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Medicina > Shock > Flashcards

Shock Flashcards

(50 cards)

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1
Q

Definición de shock

UpToDate

A

Estado de hipoperfusión tisular, con bajo suministro de O2 y nutrientes y acumulación de CO2, lactato, que puede o no presentarse con hipotensión arterial

Hay muchas definiciones, esta podría ser la más práctica

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2
Q

¿Por qué puede haber shock con presión arterial normal?

UpToDate

A

Compensación fisiológica inicial (vasoconstricción, taquicardia) puede mantener temporalmente la PA → shock oculto

PA: presión arterial

Primeros signos de shock

  • Taquicardia > 100-120 x’
  • Relleno capilar > 2’’
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3
Q

Mortalidad general del shock no diferenciado

UpToDate

A

20-50%
Según etiología y rapidez de intervención

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4
Q

Causas de muerte en shock sin tratamiento

UpToDate

A
  • Acidosis metabólica severa
  • Falla multiórganica
  • Hipoxia celular irreversible
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5
Q

Mecanismos fisiopatológicos del shock

UpToDate

A
  • ↓ Gasto cardíaco
  • ↓ Reducción de la resistencia vascular periférica
  • ↓ Retorno venoso
  • Alteraciones en la utilización del oxígeno
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6
Q

Marcadores de mala perfusión

ATLS

A
  • Relleno capilar > 2’’
  • Estado mental alterado
  • Oliguria < 0,5 mL/kg/h
  • Elevación del lactato (> 2 mmol/L)
  • Extremidades frías
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7
Q

Rol del lactato sérico en shock

UpToDate

A

Lactato > 2 mmol/L persistente sugiere anaerobiosis celular (hipoperfusión)

Util para detección temprana y seguimiento

↑ Sensibilidad - ↓ Especificidad
↑ VPN si no hay signos de shock (taquicardia / Relleno capilar > 2’’)

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8
Q

Tipos de shock

UpToDate

A
  • Distributivo
  • Hipovolémico
  • Cardiogénico
  • Obstructivo
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9
Q

¿Cuál es el tipo más frecuente de shock?

En general

UpToDate

A

Shock séptico (subtipo de distributivo)

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10
Q

Tipo más frecuente de shock en situaciones traumáticas

UpToDate

A

Shock hemorrágico (subtipo de hipovolémico)

Axioma → “Todo shock en paciente politraumatizado se considera una hemorragia activa hasta demostrar lo contrario”

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11
Q

¿Cuál es el shock con mayor mortalidad hospitalaria?

AHA - American Heart Association

A

Shock cardiogénico post-IAM
(40-50% de mortalidad)

IAM: infarto agudo de miocardio

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12
Q

Ejemplos de shock obstructivo

UpToDate

A
  • Taponamiento cardíaco
  • Neumotórax a tensión
  • TEP masivo
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13
Q

Triada de Beck

ATLS

A

Triada clásica del taponamiento cardiaco

  • Hipotensión arterial → por menor gasto cardíaco
  • Ingurgitación yugular → por obstrucción al retorno venoso
  • Ruidos cardíacos apagados → por interfaz de líquido

FAST para confirmar / Pericardiocentesis para tratar

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14
Q

¿Qué diferencia al shock distributivo de los demás tipos?

Fisiopatología

UpToDate

A

El único tipo con severa baja de la resistencia vascular periférica y gasto cardíaco normal o elevado (inicialmente)

Ej: shock séptico

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15
Q

Pasos iniciales en paciente con hipotensión no explicada

UpToDate

A
  1. Sistemática ABCDE
  2. Evaluar signos de perfusión
  3. Identificar causa
  4. Reanimar → sin diagnóstico definitivo
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16
Q

¿Qué valores definen hipotensión arterial en adultos?

UpToDate

A
  • PAS < 90 mmHg
  • PAM < 65 mmHg
  • Caída ≥ 30 mmHg de valor basal
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17
Q

¿Qué se recomienda para screening del shock fuera de UCI?

UpToDate

A

qSOFA

  • FR > 22 x’
  • PAS < 100 mmHg
  • Glasgow < 15

≥2 → riesgo aumentado de mortalidad/hospitalización prolongada

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18
Q

¿El qSOFA reemplaza el criterio clínico o SOFA completo?

UpToDate

A

NO!!
Es una herramienta de screening, no diagnóstica!!

Uso qSOFA, si es positivo, aplico SOFA

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19
Q

Signos clínicos más útiles para detectar shock

UpToDate

A
  • Taquicardia → > 100 x’
  • Relleno capilar > 2’’
  • Confusión o agitación
  • Oliguria → < 500 mL/día / < 0,5 mL/kg/h
  • Hipotensión arterial → PAS < 90 mmHg
  • Extremidades frías y moteadas

PAS: presión arterial sistólica

Taquicardia → muy sensible y precoz, poco específico
Relleno capilar > 2’’ → alta sensibilidad, moderada especificidad

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20
Q

Signo más específico para hipoperfusión periférica

UpToDate

A
  • Extremidades frías y moteadas → fuerte correlación con bajo gasto cardíaco

Aunque puede ser subjetivo, signos mas objetivos son:

  • Hipotensión arterial → PAS < 90 mmHg / PAM < 65 mmHg
  • Oligoanuria → < 500 mL/día o < 0,5 mL/kg/h

En cualquier caso, son signos bastante tardíos, es preferible usar criterios algo menos específicos, pero más sensibles y precoces, como el relleno capilar > 2’’ o el lactato sérico (si esta disponible)

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21
Q

Signos que sugieren shock distributivo

UpToDate

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A

Taquicardia + Hipotensión arterial + Extremidades calientes

Típico del shock séptico en fases tempranas

El shock distributivo es el único con extremidades calientes, dado que no hay vasoconstricción periférica

22
Q

¿Qué parámetro de seguimiento indica mejor pronóstico?

UpToDate

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A

Caída sostenida del lactato sérico durante la reanimación

23
Q

Utilidad del ecocardiograma en shock no diferenciado

UpToDate

Study These Flashcards
A

Detecta shock obstructivo

Por compresión de cavidades derechas

Es la herramienta más útil para descartarlo rápidamente, de hecho, forma parte del FAST, que junto a las otras ventanas permite una aproximación etiológica precoz

24
Q

Signo ecográfico de alta sensibilidad para hipovolemia

UpTodate

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A

Colapso > 50% de la vena cava inferior durante la inspiración

25
Hallazgos ecográficos de taponamiento cardíaco ## Footnote [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade)
* **Derrame pericárico** * Colapso del ventrículo derecho * Dilatación de VCI sin colapso | VCI: vena cava inferior
26
Medidas iniciales en todo paciente con shock | Sin importar la causa ## Footnote [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock)
* Vía venosa periférica * O2 suplementario * Monitor cardíaco * Cristaloides 1-2 L (si es posible tibios) * Control de glucemia * Lactato sérico (si hay disponible) * Hemograma, gases, función renal (no demorar conductas) * Cultivos y antibióticos empíricos (si sospecha sepsis)
27
¿Cuándo se indica antibióticos en shock? ## Footnote Fer
Es casi rutinario → el shock séptico es por lejos el más frecuente (excepto contexto de trauma, donde podría omitirse) y una indicación innecesaria no representa daño para el paciente El verdadero, por las dudas, mejor darle que no darle → tratamiento precoz modifica pronóstico ante patología tiempo dependiente (hora de oro) ## Footnote Ceftriaxona + Vancomicina si no hay foco
28
Fluidoterapia en la primera hora ante sospecha de hipovolemia o sepsis ## Footnote [SCCM](https://www.sccm.org/survivingsepsiscampaign) - Society of Critical Care Medicine - Campaña Sobreviviendo a la sepsis
Cristaloides 2 L "a chorro" (30 mL/kg) | Monitorizar respuesta
29
¿Cuándo sospechar shock cardiogénico y evitar sobrecarga de volumen? ## Footnote [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock)
* Historia de IAM reciente * ECG anormal * Disnea sin crepitantes * Signos de congestión pulmonar → cristaloides con precaución (priorizar eFAST) | IAM: infarto agudo de miocardio | ECG: electrocardiograma
30
Manejo inmediato del shock obstructivo ## Footnote [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock)
Neumotórax a tensión → Toracostomía con aguja gruesa * Hipotensión arterial * Ausencia de ruidos unilaterales * Desviación traqueal * Percusión sonora Taponamiento cardíaco → Pericardiocentesis Triada de Beck * Hipotensión arterial * Ingurgitación yugular * Ruidos cardíacos atenuados Tromboembolismo pulmonar masivo → Trombolisis o embolectomía * Hipotensión arterial * Disnea súbita * Ingurgitación yugular * Taquicardia sinusal
31
Antibióticos empírico ante sepsis sin foco ## Footnote Fer
Ceftriaxona 2 g/12 h IV +/- Vancomicina 1 g/12 h IV | SAMR: *Staphylococcus aureus* meticilino resistente ## Footnote Vancomicina depende de la epidemiología para SAMR
32
Manejo inicial del shock hipovolémico ## Footnote [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-and-initial-approach-to-the-adult-patient-with-undifferentiated-hypotension-and-shock)
* Reposición rápida de volumen con cristaloides (2 L o 30 mL/kg) * Identificar y controlar causa (hemorragia, vómitos, diarrea, otros) * Transfusión si hay sospecha de sangrado activo
33
¿Qué tipo solución se recomienda en shock hipovolémico? ## Footnote [UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/maintenance-and-replacement-fluid-therapy-in-adults)
Cristaloides isotónicos * Ringer lactato * Solución salina (SS) 0,9%
34
Manejo inicial del shock cardiogénico ## Footnote UpToDate
* Oxígeno suplementario * Evitar sobrecarga de volumen * Inotrópicos: dobutamina → si hay hipoperfusión * Vasopresores: noradrenalina → si hay hipotensión severa * Reperfusión (angioplastia / fibrinólisis) → post-IAM | IAM: infarto agudo de miocardio
35
Manejo inicial del shock distributivo (séptico) ## Footnote UpToDate
* Inicio 30 mL/kg (2 L) de cristaloides * Antibióticos empíricos en primera hora * Vasopresores si no responde a líquidos (noradrenalina) * Control del foco (drenaje, cirugía, etcétera)
36
¿Cómo se evalúa la respuesta a fluidos? ## Footnote UpToDate
* Mejoría de FC y PAM * Disminución del lactato * ***Aumento de diuresis*** (> 0,5 mL/kg/h) * Mejoría clínica (sensorio, relleno capilar) | FC: frecuencia cardiaca | PAM: presión arterial media
37
Signos que indican shock refractario a volumen ## Footnote UpToDate
* Hipotensión persistente * Taquicardia sostenida * Lactato > 4 mmol/L INICIAR VASOPRESORES! → Noradrenalina
38
Vasopresor de primera línea en shock ## Footnote UpToDate | SSCM - *Society of Critical Care Medicine* → *Campaña sobreviviendo a la sepsis*
NORADRENALINA! Vasoconstricción periférica + leve acción β1
39
Dosis de noradrenalina en shock ## Footnote UpToDate
4 ampollas en **250 mL** SS a 7 microgotas/minuto (Dosis: 0,05-0,1 µg/kg/minuto) Se ajusta cada 5' → Objetivo: PAM > 65 mmHg Ajusto +/- 7 microgotas/minuto | PAM: presión arterial media ## Footnote Notita: son 250 mL, no 200 como dicen en la catedra, partimos de que la concentración resultante son 16 µg/mL 4 ampollas = 4 mg = 4000 µg * 4000 µg/200 mL = 20 µg/mL * 4000 µg/250 mL = 16 µg/mL Idealmente se administra con bomba de infusión a 5 mL/h Dado que hay 16 µg/mL, si necesitamos 1 µg/minuto, cada mL debe pasar en 15-16', es decir, 4-5 mL/h
40
Regla del 5 para noradrenalina | Inventada por Fer ## Footnote Inchequeable
Nora 5 mL/h en infusión continua Ajusto cada 5' +/- 5 mL/h La solución son 4 (casi 5) ampollas de nora en 5x50 (*250*) mL de SS o D5% | SS: solución salina | D5%: dextrosa 5% ## Footnote * Sí, se puede usar dextrosa, no lo digo yo, lo dice UpToDate * Sí, son 250 mL, no 200 mL, los de emergento se equivocaron, no digo yo, lo dicen las matemáticas 4 ampollas = 4 mg = 4000 µg * 4000/200 = 20 * 4000/250 = 16
41
¿Cuándo iniciar vasopresores? ## Footnote UpToDate
* Si al expandir con cristaloides 30 mL/kg no mejoran signos de perfusión o PAM < 65 mmHg * Elevada sospecha de shock distributivo (foco infeccioso, extremidades calientes) → Se presume no va a responder
42
¿Cuál es la causa mas común de shock en hospitalizados?
Shock séptico ## Footnote * Alta prevalencia * Alta mortalidad si no hay tratamiento precoz → antibióticos en hora de oro
43
Shock más subdiagnosticado en urgencias
Shock cardiogénico * Ingurgitación yugular * Relleno capilar > 2'' * Extremidades frías * Nula respuesta a fluidos (séptico puede responder temporalmente) Principales diferencias con séptico, el principal diferencial ## Footnote * Se confunde con sepsis o EPOC agudizada * Mortalidad elevada si demora el tratamiento
44
¿Qué tipo de shock es más frecuente en jóvenes sin comorbilidades?
Hipovolémico ## Footnote Simple, es más probable que tengan accidentes, se deshidraten o sufran hemorragias digestivas, porque se infectan, pero no suelen llegar a sepsis
45
¿Qué es y para qué sirve el índice de shock? ## Footnote UpToDate
Es un parámetro rápido, sencillo y que ha demostrado ser muy útil para evaluar shock (se eleva antes de que haya hipotensión → hipoperfusión tisular) Shock index = FC / PAS * < 0,7: Normal * > 0,9: Alerta * > 1,3: Severo → Riesgo de mala evolución ## Footnote No es magia, puede fallar, debe usarse junto al criterio clínico
46
¿Por qué se recomienda ATB precoz en shock aún sin certeza diagnóstica? | ATB: antibióticos ## Footnote [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16625125/)
* Mortalidad aumenta 7-10% por hora de retraso * Alta prevalencia * Clínica poco específica → Mejor tratar empíricamente ## Footnote Nota: específico no hace referencia a que reconozca efectivamente o no sepsis, sino a que no es muy útil para identificar a un sano como efectivamente sano
47
¿Qué test o signo tiene mayor VPN para shock? | VPN: virtual private network (? no - Valor predictivo negativo ## Footnote Fuente: Surfshark (si ven esto patrocinenme)
Lactato < 2 mmol/L (Descarta hipoperfusión marcada) ## Footnote Es decir, es muy díficil que sea shock, pero que este presente no asegura que sea shock
48
¿Qué se usa para evaluar falla orgánica por shock?
SOFA → Sequential Organ Failure Assessment ## Footnote Puedo usar qSOFA para evaluar rápido si aplico SOFA, ya que este último requiere laboratorio
49
Componentes del SOFA | El score ## Footnote [Consenso Sepsis 3](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881)
* Respiratorio: PAFI < 300 * Hepático: Bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dL * Neurológico: Glasgow < 13 puntos * Hematológico: Plaquetas < 100.000/µL * Cardiovascular: PAM < 65 o necesidad de vasopresores * Renal: Creatinina > 1,2 mg/dL o diuresis < 500 mL/día (< 0,5 mL/kg/h)
50
Sepsis - Consenso sepsis 3 ## Footnote [Consenso Sepsis 3](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881)
Sepsis * Sospecha de infección + SOFA o qSOFA ≥ 2 puntos Shock séptico * Sepsis + Necesidad de vasopresores para PAM > 65 mmHg y/o lactato > 2 mmol/L ## Footnote qSOFA realmente no reemplaza a SOFA, solo se aplica rápido en urgencias para luego aplicar SOFA

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