Liver Pathology - hydatic cyst & liver trauma Flashcards Preview

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Flashcards in Liver Pathology - hydatic cyst & liver trauma Deck (33):
0

Anatomie

Vaskularization

Arterien:

Hepatische A
Zystische A
Rechter zweig von hepat A -> von SMA 20%
Linker zweig von hepat A -> von link Gastric A 25%

Venen:

Portale V: von SMV, IMV, celiac vene / splenic vene 75%
Hepatische V - straight to IVC


1

Hydatische Zyste

Gender Echinococcus:
-granulosus
-multilocularis
-oligarthus
-vogeli

Multilocularis:
____
Europa, USA, Japan
Finaler Host: Fuchs, Hund, Katze
-Übertragen durch Organe od. Stuhl
Temporärer Host: Rodents, Herbivorous, MENSCH

"Crumb of a loaf" Leber:
_____
Viele Hohlräume mit Gelatinemasse und zentraler Narkose in den letzten Stadien.
Progressive Hepatic Insuffizienz (mit der zeit).
Lange Distanzmetastasen - 13%

Echinococcus vogeli:
_____
Latein Amerika
Finaler host: Hund
Temp Host: Rodents, MENSCH
-multiple Zysten

Echinococcus oligarthus:
_____
Finaler host: katze
Mensch - manchmal (darmtrakt)
Hydatidosis multilocularis






2

Epidemiologie

E. Granulosus

Verteilt auf der ganzen Welt insbesondere wo schafe aufwachsen.

Endemic: in Asien, Nord Afrika, Süd u Central America, USA, Kanada, Mediteran.
Häufig in Europa und in England !


Epidemiologie:

Ungefähr 10-20 Menschenfälle in UK pro jahr - von übersee mitgebracht.
Rurale gebiete: häufiger Kontakt zwischen Mensch und Hund oder domestischen Tieren.

Definitiver host: Hund (isst die zysten aus fleisch od. organen)
Intermediarer host: schaafe, ziegen etc (isst eier im stuhl)

Hydatische zyste in:
Leber, lunge, gehirn, knochen, milz, herz

-Fertile zyste wird verdaut und wird zum erwachsenen bandwurm im dünndarm, dort vermehren sie sich sexuell.
-Neue reproduktive segmente (Proglottids) des wurmes werden produziert.

Schaafe u andere interm. hosts essen das mit hundekot verseuchte Gras.
Jedes Ei wandert zum dünndarm, wo es sich durch die darmwand durchdringt.
Diese Larven Phase des parasiten (Oncosphere genannt) wird durch den Blutkreislauf zum Zielorgan woanders im Körper wie: Leber, Lunge, Gehirn, Muskeln... weiter gebracht wo sie dann zur hydatischen zyste heranwachsen.


3

Echinococcus gran.

Evolution

Großer zyklus:

1. Hund -> stuhl -> Herbivorous (larve) -> organ -> hund

2. Oder gleich von hund -> mensch


Kleiner zyklus:
Gerissene hydat zyste -> protoscolices -> sekundärer Echinococcus


Eigenschaften:
3-6 mm lang

1. scolex (kopf)
Zum festhacken, 0,3mm, 4 sauger, rostellar mit 25-50 haken
2. hals - dünn
3. strobilla - 3-4ringe (Proglottids), letzter ring ist der größte (3mm) und enthält die gebärmutter mit 400-800 eiern


4

Pathologie

Hydatid zyste

Laminierte Wand der Zyste hat zwei Schichten nicht miteinander verbunden

Hydatische kapsel (cuticula):
1mm außenschicht, weiß-gelb, nicht durchlässig für albumin u germs, aber für colloidal Flüssigkeit und crystalloide

Germinalschicht:
Fertil, prod klare Flüssigkeit und tochter bläschen

Perizyste:
=Körper reaktion bei parasit infektion.
-außen: zerdrücktes leber gewebe
-mittel: eosinophile
-innen: Bindegewebe

Hydatischer sand:
Scolices in Flüssigkeit 40000/cc
Hydat Flüssigkeit: 100cm H2O, klar, ph=7.2-7.4

Am häufigsten: leber, dann lunge (Vena porta route)


5

Hyd zyste

Klinisch

Pretumorale phase:
6 monate-5 jahre
-allergische reaktion: juckreiz, ausschlag (erithema)
-billiäre Symptome: Übelkeit, Erbrechen

Tumorale phase:
-Bauchschmerzen - wegen Größe der Zyste über 5 cm, häufig, diffuse Schmerzen oder Billiäre Kolik.

-Fühlbare masse - vordere diaphragmatische Oberfläche der leber
-Ikterus
-Ascitis
-Cachexia - für kinder

Schmerzen
Dyspepsia
Übergeben
Fieber
Gewichtsabnahme
Ikterus
Keine Symptome
Andere


6

Hydatische zyste

Komplikationen

Biliar:

Ausgedehnter billiary tree: wegen allergischem Ödem
Skleröse odditis: entzündet wegen parasit
Hydatische billiäre steine: steine bilden sich in parasit Komponenten


Infektiöse Komplikationen:

•Hepatischer abszess:
-Bakterien vom billiary tree
-Tod des parasiten
-Triade:
schmerzhafte, vergrößerte leber
Fieber
Schüttelfrost

Manchmal : anaerob
-akute colangitis

•Subdiaphrag abszess


Hydatischer Zysten Riss :
__________
-> in den billiary tree hinein
Triade: biliary colic, ikterus, juckreiz
Große fistula: temporär ikterus
Kleine fistula: chollangitis

->in parenchymale visceren: sekundäre Echinococcosis

-> in hohlraum organ: hydatidemesis, hydatidenteria

-> intraperitoneal: hyd. Peritonitis, sekund. Echinococcosis

-> in pericardium: tamponade

-> in brustkorb (pleuraler hohlraum, lungen, bronchien):
Schlimm
Zyste lokal. auf oberer seite der leber
Hydatidoptisis
Hydatidothorax

Gründe:
Druck im brustkorb oder intraperitoneal zu hoch
Drücken auf diaphragma
Biliäre fistel
Infizierte zyste ➡️ nekrose diaphragma

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Hydatische Zyste

Lab test

Eosinophilia
Leucocitosis
Bilirubin ⬆️
AP ⬆️
Hypogammaglobulinemie


Spezielle teste:
ELISA
Immunodiffusion u. Immunoelectrophorese
Antikörper indirekt immunofluor.
ELIFA
Western blott
Komplement fixations reaktion (weinberg)
Direktes antikörper u antigen testen
Casoni test (zelluläre antwort)
PCR


Beste Ergebnisse: ELISA + US ‼️
Immunoelectrophoresis= aktive Infektion
-Nicht wichtig während medikamenten gabe

Komplement fixieren:
Reaktion = negativ vor 12monaten des tods des parasits -> postop monitorisieren

Basophil Degranulation:
Test negativ nach 1 woche post-OP

8

Hydatische Zyste

X-Ray

Sichtbar:

calcificationen
Erhobenes Diaphragma

9

Hyd zyste

Ultrasound , CT , MRI , ERCP

•Hohe sensibilität.
•Erleichterung der punktion / Evakuierung/ inaktivierung


ALLOWS Klassifikation:

Typ 1 - einfache zyste
Typ 2 - abgelöste membrane
Typ 3 - tochter zyste, mit hydatid sand
Typ 4 - verkalkte tote zyste


CT = sehr genau
MRI = nicht genug
ERCP = für biliäre Komplikationen

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Hydatische Zyste

Behandlung

Prinzip:

Behandlung ist pflicht -> Lebensbedrohlich
Komplizierte leber hydatid zyste: OP
Das risiko bei der interventionellen Therapie = Anaphylactischer Schock, wiederauftauchen.

Man braucht auch einen Parasitologen und Radiologen.

11

Hydatische zyste

Medikamentöse Behandlung

Indikation:

Nicht operierbare hyd leber zyste
Multiple zysten in mehreren organen
Peritoneale hyda zyste
Sekundäre Echinococcosis vorbeugung


Gegen Indikation:

Große zyste: risiko für riss, tod, verkalkung
Frühe Schwangerschaft
Chron. Leberkrankung
Meduläre aplasie

Resultate:
30% heilung
30-50 schrinken
20-40 keine Ergebnisse

Gute rezultate für junge Menschen.


Nebenwirkungen:
_____
Anstieg der transaminasen
Neutropenie, pacitopenie, agranulozytose
Allopezie
Embryonische vergiftung
Neugeborene malformation


Benzimidazole / Isoquinoline derivate
•Mebendazole 40-50mg / gewicht / tag
•Albendazole 10-15mg / gew / tag

30tage - pause für 2 wochen - wiederhole 3-6 mon

-Adjuvant
-Monatlich leber funktion monitorisieren
-gute aufnahme: fettreiche diät + Cimetidine
-Wirkung: auf zyste + membran









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Hyd zyste

Surgery

OP behandlung:
Prinzip - parasit inaktivieren, zyste befreien, zunähen

Indikation:
_____
Große zyste mit tochterbläschen
Auf der oberfläche der leber ( riss risiko )
Biliäre fistel
Infizierte zyste
Zerquetschen anderer organe durch zyste
Wenn es keine andere möglichkeiten gibt u auch keine gegenindikation gibt.

Gegen Indikation:
______
Hohes alter des patienten
Schwanger
Andere krankheiten
Tote verkalkte zyste, sehr klein

Radical:
Für periphere zysten ->Komplikationen
->wiederkehrung ist gering
•Pericystectomy
•ideale cystectomy
•hepatectomy
•LTx

Konservativ:
Abhängig von Lokalisierung.
Preoperative med. Behandlung (für 4 tage)
Teil Pericystectomy mit drainage (Mabbit-Lagrot)
Teil peri with no drainage (junge zyste)
Cysto-digestive anastomose
Externe drainage (infizierte zyste)
Marsupialization (geschichte)

Technik:

13

Komplikationen

Hydat zyste

Intraoperativ:
Schwere Lokalisierung der zyste -> US notwendig
Sekundäre infektion (scolices verbreiten)
Blutungen
Biliäres Auslaufen
Anaphylactischer schock

Post OP:
Blutungen
Biliäres auslaufen
Infektion der wunde

Mortalitätsrate 0.5-4%

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Follow up - post OP

HZ

Medikamente: Benzimidazole
_______
1 monate lang.
(3-6monate lang wenn intraop ausbreitung, multiple zysten)
(3-10 jahre wenn nicht operierbar ist -> LTx)

Antibiotika Therapie für:
Biliäre fistula
Infizierte zyste
Begleitinfektionen

Monitorisieren:
Leberfunktionstest (monatl)
ELISA 3-6-12-24 monate
US / CT kontrolle


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Leber Trauma

Pringle Maneuver: hepatic pedicle clamping

Öfter bei kindern, aber nicht so schlimm.

Am meisten verletzt wird: rechte leber lobe


16

Leber trauma

AAST Klassifikation

1. unter kapsel hematom 50% der leber oder erguss; Gerissenes hematoma, >10cm länge, >3cm tiefe

4. riss 25-75%, leber riss in 1-3 couinaud segmente im gleichen lobe

5. >75% riss oder mehr als 3 couinaud segm im gleichen lobe, venen verletzung der suprahepatic venen, retrohepatic IVD, großen zentralen leber venen

6. leber ausriss

17

Leber trauma

Pathologie

.

18

Portale Triade Trauma

= vena porta + hepatic arterie + extrahep biliäre ducte

VENA PORTA
Insbesondere rechter zweig
Mort: 50-70%

HEP ARTERIE
Insbesondere obere seite des pedicle
Nach CBD + PV verletzungen

EXTRAHEP BILIÄRE DUCTE
_____
Common bile duct:
Direktes trauma
50% = complex

Gallenblasen verletzungen:
Perforation
Ausriss
Akute cholecystitis

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Trauma

Klinisch

Klinische inspektion
Anamnesis: zeit nachdem unfall, Körper Position, Mechanismus trauma, andere krankheiten
Inspektion: haut wunden, ikterus / hemobilia
Palpation: masse - hematoma, peritonitis
Percution: dullness - hematoma, Mandel zeichen +
Auscultation: keine peristaltik


CATACLISMIC HEMORRHAGE :
Parenchyma explodiert
Vaskuläre pedicle (stiel) ausriss

HEMOPERITONEUM + HEMORRHAGIC SCHOCK:
= normalerweise.

PERITONITIS:
Wegen biliäre verschüttung
Abdom muskel kontraktur
Übelkeit / übergeben
Ileus

TWO-STEPS HEMORRHAGE:
wegen unter kapsel hematoma riss

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Leber trauma

Lab

⬆️ Leukozyten
Anemie
Koagulationstest verändert
⬆️ Bilirubin
⬆️ AST, ALT

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Trauma

US

FAST (focused abdom sonography for trauma)

Intraperitoneale flüssigkeits entdeckung bei unstabilen patienten

Flüssigkeit:
Blut / ascitis / urine / intestin flüssigkeit

Vorteile:
5min
Nicht invasiv
Wiederholung
Hohe sensibilität für flüssigkeit

Nachteil:
Erfahrung
Nicht spezifisch
Retroperit flüssigkeit
Übergewicht
Intestinal schlingen ausdehnung

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Trauma

CT - Mirvis Klassifikation

Sehr nützlich !!!!! ( MRI nicht so gut )


23

Trauma

Selective angiographie

Blutung > 0.2-0.3ml / min
Embolization = möglich
Schwere availability

24

Trauma

Scintigraphie

Für kleine wunden & späte Komplikationen
(follow up)

25

Trauma

ERCP

Um Gallen-Auslauf nach trauma u späten Komplikationen zu diagnostizieren

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Trauma

Exploratorische Laparoscopie

Vorteile:
Gute sicht der leber
Kleine Verletzungen operieren

Nachteile:
Die Hinterseite der Leber nicht gut zu erkennen
Hemoperitoneum nicht gut zu beurteilen

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Trauma

Behandlung: hepatic blunt trauma

Patient in shock:
hemoperitoneum -> explorative OP

Patient instabil:
Peritoneale lavage punktion = negativ -> iv korrektur + monitorizieren (mit/ohne expl
laparo)

Patient stabil:
CT -> OP oder konservative Behandlung.

Konservative Behandlung bei:
__________
Trauma Verletzungen Grad 1,2,3,4
Keine aktive Blutung
Kein ausgedehntes hematoma + hemoperitoneum <250ml

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Behandlung für Leber Wunden

Side arms Verletzungen:
Imagistics + auswertung +- konservative Behandlung

Fire arms: OP

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Leber trauma

Konservative Behandlung

Stabiler patient
Keine anderen Indikator für laparotomy
Patienten ohne peritonitis / pneumoperitoneum
P ohne starker sepsis
CT ohne anzeichen für aktive blutungen oder hemoperitoneum über 250ml / voller Morrison raum; CT ohne subcapsular hematoma
Permanent monitorizieren des Patienten

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Leber trauma

Monitorizieren

Vitale zeichen
Hematocrit alle 2 std testen, bis normal
Leber funkt test u koagulationstest
CT grad 4-5, alle 24-48h
48-72h nach trauma: patient darf essen u sich bewegen
Krankenhausaufenthalt: 4 tage

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Leber Trauma

OP

Topic hemostase
Electrokoagulation
Pringle maneuver
Hepatic packing
Gefäße u biliäre zweige abbinden
Entfernen der reste und des nekrotischen parenchymas
Omentoolastie
Abbinden von hep arterien zweige
Hepatectomies
Vaskuläre auschließung der leber
Leber transplant

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Leber trauma

Post OP Komplikationen