIS : chirurgie majeure, polytraumatisme, hématome volumineux, hémorragie méningée, pancréatite…
- Accident thrombo-embolique
- Contexte inflammatoire : lupus, maladie de Still, SAPL, DRESS syndrome, érythrodermie…
- Néoplasie : nécrose tumorale, cancer multi-métastatique, hémopathie maligne aiguë…
Syndrome d’hyperthermie :
- Coup de chaleur : exercice physique en conditions de température élevée
- Personne âgée dépendante et polymédiquée en période de canicule
- Médicamenteuse : syndrome malin des neuroleptiques, ISRS, antiparkinsoniens
- Endocrinopathie (exceptionnelle) : thyrotoxicose, phéochromocytome
TTT d’une fièvre ?
- Mesures associées
- Traitement spécifique selon l’étiologie infectieuse
- Lutte contre la déshydratation : boisson abondante et variée, sucrée et salée - Anti-pyrétique
= Non systématique : la fièvre augmente les défenses et permet le suivi de l’évolution et du traitement
- Indication : fièvre mal tolérée ou sur terrain particulier (insuffisant cardiaque/respiratoire, sujet âgé)
- Administration systématique et régulière (évite les rebonds de fièvre)
- Paracétamol : 15 mg/kg x 4/j chez l’enfant, jusqu’à 1 g x 4/j chez l’adulte, oral dès que possible => Contre-indication : hépatite aiguë, insuffisance hépatique
- Aspirine et anti-inflammatoire non recommandés : risque de syndrome de Reye en cas de virose chez
l’enfant, risque de complication loco-régionale ou systémique grave en cas de foyer bactérien - Antibiothérapie
Indication d’antibiothérapie urgente devant une fièvre sans diagnostic:
- Sepsis grave/choc septique
- Patient asplénique
- Neutropénie
- Purpura fulminans
- Autre immunodépression ou décompensation : urgence diagnostique (avant antibiothérapie)
