Motivo de consulta: Disnea

Question 1

Disnea - Patologías a descartar primero (alto riesgo)

Answer 1

• TEP → Disnea súbita, taquicardia, dolor pleurítico → Score de Wells (Dímero D, angio-TC)
• Neumotórax a tensión → Desviación traqueal, ingurgitación yugular, percusión sonora → Rx o clínica
• Asma/EPOC grave → *Sibilancias, tiraje → Antecedentes + clínica + Rx
• Edema agudo de pulmón → Ortopnea, estertores → Rx, BNP
• Neumonía grave → Fiebre, tos, estertores → Rx, laboratorio
• Cetoacidosis diabética → Kussmaul, vomitos, dolor abdominal → Hemoglucotest > 250 mg/dL, pH < 7.3

Question 2

Disnea

Disnea - Anamnesis

Answer 2

• ¿Cuándo inicio?
• ¿Inicio súbito o progresivo?
• ¿Empeora con el esfuerzo o reposo? ¿Empeora al estar acostado (ortopnea)?
• ¿Lo despierta durante la noche (disnea paroxística nocturna)?
• ¿Tos, fiebre, dolor torácico, palpitaciones?
• ¿Antecedentes (asma, EPOC, IC, TEP, alergias)?
• ¿Fuma o usa inhaladores?
• ¿Está tomando algún medicamento nuevo? ¿Conoce un desencadenante, agravante o atenuante?

Adecuar las preguntas al paciente

Question 3

Disnea

Disnea - Signos orientadores

Que signos busco para descartar patologías severas

Answer 3

• Sibilancias: asma/EPOC
• Estertores: ICC (EAP), neumonía
• Ingurgitación yugular: IC, TEP, neumotórax a tensión
• Desviación traqueal: neumotórax
• Fiebre: neumonía, TEP
• Hipotensión/taquicardia: neumotórax a tensión, sepsis

Question 4

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Sibilancias pienso en…

Answer 4

ASMA/EPOC

Question 5

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Estertores pienso en…

Answer 5

IC (Edema agudo de pulmón) / Neumonía

Question 6

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Ingurgitación yugular pienso en…

Answer 6

Neumotórax a tensión / IC (EAP) / TEP

Question 7

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Desviación traqueal pienso en…

Answer 7

Neumotórax a tensión

Question 8

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Fiebre pienso en…

Answer 8

Neumonía / TEP / Cuadros más leves

Question 9

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Hipotensión / Taquicardia pienso en…

Answer 9

Neumotórax a tensión / Sepsis

Question 10

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea + Dolor torácico pienso en…

Answer 10

IAM atípico (mujer / DBT)
Neumonía / Neumotórax (puntada del costado)
TEP

Question 11

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea súbita en joven previamente sano

Answer 11

• Neumotórax espontáneo (varón)
• TEP (mujer, ACO, trombofilias, embarazo)
• Infección aguda
• Reacción alérgica grave (anafilaxia)

Question 12

Disnea

Respiratoria vs Cardiovascular

Answer 12

• Respiratoria: Tos, sibilancias, fiebre → Rx con consolidación / hiperinsuflación
• Cardiovascular: Ortopnea, disnea paroxística nocturna, estertores → Rx con congestión

Question 13

Disnea

Clasificación NYHA

NYHA: New York Heart Association

Se utiliza en insuficiencia cardiaca

Answer 13

• Clase I: sin limitación de la actividad física
• Clase II: ligera limitación (comodo en reposo, pero sintomático en actividad moderada)
• Clase III: marcada limitación (disnea con actividad leve)
• Clase IV: disnea en reposo o mínima actividad

Sintomático: disnea, palpitaciones o fatiga

Question 14

Disnea

Sistema afectado

Ej: Respiratorio: ……

Answer 14

• Cardiaco: → EAP, IC, IAM taponamiento cardiaco
• Respiratorio: → asma, EPOC, TEP, neumonía, neumotórax, cuerpo extraño
• Endocrino: → cetoacidosis diabetica, acidosis láctica
• Neuromuscular: → Guillain-Barré, miastenia gravis, ELA
• Otras: → anemia severa, sepsis
• Psicógena: → ansiedad, ataques de pánico

Question 15

Disnea

Clasificación fisiopatológica

Answer 15

• Obstructiva: → EPOC / Asma
• Restrictiva: → obesidad mórbida, derrame pleural, fibrosis pulmonar
• Falla intercambio gaseoso: → neumonía, EAP
• Vascular: → TEP, hipertensión pulmonar
• Neuromuscular: → miastenia gravis, Guillain-Barré
• Metabólica: cetoacidosis, acidosis láctica, sepsis, anemia severa

Question 16

Disnea

Escala mMRC

mMRC: modified Medical Research Council

Se utiliza en obstrucción (EPOC / Asma)

Answer 16

• Grado 0: solo con ejercicio intenso
• Grado 1: al caminar rapido o subir una pendiente leve
• Grado 2: camino mas lento que otros de mi edad o tengo que descansar
• Grado 3: paro al caminar 100 metros o unos minutos
• Grado 4: al vestirme o en reposo

Sintomático: disnea (falta de aire, agitación)

Question 17

Diagnósticos diferenciales: Disnea

Disnea de inicio súbito

Answer 17

Sugiere causas agudas

• TEP
• Neumotórax
• Edema agudo de pulmón (EAP)
• Crisis asmática
• Obstrucción de vía aérea (cuerpo extraño, edema laríngeo)
• Neumonía

Question 18

Disnea

¿Qué sospecho ante ortopnea?

Ortopnea: disnea que aparece al acostarse

Answer 18

Insuficiencia cardiaca izquierda

Retorno venoso aumenta al acostarse → sobrecarga de pulmones → disnea

Question 19

Disnea

¿Qué sugiere la DPN?

DPN: disnea paroxística nocturna

Answer 19

Insuficiencia cardiaca izquierda

DD: con asma → preguntar si mejora al sentarse y si hay sibilancias

Question 20

Disnea

Preguntas para orientar a causa cardíaca

Answer 20

• ¿Se le hinchan los tobillos (edema)?
• ¿Tuvo dolor torácico o palpitaciones?
• ¿Se cansa más de lo habitual?
• ¿Tiene HTA, DBT o antecedentes de IAM/valvulopatías?

Question 21

Disnea

Preguntas para orientar a causa respiratoria

Answer 21

• ¿Tiene tos? ¿Seca o productiva?
• ¿Escucha silbidos al respirar?
• ¿Fuma o usa broncodilatadores?
• ¿Tiene antecedentes de asma o EPOC?

Question 22

Diagnósticos diferenciales: disnea

Disnea de inicio progresivo

Answer 22

Sugiere causas crónicas o subagudas

• Insuficiencia cardíaca crónica
• EPOC o asma mal controlada
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Anemia severa
• Desacondicionamiento físico
• Obesidad

⚠️ La evolución lenta permite cierta compensación, por eso muchos pacientes consultan tarde.

Question 24

¿Qué datos generales debés preguntar siempre?

Answer 24

• Nombre y edad
• Hábitos tóxicos
• Fármacos y enfermedades crónicas
• Alergias
• Cirugías previas

Question 25

Interrogatorio ante disnea

Answer 25

* Inicio: súbito vs. progresivo * Contexto: ejercicio, reposo, nocturna (ortopnea) * Síntomas asociados: tos, sibilancias, dolor torácico, edemas, fiebre * Antecedentes: EPOC/asma, cardiopatías, trombosis, anemia, ansiedad * Medicaciones / tóxicos: tábaco, beta-bloqueantes, opioides, quimioterapia

Question 26

Exámen físico ante disnea

Answer 26

* Signos vitales: FR, SpO₂, FC, PA, T° * Inspección: uso de musculatura accesoria, cianosis, ortopnea * Palpación / percusión: matidez pleural (derrame), hiperresonancia (neumotórax) * Auscultación pulmonar: crepitantes (edema/neumonía), sibilancias (asma/EPOC), murmullo disminuido (atelectasia/efusión) * Cardíaco: tercer ruido, galope, ingurgitación yugular, edemas

Question 27

Complementarios a tener en cuenta ante disnea

Answer 27

* Oximetría y gasometría arterial (cuadro severo) * Rx tórax (posteroanterior + lateral) * ECG * Laboratorio: hemograma, función renal, ionograma, BNP/pro-BNP, troponinas, dímero-D si sospecha TEP

Question 28

Red flags ante disnea

Answer 28

Manejo urgente!! * SatO₂ < 90% o PaO₂ < 60 mmHg * Taquicardia > 120 x' o hipotensión * Cianosis o sudoración intensa * Empiema/derrame masivo en Rx * Inestabilidad hemodinámica, shock * Alteración aguda del estado mental (hipoxia severa)

Question 29

Paciente con disnea moderada-severa sin red flags ¿Cuál es tu plan inicial?

Answer 29

* **Oxígeno suplementario** (nasal 2–4 L/minuto o máscara Venturi 24–28%) * **Broncodilatadores** en EPOC/asma (salbutamol inhalado) +/- *Corticoides* * Furosemida IV si sospecha IC (20–40 mg IV lento) * Antibiótico empírico si sospecha neumonía según CURB-65 * Anticoagulación precoz si TEP probable (enoxaparina 1 mg/kg SC c/12 h)

Question 30

Paciente EPOC conocido, tos crónica, aumenta su disnea y esputo en días recientes, esputo cambia de color. Se constata sibilancias y uso de musculatura accesoria

Answer 30

**Exacerbación de EPOC** *(Anthonisen)* * Confirmación: Rx tórax con atrapamiento aéreo, gasometría arterial con hipercapnia, hipoxemia * Manejo inicial: broncodilatadores β₂ (salbutamol inhalado), corticoides sistémicos (prednisona 40 mg VO/día x 5 d), considerar antibiótico si es purulento

Question 31

Anciano con ortopnea, edema de miembros inferiores, crepitantes bibasales y galope S3. Disnea empeora al acostarse

Answer 31

**Insuficiencia cardíaca descompensada** * Confirmación: **criterios Framingham**, BNP elevado (> 100 pg/mL); ecocardio: FE reducida o disfunción diastólica * Manejo inicial: *furosemida IV 20–40 mg lento*; posición semisentada; iniciar IECA/ARA-II y β-bloqueante según tolerancia

Question 32

Fiebre, escalofríos, tos productiva con esputo purulento, dolor pleurítico y crepitantes unilaterales

Answer 32

**Neumonía adquirida en la comunidad** *(NAC)* * Confirmación: Rx tórax: consolidación lobar; leucocitosis * Manejo inicial: amoxicilina/clavulánico VO 875/125 mg y/o claritromicina 500 mg VO c/12 h x 5 días ## Footnote * Opcional: azitromicina 1 g/día * Complicado: ampicilina/sulbactam 1,5 mg IV

Question 33

Disnea súbita, dolor pleurítico lateral, taquicardia, SpO₂ 88 %, mujer que consume anticonceptivos orales, reposo prolongado, círugia reciente, neoplasia, edema de miembro inferior unilateral dolorosa

Answer 33

**Tromboembolismo pulmonar** * Confirmación: **criterios Wells**, dímero-D, *angio-TAC pulmonar*; eco-Doppler venas de miembro inferior * Manejo inicial: anticoagulación con enoxaparina 1 mg/kg SC c/12 h; oxígeno suplementario

Question 34

Joven con antecedentes asmáticos, disnea aguda, sibilancias difusas, uso pronunciado de músculos accesorios

Answer 34

**Exacerbación asmática** * Confirmación: **criterios GINA/GEMA** * Manejo inicial: **salbutamol** nebulizado 2,5–5 mg c/20 min x 3 dosis + *corticoides* VO o IV (prednisona 1 mg/kg) +/- ipratropio

Question 35

Disnea súbita, dolor torácico pleurítico, disminución de ruidos respiratorios, desviación traqueal, tórax sonoro a la percusión

Answer 35

**Neumotórax espontáneo/tensión** * Confirmación: Rx tórax: línea pleural y colapso pulmonar (si no se sospecha tensión) * Manejo inicial: drenaje con aguja (tensión: emergencia) o tubo pleural; oxígeno al 100 %

Question 36

Disnea gradual con historia de cáncer/infección, sin sibilancias, +/- crepitantes, columna mate a la percusión

Answer 36

**Derrame pleural** * Confirmación: ECO pleural: líquido anecoico; toracocentesis diagnóstica * Manejo inicial: drenaje pleural guiado por ECO; analizar bioquímico y citología

Question 37

Disnea progresiva, con palidez, fatiga y cansancio crónicos, taquicardia, intolerancia al ejercicio, SpO2 100%

Answer 37

**Anemia severa** * Confirmación: hemograma con Hb disminuida; reticulocitosis baja * Manejo inicial: considerar transfusión de glóbulos rojos según peso; investigar causa

Question 38

Disnea, estridor inspiratorio y dificultad para hablar tras ingestión de alimento

Answer 38

**Obstrucción de vía aérea superior** * Confirmación: laringoscopía directa o fibroscopio; estridor alto * Manejo inicial: Maniobra de Heimlich si total; retiro instrumental; nebulización con epinefrina 0,5 mL al 2,25% en 3 mL SS

Question 39

Paciente taquipneico, sin hallazgos pulmonares, cardíacos o metabólicos, labilidad emocional, ansiedad o angustia, sensación de muerte o asfixia, opresión torácica o cervical

Answer 39

**Crisis de ansiedad / hiperventilación** * Confirmación: respuesta a benzodiazepinas, gasometría arterial: PaCO₂ < 35 mmHg; pH ↑ (exagerado) * Manejo inicial: respiración en bolsa de papel o técnica de respiración diafragmática; soporte verbal; benzodiazepinas

Question 40

Score CURB-65 | Uso y criterios

Answer 40

**Severidad en neumonía** * **C**onfusión * **U**rea sérica > 42 mg/dL (BUN > 19) * **R**espiratory rate (FR) ≥ 30 x' * **B**lood pressure (PA) sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg * **65** años o más *Criterios independientes de internación:* **SpO2 < 94%; Intolerancia VO; Incapacidad o deterioro social** | FR: frecuencia respiratoria | PA: presión arterial ## Footnote * 0–1 punto → manejo ambulatorio * 2 puntos → considerar ingreso * ≥ 3 puntos → ingreso hospitalario, valorar UCI

Question 41

Criterios de Anthonisen | Uso y criterios

Answer 41

**Exacerbación de EPOC** * Aumento de la disnea * Aumento del volumen del esputo * Cambio en la coloración del esputo (purulento) | Siempre oxígeno FiO2 24-28% ## Footnote * 3 criterios: grave → considerar antibiótico + broncodilatador + esteroide sistémico * 2 criterios: moderada → antibiótico empírico si esputo purulento + broncodilatador * 1 criterio + factores de riesgo (exacerbaciones previas, comorbilidad): leve → broncodilatador

Question 42

Criterios GEMA | Severidad en crisis asmática

Answer 42

* Leve: *conversa, FC < 100 x', FR < 24 x', SpO₂ ≥ 95%*, sibilantes expiratorios * Moderada: **habla frases**, FC < 120 x', FR < 30 x', **SpO₂ 90–95%**, *sibilantes inspiratorios/expiratorios* * Grave: **solo palabras, FC > 120 x', FR > 30 x', SpO₂ < 90%**, *sibilantes alejados* * Paro inminente: **no habla, inconsciente, bradicardia, silencio auscultatorio**, *fatiga muscular severa*

Question 43

Disnea funcional NYHA | Uso y criterios

Answer 43

**Severidad en insuficiencia cardiaca** * Clase I: asintomático, actividad física ordinaria sin disnea * Clase II: disnea con actividad moderada (caminar cuesta arriba) * Clase III: disnea con actividad ligera (caminar en plano, < 100 m) * Clase IV: disnea en reposo o con mínima actividad | NYHA: New York Heart Association

Question 44

mMRC Dyspnea Scale | Uso y criterios

Answer 44

**Severidad en EPOC** */ Puede valorar IC* * 0 - Disnea sólo al hacer ejercicio intenso * 1 - Disnea al caminar rápido o cuesta arriba * 2 - Camina más despacio que sus pares, por disnea o se detiene brevemente * 3 - Se detiene tras 100 m o pocos minutos de caminar * 4 - Disnea impide salir de casa o al vestirse *Es una valoración subjetiva* | mMRC: modified Medical Research Council (Británico)

Question 45

Score de Wells | Uso y criterios

Answer 45

**Tromboembolismo pulmonar** *(suficiente saber esto, no necesario de memoria, se busca)* * Signos clínicos trombosis venosa profunda (edema unilateral) (+3) * TVP / TEP previo (+1,5) * FC > 100 x' (+1,5) * Inmovilización (> 3 días) / cirugía reciente (+1,5) * Hemoptisis (+1) * Cáncer activo (+1) * Probabilidad clínica de TEP más probable que otras causas (+3) ## Footnote * ≤4 puntos: baja sospecha → solicitar dímero-D * 4 puntos: alta sospecha → angioTC pulmonar directa

Question 46

Criterios de Framingham | Uso y criterios

Answer 46

**Diagnóstico de insuficiencia cardíaca** *(recordar mayores) * Disnea paroxística nocturna (+ sensible) * Rales/estertores crepitantes pulmonares * Edema agudo de pulmón * Ingurgitación yugular * Reflujo hepatoyugular * PVC > 16 cmH2O * Tercer ruido cardíaco (+ específico) * Cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5) ## Footnote Mnemotecnia: 3 izquierdos/pulmonares + 3 derechos/venas cavas + 2 propios del corazón

Question 47

Paciente EPOC exacerbado con sibilancias, cianosis leve, SpO₂ 88 %, sin fiebre ni cambios de coloración en esputo

Answer 47

**Salbutamol inhalado** *+/- oxígeno FiO2 < 28% +/- corticoides* * Vía/Dosis: 2 puff (200 mcg) / 4–6 h; si no mejora, nebulizar 2,5 mg c/4 h * Precauciones: puede causar temblor, taquicardia (>120 x'); evitar ante hipokalemia Alternativo/adyuvante: Ipratropio 2 puff c/6 h

Question 48

Paciente con edema agudo de pulmón: disnea grave, ortopnea, estertores crepitantes basales, Rx en alas de mariposa, clínica y antecedentes de IC

Answer 48

**Furosemida IV** *+/- diuréticos* * Dosis: 80 mg IV lento (2–5 min), repetir según respuesta (máx. 360 mg/día) * Precauciones: hipopotasemia, deshidratación; controlar diuresis Alternativo: espironolactona VO 100 mg/día (si IC crónica)

Question 49

Paciente con sospecha de TEP: taquipnea, taquicardia, dolor pleurítico, mujer que toma anticonceptivos orales, cirugía reciente, reposo prolongado (viajes), TVP previa o actual (edema unilateral)

Answer 49

**Enoxaparina SC** * Dosis: 1 mg/kg c/12 h (≤ 1 mg/kg c/24 h si TFG < 30 mL/min) * Precauciones: plaquetas < 100.000/µL; contraindicada en sangrado activo Alternativo: Fondaparinux SC 5 mg/día (si alergia a heparinas)

Question 50

Paciente con neumonía cianótico leve, fiebre 38.5 °C, crepitantes unilaterales, Rx con consolidado radiopaco, manejo ambulatorio

Answer 50

**Amoxicilina-Clavulánico VO** *+/- Claritromicina * Dosis: 875/125 mg c/8-12 h x 5-7 d * Precauciones: diarrea por *C. difficile*, resistencia bacteriana, ajustar en TFG < 30 mL/min. Alternativo: Azitromicina 1 g/día x 3 d / Quinolonas

Question 51

Paciente con EPOC grave o asma grave, disnea persistente y resistencia a broncodilatadores SABA/SAMA

Answer 51

**Hidrocortisona IV** *(Corticoide) * Dosis: 200 mg/día, luego rotar a VO * Precauciones: hiperglucemia, inmunosupresión, usar menor dosis posible Alternativa: Prednisona VO 40 mg/día x 5 días

Question 52

Paciente ICC crónica con disnea leve, ortopnea ocasional, edemas, sin EAP o EPOC/Asma leve, sin criterios de gravedad ni fiebre | Indicar oxígenoterapia

Answer 52

**Oxígeno por cánula nasal** * Dosis: 1–2 L/min, mantener SpO₂ >92 % * Precauciones: mayor flujo puede disminuir estímulo respiratorio en CO₂ retenido. * Considerar suplementar con broncodilatadores, diuréticos y/o analgésia

Question 53

Paciente disnea paroxística nocturna, frecuencia respiratoria > 25 x', ECG y Rx normales, sin fiebre, exámen cardiológico y respiratorio no patológicos, sin tóxicos ni anemia, visiblemente ansioso o angustiado, relato de evento estresante (familiar, laboral, robo, accidente)

Answer 53

**Lorazepam IM/IV** * Dosis: 1–2 mg IM * Precauciones: depresión respiratoria en EPOC; vigilar saturación Alternativo: Lorazepam VO/IV u otra benzodiazepina

Question 54

Paciente con dolor torácico opresivo/urente + disnea leve, < 20 minutos, calma con el reposo, reproducible ante esfuerzos (conocido) y ECG sin alteraciones

Answer 54

**Nitroglicerina sublingual** * Dosis: 0,4 mg SL cada 5 min (máx. 3 dosis) * Precauciones: hipotensión ortostática, cefalea intensa; no usar con sildenafilo (Viagra®) o tadalafilo → indagar su uso Alternativo: betabloqueantes o calcioantagonistas; nitroprusiato si hay hipertensión