Péri/Myo - Péricardite aigue

Question 1

Définition de la péricardite

Answer 1

La péricardite est définie comme une inflammation du péricarde avec ou sans épanchements.

Question 2

Quelles sont les maladies péricardiques ?

Answer 2

Les maladies péricardiques comprennent la péricardite aiguë, subaiguë, chronique et récurrente, l’épanchement péricardique, la tamponnade cardiaque, la constriction péricardique et les masses péricardiques.

Question 3

Quelle est l’incidence des péricardites en Italie ?

Answer 3

L’incidence rapportée en Italie est de 27,7 cas pour 100 000 habitants.

Question 4

Quel est le taux de prévalence des péricardites dans la population générale ?

Answer 4

Le taux de prévalence des péricardites dans la population générale est estimé à environ 1-3 %.

Question 5

Quels sont les groupes d’âge les plus touchés par les péricardites ?

Answer 5

Les péricardites peuvent toucher des individus de tous les groupes d’âge, mais elles sont plus fréquentes chez les adultes de sexe féminin jeunes et d’âge moyen.

Question 6

Quelle est la proportion de toutes les admissions à l’hôpital liées à la péricardite ?

Answer 6

La péricardite représente 0,1 % de toutes les admissions à l’hôpital.
La péricardite est responsable de 5 % des admissions aux urgences pour douleur thoracique.

Question 7

Quelle est la proportion de patients présentant une récidive de la péricardite dans les 18 mois suivants ?

Answer 7

Environ 30 % des patients présentent une récidive de la péricardite dans les 18 mois suivants.

Question 8

Quelle est la première phase de l’inflammation de la péricardite ?

Answer 8

La première phase est la péricardite sèche, caractérisée par une congestion et une exsudation fibrineuse.

Question 9

Quelle est la deuxième phase de l’inflammation de la péricardite ?

Answer 9

La deuxième phase est la péricardite avec épanchement, qui peut être variable en termes de présence et de volume (de 200 cc à plusieurs litres) et de nature du liquide (sérofibrineux, hémorragique ou purulent).

Question 10

Quelle est la dernière phase de l’inflammation de la péricardite ?

Answer 10

La dernière phase est la résorption plus ou moins complète, avec parfois des séquelles telles que des brides, des plaques de symphyse et, dans les cas les plus graves, la formation d’une coque fibreuse inextensible, parfois calcifiée, entraînant une constriction.

Question 11

Quels facteurs déterminent le risque de compression du cœur dans la péricardite

Answer 11

Le risque de compression du cœur dépend de l’abondance de l’épanchement, de sa rapidité de constitution et de la distension péricardique.

Question 12

Quels sont les signes cliniques de la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 12

La douleur thoracique : brutale, précordiale ou rétrosternale, de type brûlure ou constrictive, différente de l’angor.
La dyspnée fréquente à l’effort, parfois accompagnée de toux.
La fièvre quasiment constante.
Un syndrome grippal peut précéder une péricardite aiguë virale.

Question 13

Quels sont les signes physiques de la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 13

Diminution du choc de pointe à la palpation.
Présence d’un frottement péricardique à l’auscultation : bruit superficiel, intense, doux ou râpeux, fugace et rapide, systolo-diastolique, persistant en apnée, ne s’irradie pas.
Assourdissement du bruit du cœur.
Recherche d’autres signes tels que des signes de tamponnade et un examen pleuropulmonaire et somatique complet.

Question 14

Quels sont les signes recherchés sur l’ECG dans la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 14

Stades de Holzman : I (sus-décalage de ST concave vers le haut), II (retour du ST à la ligne isoélectrique + aplatissement des ondes T), III (ondes T négatives et pointues), IV (retour de l’onde T à la ligne isoélectrique).
Autres signes possibles : microvoltage diffus en cas d’épanchement abondant, sous-décalage du segment PQ, alternance électrique, troubles de rythme supraventriculaire, ECG parfois normal.

Question 15

Quels sont les éléments observés sur la radiographie thoracique dans la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 15

Cardiomégalie en carafe en présence d’un épanchement abondant.
Recherche d’autres anomalies : épanchement pleural associé, calcifications péricardiques, signes en rapport avec l’étiologie suspectée (tuberculose, néoplasie, etc.).

Question 16

uel est l’examen clé pour le diagnostic de la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 16

L’échocœur + Doppler est l’examen clé avec plusieurs intérêts :

Révélation de l’épanchement même minime (l’absence d’épanchement n’exclut pas une péricardite).
Quantification de l’épanchement.
Recherche de signes de tamponnade et de mauvaise tolérance.
Recherche de signes orientant vers une étiologie.
Élimination de certains diagnostics différentiels tels que l’IDM, la dissection de l’aorte.
Surveillance de l’évolution de la péricardite.

Question 17

Quels sont les éléments du bilan biologique utilisés dans le diagnostic de la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 17

NFS, VS et CRP pour évaluer le syndrome inflammatoire.
Troponines/CPK à la recherche d’une éventuelle myocardite associée.
Bilan hématologique complet : ionogramme sanguin, bilan hépatique et fonction rénale.
Bilan orienté selon la cause suspectée : TSH, sérologie VIH (après accord du patient), IDR en cas de suspicion de tuberculose, bilan immunologique.

Question 18

Quels sont les autres examens utilisés dans le diagnostic de la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 18

TDM thoracique/IRM thoracique en cas de suspicion de tumeur myocardique ou de myocardite.
Ponction péricardique en cas de tamponnade

Question 19

Quelle est l’évolution la plus courante de la péricardite aiguë non compliquée ?

Answer 19

L’évolution est généralement simple sans complications, surtout dans le cas d’une péricardite aiguë bénigne.

Question 20

Quelle est la fréquence des récidives dans la péricardite ?

Answer 20

Jusqu’à 30% des patients peuvent présenter des récidives. La colchicine réduit ce risque de moitié.

Question 21

Quelles sont les complications possibles de la péricardite ?

Answer 21

Myocardite.
Tamponnade.
Passage à la chronicité.
Péricardite chronique constrictive.
Complications liées à l’étiologie sous-jacente.

Question 22

Quels sont les risques de passage à la constriction dans la péricardite ?

Answer 22

Risque bas (< 1%) en cas de péricardite présumée virale ou idiopathique.
Risque intermédiaire (2-5%) en cas de cause auto-immune, immunomédiée ou néoplasique.
Risque élevé (20-30%) en cas de cause bactérienne, notamment tuberculeuse ou purulente.

Question 23

Quelles sont les mesures prises pour la mise en repos dans la péricardite ?

Answer 23

Arrêt d’activité physique pendant au moins 3 mois.
Retour à l’activité physique après normalisation de la clinique, de l’ECG et de l’échocardiographie.

Question 24

Quels sont les traitements de la péricardite aiguë ?

Answer 24

Aspirine : 750-1000 mg * 3/j pendant 1-2 semaines, puis dégression progressive.
Ibuprofène : 600 mg * 3/j pendant 1-2 semaines, puis dégression progressive.
Protecteur gastrique.
Colchicine en association avec l’aspirine/AINS pour réduire les récidives et le passage à la constriction.
Corticothérapie faible dose en dehors d’une cause infectieuse.
Antalgiques.

Question 25

Quels sont les critères d'indication de la corticothérapie dans la péricardite ?

Answer 25

Indiquée en première intention en cas de maladie inflammatoire systémique, grossesse ou post-cardiotomie. Indiquée en première intention en cas de contre-indication à l'aspirine/AINS. Indiquée en deuxième intention en cas d'échec de l'aspirine/AINS. Seuil critique de récidive : 15 mg/j. Inconvénients : favorisent la chronicité, la récidive et les effets secondaires.

Question 26

Comment est évaluée l'amélioration de la péricardite ?

Answer 26

L'amélioration est jugée sur la base de la clinique, de la CRP (protéine C-réactive) et de l'ETT (échocardiographie transthoracique).

Question 27

Comment est prise en charge la péricardite virale ?

Answer 27

À évoquer après un bilan complet négatif. La sérologie virale n'est pas recommandée en routine, sauf pour le VIH et le VHC.

Question 28

Comment est traitée la péricardite tuberculeuse ?

Answer 28

Diagnostic certain : présence de bacilles tuberculeux dans le liquide péricardique ou l'histologie du péricarde. Diagnostic probable : présence de tuberculose, liquide péricardique exsudatif lymphocytaire, augmentation de l'interféron-gamma non stimulé, ADA élevée, réponse appropriée au traitement antituberculeux. Traitement : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol pendant 2 mois, puis rifampicine et isoniazide pendant 4 mois. Pour réduire le risque de constriction : urokinase intrapéricardique et prednisolone à haute dose pendant 6 semaines chez les patients non infectés par le VIH. Péricardectomie en cas d'absence d'amélioration après 4 à 8 semaines.

Question 29

Quelle est la prise en charge de la péricardite purulente ?

Answer 29

Péricardiocentèse en urgence pour le diagnostic. Analyse du liquide péricardique et hémocultures. Traitement antibiotique probabiliste puis adapté. Drainage péricardique efficace recommandé. Péricardotomie sous xiphoidienne et rinçage de la cavité péricardique envisagés. Péricardectomie indiquée en cas d'adhérences denses, épanchement cloisonné, récidive de tamponnade, persistance de l'infection ou progression de la constriction.

Question 30

Comment est prise en charge la péricardite dans l'insuffisance rénale ?

Answer 30

Souvent peu symptomatique. Présentations cliniques : péricardite urémique avant la dialyse rénale et jusqu'à 8 semaines après le début, péricardite de dialyse survenant après 8 semaines de dialyse, péricardite constrictive (rare). Traitement : dialyse en cas de péricardite urémique, intensification de la dialyse en cas de péricardite de dialyse. Ponction/drainage péricardique si patients dialysés non répondeurs. Colchicine contre-indiquée en cas de péricardite et atteinte rénale sévère.

Question 31

Comment est prise en charge la péricardite après une atteinte cardiaque ?

Answer 31

Survenant après un IDM, un traumatisme ou une péricardotomie. Souvent d'origine auto-immune. Diagnostic posé avec 2 sur 5 critères:  Fièvre sans cause alternative  Douleur thoracique péricarditique ou pleurétique  Frottement péricardique ou pleural  Preuve d’un épanchement péricardique  Epanchement pleural avec augmentation de la CRP. Traitement : aspirine à dose anti-inflammatoire en première intention, AINS en seconde intention, colchicine en association. Colchicine préventive possible après chirurgie cardiaque pour prévenir le syndrome post-péricardotomie pendant 1 mois.

Question 32

Comment est prise en charge la péricardite traumatique ou hémopéricarde ?

Answer 32

Drainage péricardique en cas de dissection aortique avec hémopéricarde. Thoracotomie immédiate suivie d'une péricardiocentèse envisagée en cas d'atteinte lors d'une thoracotomie (niveau de preuve IIb, B).

Question 33

Comment est prise en charge la péricardite néoplasique ?

Answer 33

Péricardiocentèse en cas de tamponnade cardiaque. Biopsie péricardique pour confirmer la nature maligne de l'atteinte. Recherche de biomarqueurs tumoraux dans le liquide péricardique. Traitement anti-néoplasique en cas d'origine confirmée. Drainage péricardique étendu pour éviter les récidives et permettre les traitements intrapéricardiques. Fenêtre péricardique via une mini-thoracotomie gauche envisagée comme traitement chirurgical d'une tamponnade cardiaque maligne (niveau de preuve IIb, B).

Question 34

Quelles sont les indications et contre-indications de la péricardocentèse ?

Answer 34

Indications : en grande urgence si le patient est en état critique et/ou si le drainage chirurgical n'est pas possible immédiatement. Contre-indications absolues : dissection aortique. Contre-indications relatives : trouble de l'hémostase ou épanchement localisé.

Question 35

Quelle est la technique de la péricardocentèse ?

Answer 35

Réalisée à l'aide d'une aiguille par voie sous xiphoïdienne de Marfan. Sous contrôle scopique et/ou échocardiographique. Le patient est en position demi-assise. Désinfection rigoureuse de la paroi thoracique et anesthésie locale. Le point de ponction : angle formé par l'appendice xiphoïde et le rebord costal gauche, en dirigeant l'aiguille vers l'épaule gauche. La ponction s'effectue en aspiration douce à un angle de 30° par rapport à la paroi thoracique. Dès que l'on franchit le plan osseux (environ 1 cm), on ramène cet angle à 15°. L'aiguille est retirée dès qu'on constate un sus-décalage ST au scop. Dès que l'on obtient du liquide, on évacue 100 à 300 ml de liquide. Le reste est évacué en mettant en place un cathéter en siphonage. Étude chimique, cytologique, bactériologique et immunologique du liquide qui normalement ne coagule pas.

Question 36

Quelles sont les complications de la péricardocentèse ?

Answer 36

Pneumothorax, pneumopéritoine. Perforation ventriculaire. Ponction vasculaire. Infarctus du myocarde par déchirure d'une coronaire. Tachycardie ventriculaire ou tachycardie supraventriculaire.

Question 37

Quelles sont les indications de drainage péricardique ?

Answer 37

Dissection de l'aorte thoracique. Tamponnade traumatique. Infarctus du myocarde compliqué d'une rupture de la paroi libre. Tamponnade post-chirurgie cardiaque. Coagulopathie non corrigée. Traitement par anticoagulant. Thrombopénie < 50 000. Petit épanchement postérieur encapsulé. Épanchement purulent ou néoplasique. Échec de la ponction.

Question 38

Comment est traitée la péricardite récidivante ?

Answer 38

Le traitement est basé sur le traitement de l'étiologie si elle est identifiée. Aspirine ou AINS en première intention pendant plusieurs semaines ou mois. Associée à la colchicine pendant au moins 6 mois. En cas d'absence d'amélioration, ajouter une corticothérapie à faible dose. La réduction progressive des doses doit être tentée seulement si les symptômes sont absents et que la CRP est normale. La dégression se fait par une seule molécule à la fois. Si les symptômes réapparaissent pendant la diminution de la posologie, augmenter l'aspirine ou les AINS à des doses élevées. Pour les patients nécessitant des doses élevées de corticostéroïdes ou ne répondant pas aux traitements anti-inflammatoires, on peut utiliser l'azathioprine, les IgIV et l'anakinra. En dernier recours, une péricardiectomie peut être envisagée.