HC 12.2 Een patiënt met hiv met hoesten en dyspnoe

Question 1

Wat is de continuum of care van HIV in Nederland?

Answer 1

24d mensen met HIV in Nederland, daarvan zijn er 22d in zorg gekomen / gediagnostiseerd (94%), daarvan verliezen we er duizend (89%), deze raken uit zorg. Dan verlies je er nog een paar die niet willen worden behandeld en houd je nog 89% over die in therapie is.

Question 2

Wat zijn de kenmerken van HIV?

Answer 2

• Humaan immunodeficiëntievirus
• Seksueel of bloed-bloed contact
• Infectie van CD4+ T cellen
• Goed behandelbaar met antiretrovirale therapie (ART) – remming van replicatie
• Geen genezing

Question 3

Wat zijn redenen waarom mensen geen therapie slikken?

Answer 3

• Bijwerkingen
• Grote tabletten
• Geen ziekte-inzicht
• Stigma
• Geen vertrouwen in gezondheidszorg
• Geen toegang tot zorg (reisafstand, tijd)
• Financiële barrières (zorgkosten, reiskosten)

Question 4

Waarom hebben mensen met HIV een hoger risico op kanker?

Answer 4

Mensen met HIV hebben ook een hoger risico op kanker, daarom kun je ook op vroege leeftijd kanker ontdekken. Dit omdat de CD4 T-cellen ook betrokken zijn bij immuniteit tegen maligne cellen.

Question 5

Wat zijn de typische en atypische verwekkers van CAP?

Answer 5

Typische verwekkers
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus pneumoniae
- Staphylococcus aureus: bacteriële superinfectie in het influenza seizoen
- Moraxella Catarrhalis: patiënten met aangedane longen zoals COPD: een minder acuut ziektebeeld
Atypische verwekkers
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Legionella pneumophila
- Influenza | RSV | Adenovirus | Corona virussen
- Pneumocystis jirovecii | Tuberculose

Question 6

Wat is de kliniek die past bij CAP

Answer 6

Typische verwekkers
- Acuut koortsend ziektebeeld (1-2 dagen ziek)
- Vaak productieve hoest en purulent sputum
- Lobair infiltraat op X-thorax
Atypische verwekkers
- Acuut / semi-acuut / chronisch koortsend ziektebeeld : “griep” (aanlopend ziektebeeld)
- Niet productieve hoest (zelden purulent sputum (geel/groen))
- Diffuse infiltratieve afwijkingen op X-thorax

Question 7

Waarom moeten mensen met HIV een pneumokokken vaccin halen?

Answer 7

Mensen met HIV die gerookt hebben daarbij zijn pneumokokken een veelvoorkomende oorzaak van een community acquired pneumonia, daarom raden we deze mensen aan om elke 5 jaar een vaccinatie te halen tegen pneumokokken.

Question 8

Wat is het nadeel van de CURB-65 score?

Answer 8

De CURB-65 score laat bij jonge mensen of mensen met onderliggend lijden niet goed de ernst van het ziektebeeld zien.

Question 9

Wat voor aanvullend onderzoek doe je bij CAP?

Answer 9

• Labonderzoek
• X-thorax
• CT thorax
• Sputumkweek
• Broncho-alveolaire lavage (BAL)
• Keelwat voor viraal en andere atypische verwekkers (voor PCR)

Question 10

Wat zie je op dit plaatje?

Answer 10

• Symmetrische interstitiële afwijkingen vanuit hilus ‘vlindervormig’, past bij een atypische pneumonie, door PJP.
• Je ziet diffuse afwijkingen

Question 11

Wat voor diagnostiek nemen we af van het sputum?

Answer 11

Grampreparaat en kweek

Question 12

Wat kun je zien in een BAL van een PJP?

Answer 12

Pijl wijst naar pneumocysten. Normaal vindt je de cysten niet in sputum en moet je diep materiaal insturen die je verkrijgt met een BAL.
- Vroeger ging je alleen af op gram-kleuring nu ook op PCR, wat de detectie heeft versimpelt.

Question 13

Wat zie je op dit plaatje?

Answer 13

Giststructuren in longweefsel

Question 14

Wat zijn de kenmerken van de epidemiologie en pathogenese van PJP?

Answer 14

• 75% P. jiroveci al doorgemaakt op 4 jaar (1)
• Bij een adequaat immuunsysteem geen klachten
• Door CD4+ T cellen gestuurde macrofagen ruimen P. jiroveci op
• Initieel zonder afwijkingen op de x-thorax in ¼ van patienten
• Het is langzaam progressief
• P. jiroveci plakt aan de alveoluswand mbv 2 adhesieve glycoproteinen:
  o Fibronectine
  o Vitronectine
• Hierna volgt inflammatoir proces met destructie van de alveoluswand en verstoring van de gaswisseling

Question 15

Wat zijn de complicaties van PJP?

Answer 15

Cystenvorming in de longen, dit kan leiden tot een pneumothorax.

Question 16

Wat is de behandeling van PJP?

Answer 16

Belangrijkste middel is cotrimoxazol met een hoge dosering. In principe geef je het voor 2 weken, over het algemeen is het goed te behandelen. Als je heel erg hypoxisch bent, is er een kans dat je beademd moet worden, met als gevolg hoge drukken en weer een grotere kans op een pneumothorax.

Question 17

Wat geven we naast cotrimoxazol bij PJP?

Answer 17

We geven daarnaast ook prednison (steroïden) om de immuunrespons te remmen, bij patiënten die hypoxisch zijn (pO2 < 70 mmHg of 8-9 kPa). Bij het geven van cotrimoxazol gaan de cysten uiteen vallen en dit zorgt voor een verergering van de immuunrespons (je brengt iemand dan verder in de problemen), daarom geven we prednison.

Question 18

Welke opportunistische infecties zijn gerelateerd aan welk CD4 aantal?

Answer 18

Question 19

Wat is de profylaxe van opportunistische infecties?

Answer 19

Question 20

Welke vaccins krijgen mensen met HIV?

Answer 20

• Jaarlijks influenza vaccinatie
• Pneumococcen vaccinatie
• Hepatitis A en B vaccinatie
• Herpes Zoster vaccinatie
• COVID-19 vaccinatie

Question 21

Bij welke patiënten zien we nog meer PJP?

Answer 21

• HIV/AIDS
• Transplantatie patiënten
  o Nier
  o Lever
  o Long
  o Hart etc.
• Immunosuppressieve medicatie
  o T-cel immunosuppressiva
  o Steroïden (prednison, dexamethason)

Question 22

Bij welke mensen geef je nog meer PJP profylaxe?

Answer 22

Geef PJP profylaxe bij mensen met lang hoge dosering corticosteroïden.