Paciente en coma

Question 1

Definición operativa de coma

UpToDate

Answer 1

Alteración profunda del nivel de conciencia

• No responde al entorno
• No obedece órdenes
• No presenta apertura ocular espontánea o voluntaria

Equivale a GCS ≤ 8

Question 2

Definición práctica de coma

Inglés (2 palabras)

Answer 2

Unarousable unresponsiveness / Falta de respuesta imposible de despertar

• Unarousable: que no puede ser despertado
• Unresponsiveness: falta de respuesta

Algunos usan “unawakeness”, pero ese término realmente no existe

Question 3

Tres grandes objetivos en el enfoque inicial del paciente comatoso

Answer 3

• Identificar si la causa es estructural o metabólica
• Descartar causas reversibles rápidamente tratables
• Evitar daño secundario (hipoxia, hipoglucemia, convulsiones, HTEC)

HTEC: hipertensión endocraneana

Question 4

¿Cuál es la diferencia entre “coma estructural” y “coma metabólico”?

Answer 4

• Estructural: lesión focal, visible en neuroimagen, habitualmente asimétrica (ej. ACV, hemorragia, tumor)
• Metabólico: trastorno sistémico o difuso (ej. hipoglucemia, uremia, sepsis)

Question 5

¿Qué tipo de coma suele presentar signos neurológicos focales?

Answer 5

Estructural

• Lateralización
• Anisocoria
• Posturas anormales asimétricas

Question 6

¿Qué tipo de coma suele tener reflejos conservados y signos bilaterales?

Answer 6

Metabólico

• Simétrico
• Sin focalidad
• Reflejos pupilares presentes

Question 7

¿Cuáles son las tres primeras causas reversibles que deben descartarse en todo paciente comatoso?

Answer 7

• Hipoglucemia
• Hipoxia
• Intoxicación por opioides → Naloxona si se sospecha

Estas son tratables sin diagnóstico completo y pueden ser mortales

Question 8

¿Qué evalúa la Escala de Coma de Glasgow?

GCS: Glasgow coma scale

Answer 8

• Apertura ocular (O - 4)
• Respuesta verbal (V - 5)
• Respuesta motora (M - 6)

Puntaje: 3-15

Question 9

¿Qué puntaje de Glasgow define coma clínico?

Answer 9

≤ 8 puntos

Riesgo de pérdida de la vía aérea → considerar IOT

IOT: intubación orotraqueal

Question 10

¿Cuál es el componente más útil del Glasgow?

Answer 10

Respuesta motora
(predictor más confiable de evolución neurológica)

Refleja la integridad del sistema piramidal y troncoencefálico

Question 11

¿Cuál es la respuesta motora más alta del GCS y qué indica?

Answer 11

6 puntos (obedece órdenes)

Indica integridad cortical conservada

Question 12

¿Qué patrón motor indica disfunción del hemisferio cerebral y tracto corticospinal?

Answer 12

Decorticación
(Flexión anormal, brazos hacia el tórax)

Equivale al puntaje M3

Question 13

¿Qué patrón motor indica daño en mesencéfalo o tronco encefálico?

Answer 13

Decerebración
(Extensión de brazos, hiperpronación, rigidez)

Equivale al puntaje M2

Question 14

Decorticación vs Decerebración

Reglas absurdas

Answer 14

• Responden solo al dolor
• Si flexiona los brazos, como si quisiera proteger la cabeza, todavía “piensa” → tiene cerebro (M3)
• Si ya no intenta nada, queda tieso, “no piensa” → no tiene cerebro (M2)

Por supuesto no es así, tiene una explicación (en el mazo Sapiencia)

Question 15

¿Cuál es la respuesta verbal de 1 punto y qué indica?

GCS: Glasgow coma scale

Answer 15

Sin respuesta o sonidos incomprensibles

Indica desconexión completa del entorno

Question 16

¿Qué signo clínico obliga a considerar intubación inmediata?

Answer 16

• GCS ≤8
• Pérdida del reflejo nauseoso o tusígeno
• Obstrucción o dificultad respiratoria

Riesgo de vía aérea no protegida

Question 17

¿Qué indica una pupila dilatada y no reactiva?

Anisocoria (derecha o izquieda según ojo afectado)

Answer 17

Compresión del nervio craneal III ipsilateral

Sospechar herniación uncal (hallazgo estructural)

Question 18

¿Qué patrón pupilar orienta a causa metabólica?

Answer 18

• Pupilas simétricas
• Reactivas a la luz

Muy sugestivo de coma no estructural

Independientemente del tamaño

Question 19

¿Qué hallazgo pupilar es típico de intoxicación por opioides?

Answer 19

Miosis puntiforme bilateral
+
Bradipnea

Question 20

¿Cuál es la causa estructural más frecuente de coma en adultos?

UpToDate

Answer 20

Accidente cerebrovascular (ACV)

Especialmente hemorragias pontinas o talámicas

Question 21

Causas estructurales frecuentes de coma

Answer 21

• Hemorragia intracerebral (ej. pontina, cerebelosa)
• ACV isquémico extenso
• Tumor con efecto de masa
• Herniación cerebral
• Trauma craneoencefálico

Question 22

Causas metabólicas frecuentes de coma

Answer 22

• Hipoglucemia
• Hipoxia
• Uremia / insuficiencia hepática
• Intoxicaciones (fármacos, alcohol, monóxido de carbono)
• Infecciones sistémicas (sepsis, meningoencefalitis)

Question 23

Signos clínicos que sugieren causa estructural

Answer 23

• Anisocoria
• Hemiparesia
• Desviación ocular persistente
• Posturas asimétricas (decorticación unilateral)

Question 24

Signos clínicos que sugieren causa metabólica

Answer 24

• Pupilas reactivas
• Ausencia de focalidad
• Movimientos motores simétricos
• Alteración difusa del sensorio

Question 25

¿Cuál es la causa de coma que más rápidamente puede revertirse?

Answer 25

Hipoglucemia * Responde a glucosa IV en segundos-minutos * Toda persona inconsciente debe recibir glucotest inmediato | Si no hay hemoglucotest, administrar glucosa IV

Question 26

¿Qué intoxicación común puede imitar cualquier causa de coma y es tratable con antídoto?

Answer 26

Opioides * Naloxona IV o IM puede revertir el cuadro rápidamente → Si mejora → diagnóstico funcional

Question 27

¿Qué etiologías se deben considerar en un paciente inconsciente joven sin antecedentes?

Answer 27

* Intoxicación * Epilepsia / status epiléptico * Hemorragia subaracnoidea espontánea * Trauma * Encefalitis

Question 28

¿Qué patologías pueden presentarse como coma sin lesiones visibles en TAC inicial?

Answer 28

* Encefalitis * Status epiléptico no convulsivo * Hipoxia anóxica * Tóxicos Considerar EEG, RMN, PL ## Footnote EEG: electroencefalograma RMN: resonancia magnética nuclear PL: punción lumbar

Question 29

¿Qué estudio de imagen es inicial en coma súbito sin traumatismo evidente?

Answer 29

TAC de cráneo sin contraste * Hemorragia * Edema * Efecto de masa * Herniación

Question 30

¿Cuándo debe posponerse la punción lumbar?

Answer 30

* Focalidad neurológica * Signos de hipertensión endocraneana * GCS < 8 sin neuroimagen previa Riesgo de herniación cerebral

Question 31

Signos de hipertensión endocraneana

Answer 31

* Glasgow < 13 * Cefalea intensa y progresiva → empeora con Valsalva (tos, pujo) * Vómitos en chorro (sin náuseas previas) * Papiledema * Parálisis del nervio craneal VI * Anisocoria o midriasis no reactiva (compresión del nervio craneal III) * Bradipnea o patrón respiratorio irregular * Signos de herniación cerebral (cambio súbito del sensorio, afección pupilar, rigidez flexora o extensora)

Question 32

Signos de herniación cerebral

Answer 32

* Cambios súbitos del sensorio * Alteraciones pupilares * Rigidez de decorticación o decerebración

Question 33

Signos radiológicos que contraindican punción lumbar

Answer 33

* Desplazamiento de línea media * Colapso de ventrículos o borramiento de cisternas basales * Herniación uncal, central o tonsilar * Lesión ocupante de espacio (masa, absceso, hematoma) * Edema cerebral difuso

Question 34

¿Qué hallazgo de laboratorio puede confundirse con ACV y causa coma?

Answer 34

Hipoglucemia profunda Puede simular hemiparesia, disartria, convulsiones

Question 35

¿Qué estudios deben incluirse de inicio?

Answer 35

* Glucemia capilar * Gases venosos o arteriales * Uremia / electrolitos / hepatograma * Tóxicos en orina y sangre * Hemograma y ProtCR * ECG y función cardíaca si se sospecha arritmia | ProtCR: proteína C reactiva | ECG: electrocardiograma

Question 36

¿Qué rol cumple el EEG en el paciente comatoso?

Answer 36

* Detecta status epiléptico no convulsivo * Diferencia entre encefalopatía metabólica vs estructural * Evalúa pronóstico en daño hipóxico

Question 37

¿Qué causa de coma tiene mayor prevalencia en adultos sin trauma ni tóxicos?

Answer 37

AVC (isquémico o hemorrágico) | Especialmente en mayores de 65 años

Question 38

¿Qué causa de coma tiene mayor riesgo de infradiagnóstico en urgencias?

Answer 38

Status epiléptico no convulsivo * Puede parecer coma metabólico * Solo se detecta con EEG

Question 39

¿Cuáles son las principales prioridades al abordar un paciente comatoso?

Answer 39

* Asegurar vía aérea (GCS ≤ 8) * Detectar y tratar causas reversibles * Evaluar lateralización o signos de HTEC * Solicitar neuroimágen * Iniciar estudios metabólicos / tóxicos | GCS: Glasgow coma scale | HTEC: hipertensión endocraneana

Question 40

Solicitud inicial de complementarios

Answer 40

* Foco neurológico / papiledema: TAC sin contraste * Fiebre / meningismos: PL, hemocultivo o cultivo de foco → nunca retrasa antibióticos * Glucemia: medir con hemoglucotest → si no disponible, dar 1-2 ampollas de glucosado hipertónico * Sospecho alcoholismo: tiamina (vitamina B1) * Sospecho tóxicos: naloxona / flumazenil * Laboratorio (metabólico): hemograma, EAB, función renal, hepatograma, ionograma + osmolaridad y tóxicos