Kardielle infeksjoner

Question 1

Hvilke tre infeksjoner kan oppstå i hjertet?

Answer 1

Myokarditt, endokarditt og perikarditt.

Question 2

Hva er endokarditt?

Answer 2

En infeksjon i hjertet.

Question 3

Endokarditter kan deles i fire typer - hvilke?

Answer 3

• Venstresidig endokarditt inkl. affeksjon av aorta-og mitralklaffen. - Isolert høyresidig endokarditt inkl. trikuspidal- og pulmonalklaffen. - Proteseendokarditt. - Pacemaker- eller ledningsendokarditt.

Question 4

Insidensen av endokarditter er økende - hvorfor?

Answer 4

• Aldrende befolkning - Økt forekomst av invasiv kardiologi og implantater - Intravenøst stoffmisbruk

Question 5

Hva er median alder for endokarditt, og er det forskjell i kjønn hvem som rammes av endokarditt?

Answer 5

Median alder er 60 år. Menn rammes dobbelt så ofte som kvinner.

Question 6

Nevn noen risikofaktorer for endokarditt

Answer 6

• Klaffeprotese - Tidligere infeksiøs endokarditt - Kongenitt hjertesykdom - Kirurgiske reparasjoner i hjertet - Diabetes - grunnet fotsår infisert med S.aureus.

Question 7

Hvilke mikrober er vanlige agens ved akutt endokarditt?

Answer 7

• S.aureus - Enterokokker - Beta-hemolytiske streptokokker - Pneumokokker

Question 8

Forklar patogenesen ved en endokarditt i tre steg.

Answer 8

1) Endotelskade der trykket er høyest (venstre side av hjertet; aorta-og mitralklaffen)- fører til dannelse av en liten trombe med trombocytter og fibrin. 2) Infeksjon i dette materialet. 3) Vegetasjon med bakterier er fragil og løsner lett i biter, som kan gi opphav til septiske embolier.

Question 9

To symptomer er nesten universelle - hvilke to symptomer er dette?

Answer 9

1) Feber 2) Bilyd (bilyden er gjerne kjent fra før og skyldes en klaffefeil som disponerer for infeksjon.

Question 10

Hvilke andre symptomer/funn kan en pasient med endokarditt ha?

Answer 10

• CNS-påvirkning - Embolier - Petekkier i huden - Osler-knuter - Roths flekker - Splintblødninger under neglene.

Question 11

Hvilke undersøkelser bør gjøres når pasienten er innlagt på sykehuset med mistenkt endokarditt?

Answer 11

• Ekko cor (TTE) - se etter vegetasjoner - Transøsofagal ekko (TØE) - bedre sensitivitet og spesifisitet - Blodkultur x 3 med 30 min mellomrom (bør også tas ved febertopper) –> Dersom pasienten virkelig har en endokarditt, vil ofte minst én blodkultur være positiv, og det er viktig å ha is i magen og sikre tilstrekkelige blodkulturer før det startes AB. - Telemetri - MR caput (selv om pasienten ikke har symptomer på hjerneslag).

Question 12

Hvilke kriterier bruker man for diagnostikk av endokarditt?

Answer 12

Dukes kriterier.

Question 13

Hva er den viktigste komplikasjonen til endokarditt?

Answer 13

• Septiske embolier (rammer 20-50 %) Ekstra info: >50 % av embolier havner i CNS - iskemisk hjerneslag–>infeksjon i karveggen –> sprekk av karvegg –> hjerneblødning.

Question 14

Når faller risikoen for embolisering dramatisk?

Answer 14

Risikoen for embolisering faller dramatisk etter 1-2 døgn med antibiotikabehandling.

Question 15

Hvilken empirisk antibiotikabehandling skal man sette i gang ved mistenkt endokarditt?

Answer 15

• Penicillin/kloxacillin (4-6 uker) OG gentamicin (2 uker). Intravenøs AB.

Question 16

Pasienten med endokarditt skal overføres fra lokalsykehus til et regionsykehus og tas hånd av endokarditteam - hvorfor?

Answer 16

Fordi flere og flere pasienter får kirurgi, spesielt ved ventilendokarditt. Vurdering av dette er en viktig grunn til at pasienten hører hjemme på et stort sykehus med thoraxkirurgisk avdeling.

Question 17

Hva er viktig før en operasjon ved endokarditt?

Answer 17

Perfekt tannstatus - mtp. fokus for infeksjonen. Derfor er tilsyn av tannlege indisert.

Question 18

Hva er viktig å tenke på for pasienter med endokarditt-risikofaktorer?

Answer 18

• God munnhule-og hudhygiene. - Unngå piercing og tatovering - Begrense iv-tilganger - Adekvat behandling for enhver infeksjon - Profylaktisk ab-behandling før tannprosedyrer (dette vet tannleger godt).

Question 19

Hva er sykehusmortaliteten av endokarditt?

Answer 19

15-30 %.

Question 20

Hva er myokarditt?

Answer 20

En akutt inflammasjon i myokard som skyldes infeksjoner, toksiner eller autoimmunitet.

Question 21

Hva er den vanligste årsaken til myokarditt?

Answer 21

• Virusinfeksjoner (coxsackie og influensa). - Kan oppstå flere uker etter den opprinnelige infeksjonen.

Question 22

Hvordan er klinikken hos en pasient med myokarditt?

Answer 22

• Kombinasjon av (lette) infeksjonstegn
• Sentrale, stillingsavhengige eller respirasjonsavhengige brystsmerter.
• Ofte er CRP og troponin lett-moderat forhøyet.
• EKG kan vise ST-elevasjoner som kan være umulige å skille fra et STEMI. Mange pasienter fraktes akutt til et PCI-senter grunnet mistanke om STEMI, hvor det påvises åpne koronarkar. Det kan være dette som gjør at det vekkes mistanke om myokarditt.
• Den foretrukne undersøkelsen er da MR cor med kontrast, som er langt bedre til å framstille myokard enn både CT og ekko.

Question 23

Hva viser histologien ved myokarditt?

Answer 23

Histologi viser typisk ødem og tallrike lymfocytter mellom myocytter.

Ekstra info:

I de mest alvorlige tilfellene med hjertesvikt og arytmier sees gjerne kjempeceller (aktiverte polynukleære makrofager), og funn av dette er det eneste som har klinisk relevans i en biopsi ved myokarditt.

Biopsien tas oftest i septum fra høyre atrium, med inngang fra venesiden. Dersom det på forhånd er tatt en MR, tilstreber man å ta biopsi fra et affisert område. Imidlertid vil funnene ofte være diffust utbredt i hele myokard, og man fanger gjerne patologien uansett hvor biopsien tas fra.

Question 24

Hvordan er prognosen ved myokarditt?

Answer 24

Avhenger av etiologien til myokarditten.

• I de fleste tilfeller er tilstanden benign og selvbegrensende.
• I sjeldne tilfeller kan plutselig død inntreffe grunnet arytmier, eller det kan utvikles en raskt progredierende kardiomyopati og hjertesvikt.

Question 25

Hvordan behandler vi myokarditt?

Answer 25

Avhenger av etiologien. Dersom et infeksiøst agens påvises, kan det gis behandling rettet mot dette. Dette er imidlertid sjeldent.

I de fleste tilfeller gis bare støttende behandling, og pasienten oppfordres til å unngå fysisk aktivitet da dette kan indusere arytmier. Det finnes normalt ingen evidens for nytten av steroider eller annen immunsuppresjon, men noen ganger gis steroider. NSAIDs er kontraindisert.

Ved sviktende venstre ventrikkelfunksjon gis standard hjertesviktbehandling. Pasienten bør observeres på sykehus med telemetri.

I sjeldne og alvorlige tilfeller er mekanisk sirkulasjonsstøtte eller hjertetransplantasjon nødvendig, spesielt ved kjempecellemyokarditt.