Multipla skleroza Flashcards
(6 cards)
Multipla skleroza
MS je neizlječiva autoimuna kronična demijelinizacijska bolest koja se javlja kod mlađe populacije, pogotovo kod mlađih žena. Etiopatologija je složena, dakle radi se o sprezi gena, posebice HLA gena i to DR15 i DQ6 i okolišnih čimbenika kao što su manjak vitamina D, izloženost UVB zrakama, pušenje, stres, pretilost, infekcije itd. Na imunologiji smo rekli da je trigger za ovu bolest najvjerojatnije nekakva virusna infekcija tipa Epstein Barr kod osoba s genetičkom predispozicijom za nju pri kojoj se stvaraju protutijela na EBV, a njegovi antigeni su jako slični antigenima na našem mijelinu. Stoga, ako ta protutijela uspiju proći našu KMB, ona će se vezati na mijelin i potaknuti imunosni odgovor koji onda obuhvaća i T i B limfocite koji rade veliku štetu na mijelinu, također i glija stanice kao što su oligodendrociti i astrociti. Mijenja se proteinski sastav na membrani neurona, mijenja se ekspresija Na kanala, mijenja se Na/Ca transporter, Na/K ATPaza ne radi kako spada, mijenja se funkcija mitohondrija, tu je prisutan i oksidacijski stres koji dodatno oštećuje stanice i nastaju karakteristične subventrikularne lezije koje se vide na scanu. Mi te lezije vidimo već u prodromalnoj fazi bolesti i bilo bi super kada bismo mogli svakog pacijenta uhvatiti u toj fazi, ali to se nažalost događa rijetko i liječenje se počinje tek u fazi kliničkog izoliranog sindroma. Osim tih lezija, imamo i povećanu intratekalnu sintezu oligoklonskih imunoglobulina, propadanje aksona, neuroupala, a zatim i neurodegeneracija i smanjenje volumena mozga.
Klinička slika
Klinička slika takvih pacijenata obuhvaća neurološke i ne-neurološke simptome, recimo počinje jednostranim gubitkom vida, dvoslikama, gubitak osjeta u ekstremitetima, mišićni spazam a onda dolazi otežanost samostalnog kretanja, bol, disfunkcija mjehura, te kognitivno propadanje. Razlikujemo nekoliko tipova MS, ovisno o progresiji i pojavnosti relapsa, a najvažnija nam je relapsno-remitirajuća jer je prognoza za nju najbolja i zapravo terapijom želimo što više odgoditi da se ona razvije u sekundarno progresivnu, jer svakim relapsom je sve teže vratiti se u pravu remisiju i stanje se zapravo tijekom vremena sve više pogoršava.
Terapija
Načelno, može se ići na dva modela liječenja, prvi je da se proba ići jeftinijim i jednostavnijim lijekovima, a ako to ne uspije onda ovim „učinkovitijim“, ali skupljima. Ili, se može odmah ići na učinkovitije lijekove.
U tretiranju MS može se djelovati na broj limfocita, na proliferaciju limfocita, na promet tj. kretanje limfocita i na produkciju citokina, a sve su to lijekovi koji djeluju imunomodulatorno i imunosupresivno.
U prvu liniju liječenja ubrajamo interferone, glatiramer, teriflunomid i dimetil-fumarat, a ako oni nisu dovoljno učinkoviti, prelazi se na fingolimod, natalizumab ili alemtuzumab.
Lijekovi
U visoko učinkovite terapijske opcije spadaju okrelizumab, ofatumumab, natalizumab i alemtuzumab, u srednje fingolimod (selektivni modulator S1P receptora), dimetilfumarat (DMF) i još neki, a u slabije učinkovite opcije spada teriflunamid (inhibitor dihidroorotat dehidrogenaze), glatiramer acetat i inferferonska terapija (pleiotropni učinci na imunosni sustav).
a) alemtuzumab djeluje tako da lizira stanice koje sudjeluju u imunosnom odgovoru, znači limfocite T, B i monocite
b) okrelizumab i ofatumumab djeluju na način da liziraju ciljano B limfocite
c) fingolimod djeluje tako da zadržava limfocite u limfnim čvorovima jer internalizira S1P-R koji im je potreban za izađu u krvotok; dodatno u SŽS djeluje tako da povećava stvaranje BDNF
d) natalizumab djeluje tako da spriječava vezanje limfocita na endotel tj. inhibira interakciju VLA-1 i VCAM-1
e) teriflunomid djeluje na način da spriječava proliferaciju limfocita, tako djeluje i mitoksantron, ali njega nastojimo izbjeći
f) dimetilfumarat djeluje tako da povećava ekpresiju proteina koji neutraliziraju ROS preok NRF2; SŽS
g) glatiramer acetat sastoji se od 4 AK, a djeluje tako da okreće imunosni odgovor prema Th2, a ne Th1, te smanjuje aktivnost APC; periferno
Nuspojave
Svi ti lijekovi jasno imaju više ili manje nuspojava, najčešće su tu nuspojave slične gripi, ali od najopasnijih imamo tri:
a) progresivna multifokalna encefalopatija – natalizumab, DMF, fingolimod; kod pacijenata napraviti provjeru serotipa i indeksa protutijela za John Cunningham virus koji uzrokuje tu encefalopatiju
b) hepatotoksičnost – DMF, INF, fingolimod
c) malignitet – DMF nikako kod osoba koje boluju ili su bolovale od maligne bolesti; fingolimod ima povećan rizik od melanoma; mitoksantron ima povećan rizik od leukemije i solidnih tumora.
U trudnoći se terapija MS mora nastaviti, a od sigurnih lijekova su IFN i glatiramer acetat.
Dodatna terapija
Kako MS ima puno simptoma, možemo ih sve tretirati odgovarajućim lijekovima (simptomatska terapija). Spazmičke kontrakcije možemo tretirati baklofenom i kanabidiolima, konstipaciju laksativima i mnoštvom vode, urinarnu inkontinenciju antimuskarinicima, bol se liječi u ovom slučaju antiepilepticima i to pregabalinom, depresija se liječi antidepresivima (SSRI, SNRI), a poteškoće s hodanjem dalfampridinom (blokator kalijevih kanala na demijeliziranom neuronu).
U akutnim napadajima MS daje se prednizolon i prednizon (glukokortikoidi) i nakon 2 tjedna se doza počne smanjivati.
