Klinische Ernährung

Question 1

Wann ist eine klinische Ernährung indiziert?

Answer 1

bei allen Patienten, die nicht innerhalb von 3 Tagen normal und in ausreichender Menge Nahrung zu sich nehmen können

Question 2

Was zählt zur klinischen Ernährung?

Answer 2

enterale Ernährung
parenterale Ernährung

Question 3

Was ist enterale Ernährung?

Answer 3

Verabreichung von Sondennahrung über Sonde

Supplemente, niedermolekulare chemisch definierte Diät (NDD), hochmolekulare chemisch definierte Diät (CDD)

Question 4

Was ist parenterale Ernährung?

Answer 4

Patient wird mit Flüssigkeit & Nährstoffen über das Blutgefäßsystem per Infusion versorgt

AS, Lipide, Glucose, Elektrolyte, Vitamine

umgeht Magen-Darm-Trakt, keine Darmbarriere, kein Resorptionsprozess

Question 5

Was sind Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten)?

Answer 5

LM, die für Patienten (auch Säuglinge) entwickelt wurden, deren Nährstoffbedarf aufgrund bestimmter Erkrankungen/Störungen nicht durch den Verzehr normaler LM gedeckt werden kann

Verschreibungs- oder verordnungsfähige Produkte
Einnahme unter ärztlicher Aufsicht
sind keine Arzneimittel

Question 6

Wie sieht das Stufenschema der Ernährung aus?

Answer 6

1) Normalkost/ Sondenkost, Speißenanreicherung + Diätberatung

2) Orale + unterstützende enterale oder parenterale Ernährung

3) Parenterale + minimale enterale Ernährung

4) Totale parenterale Ernährung (TPE)

Question 7

Welche Vorteile bietet die enterale Ernährung?

Answer 7

Prävention der Zottenatrophie
Aufrechterhaltung der Mucose-Barriere gegen bakterielle Translokation
verbesserte Immunkompetenz
Stimulation der Darmmotilität
Stressulcus-Prophylaxe
Stimulation der gastrointestinalen Hormone
Vermeidung von ZVK-Komplikationen (Zentraler Venenkatheter)

Question 8

Warum ist es wichtig, dass der Darm durch Nahrung angeregt wird?

Answer 8

wenn nicht durch Nahrung angeregt –> Zottenatrophie –> Abnahme der Mucosa Barriere –> Darmbakterien gelangen vermehrt in Körperkreislauf –> Risiko einer bakteriellen Sepsis

Question 9

Welche Zugangswege gibt es bei der enteralen Ernährung?

Answer 9

Nasojejunal (geringes Refluxrisiko)
Nasogastral
PEG gastral (über Bauchdecke)
Ballonfixierte Systeme
EPJ oder FKJ (über Dünndarm)

naso=Nase, Gastral=Magen, jejunal=Dünndarm)

Question 10

Welche Probleme treten häufig bei der enteralen Ernährung auf & wie geht man bei diesen vor?

Answer 10

Diarrhö:
Ursachen: Medikamente, zu schneller Kostaufbau
Vorgehen:
- pausieren der enteralen Ernährung für 24h
- Reduktion des Ernährungsvolumens um 50% + PN
- ggf. zusätzliche Ballaststoffe, Ernährung mit geringer Osmolarität

Reflux:
Vorgehen:
- Prokinetika
bei Reflux > 600 ml/d Anlage einer jejunalen Sonde

Question 11

Welche Verabreichungsarten gibt es bei der enteralen Ernährung?

Answer 11

Bolus:
nur bei Magensonde
max. 300ml
Patient soll für min. 30min in 30° Oberkörperhochlage bleiben
Vorteile: geringer Effekt auf Magen-pH, geringere Pneumonierate, verbesserte Nährstoffverwertung

Kontinuierlich:
kann bei Magensonde, bei jejunaler Sondenlage per Verabreichung Pumpe nötig
Vorteile: geringe Diarrhöhäufigkeit, verbesserte Resorption der Nährstoffe, gewisse Ulcusprophylaxe

Question 12

Was sind Kontraindikatoren für enterale Ernährung?

Answer 12

intestinale Ischämie (Mangeldurchblutung des Darms)
akutes Abdomen
intestinale Perforation
akute gastrointestinale Blutung
mechanischer Ileus (Darmverschluss)

Question 13

Welche Zugangswege gibt es bei der parenteralen Ernährung?

Answer 13

Perivenös:
Dauer: max. 7-10 Tage
Vorteil: einfache Anlage
Nachteil: hält oft nur 1-2 Tage
Osmolarität: < 850 mosmol/l
In Klinik kaum relevat wegen geringer Volumina

Zentralvenös:
Dauer: > 7-10 Tage ZVK, > 3 Wochen Broviac-Hickmann Kath oder Port
Nachteil: chirurgischer Eingriff, Sepsisgefahr
Osmolarität: > 850 mosmol/l

Question 14

Welche Schritte sollten bei der Planung einer künstlichen Ernährung berücksichtigt werden?

Answer 14

1) Erfassung des Krankheitsbildes
2) Erfassung des Ernährungszustandes
3) Optionen der Nahrungszufuhr (EN/PN? Zugangswege?)
4) Energiebedarf ermitteln
5) Erstellung “Rezeptur” der künstlichen Ernährung
6) Kontrolle der ernährungsmedizinischen Maßnahmen

Question 15

Was ist die indirekte Kalorimetrie?

Answer 15

Goldstandart zur Messung des Energiebedarfs
mit Gerät

Question 16

Wie wird der Energieumsatz geschätzt? Welche Berechnungsgrundlagen werden dabei verwendet?

Answer 16

Schätzformel für Grundumsatz:
- 20-30J: 25 kcal/kg KG/Tag
- 30-70J: 22,5
- > 70J: 20
Energiebedarf= Grundumsatz x Aktivitätsfaktor/ Traumafaktor

vom Ist-Gewicht ausgehen
bei extrem kachektischen Patienten ist Labor-Monitoring wichtig (Gefahr: Refeeding-Syndrom)
bei adipösen: (Ist-Gewicht + Idealgewicht) x 0,5

Question 17

Wie wird der Energiebedarf bei Intensivpatienten eingeschätzt?

Answer 17

ausreichende Energiezufuhr/ exzessive Kalorienzufuhr vermeiden

sicherer Start auf Intensivstation: 18 kcal/kg KG/tag
Ziel: 25-30 kcal/kg KG/Tag (innerhalb von 1 Woche)

Question 18

Warum soll eine parenterale Überernährung vermieden werden?

Answer 18

parenterale Überernährung ist mit einem erhöhten Risiko für Blutsrominfektionen assoziiert

parenterale Überernährung –> Anstieg Bakteriamie –> Bakterien im Blutstrom

Question 19

Welche Komplikationen können bei der parenteralen Ernährung auftreten?

Answer 19

Hyperglykämie (2x mehr als bei enterale)
Elektrolytverschiebung
Leberwertanstieg
Refeeding-Syndrom

Question 20

Was ist das Refeeding-Syndrom?

Answer 20

tritt bei langfristig mangelernährten Patienten bei der Wideraufahme einer adäquaten Nahrungsmenge auf

akuter Thiaminmangel
Volumenüberladung (Ödeme, Herzinsuffizienz)
Elektrolytstörung (Hypokaliämie, -phosphatämie, -magnesiämie)
Herzrhythusstörungen
Glukoseintoleranz, Glukosurie
Dehydration, hyperosmolares Koma

Question 21

Pathophysiologie des Reefeeding-Syndroms?

Answer 21

Hunger/Mangelernährung: vermehrte Glucagon & Adrenalin-Ausschüttung

Leber, Muskel & Fettgewebe: Glykogenolyse, Gluconeogenese, Proteinabbau, Lipolyse

Katabolismus: Protein, Fett, Glykogen, Vitamin & Mineralstoffspeicher werden entleert

Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr –> vermehrte Insulinausschüttung

Anabolismus: In Leber: Protein- & Glykogensynthese

zelluläre Aufnahme von Glucose, Kalium, Phosphat, Magnesium. Erhöhter Thiaminverbrauch
–> Symptome des Refeeding-Syndroms (Hypokaliämie, -magnesstiämie, -phosphatämie, Thiaminmangel, Wasser-Salz-Retention)

Question 22

Welche Spezialdiäten werden bei bestimmten Erkrankungen eingesetzt?

Answer 22

Diabetes Mellitus:
hochmolekulare KH, Zuckeraustauschstoffe, Ballaststoffe, geändertes Fettsäuremuster

Niereninsuffizienz:
Eiweißarm, elektrolytarm, flüssigkeitsreduziert

Leberinsuffizienz:
angereichert mit verzweigtkettigen AS

Question 23

Wie sieht die Erfolgskontrolle bei künstlicher Ernährung aus?

Answer 23

körperliche Untersuchung (Muskelatrophie, Ödeme, Aszitis)

objektive Beurteilung des Ernährungszustandes (Körpergewicht, Größe, BMI, Hautfaltendicke, BIA)

Labor (Elektrolyte, Phosphat, Gesamteiweiß, Albumin, Triglyceride etc.)

Tägliches Monitoring (Refluxmenge, Sondenlage, Stuhl, ZVK-Einstichstelle)

Question 24

Wie sieht die praktische Durchführung einer enteralen Ernährung aus?

Answer 24

Verwendete enterale Substrate:
- ballaststoffreiche enterale Ernährung
- kaliumarme enterale Ernährung

Beginn 24-48h nach Aufnahme (250ml/24h)
kontinuierliche Applikation mit Ernährungspumpe über nasogastrale Sonde
tägl. Steigerung der enteralen Ernährung um 250 ml
ab dem 4. Tag zusätzliche Totale parenterale Ernährung (TPN) + Vitamine + Spurenelemente
Reduktion der TPN bei Steigerung der EN

Question 25

In welchen Phasen kann sich der Stoffwechsel eines kritisch Kranken befinden und welche Ziele werden dort verfolgt?

Answer 25

Akutphase = Katabolismus > Anabolismus
Ziel: Minimierung des Muskelabbaus, Minimierung der Glukoneogenese aus AS
KH bevorzugte Energiequelle

Spätphase = Anabolismus > Katabolismus
Ziel: Korrektur der Hypoproteinämie, Muskelaufbau, Wiederauffüllen von Energiereserven
Bereitstellung von Substraten für den körpereigenen Anabolismus

Question 26

Ist der Einsatz von Prä- & Probiotika in der enteralen Ernährung sinnvoll?

Answer 26

Vermutung: Optimierung der Darmflora, immunmodulatorische Wirkung

–> kein Vorteil im Vergleich zur Standard-Ernährung

Question 27

Ist der Einsatz von Glutamin/ Ornithin-Ketogluterat in der enteralen Ernährung sinnvoll?

Answer 27

Glutamin
Vermutung: wichtiger Energielieferant sich schnell teilender Zellen, Im Stadium der Hyperkatabolie rascher Aufbrauch der Reserven
–> kein Vorteil im Vergleich zur Standard-Ernährung

Ornithin-Ketogluterat
Vermutung: Präkursor von Glutamin
–> kein Vorteil im Vergleich zur Standard-Ernährung

Question 28

Ist der Einsatz von Omega 3-FS in der enteralen Ernährung sinnvoll?

Answer 28

Vermutung: potentieller antiinflammatorischer Effekt von Omega 3-FS in der Lunge

Bei Patienten mit Lungenversagen
- kürzere Beatmungsdauer, kürzerer Aufenthalt auf Intensivstation, geringeres Auftreten an neuen Organversagen