Valv - Thromboses de prothèses Flashcards
Quelle est la définition de la thrombose de prothèse ?
Tout thrombus se situant à proximité de la valve ou attaché à la valve, interférant avec le fonctionnement valvulaire ou faisant obstacle au flux, et n’étant pas en rapport avec une infection.
Quels sont les facteurs de risque de thrombus de prothèse ?
Mauvaise anticoagulation, prothèse en position tricuspide > mitrale > aortique, type de prothèses (disque/bille > ailettes), insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection altérée, pannus, strands, dilatation de l’oreillette gauche, antécédents d’accident thromboembolique, fibrillation auriculaire, état d’hypercoagulabilité et grossesse.
Quelle est l’épidémiologie des thromboses obstructives de prothèse ?
Les thromboses obstructives touchent entre 0,3 et 1,3% des prothèses mécaniques, principalement au cours de la première année post-opératoire.
Quels sont les signes cliniques de la thrombose de prothèse ?
Les signes cliniques peuvent inclure une défaillance cardiaque gauche ou droite, une dyspnée aiguë anormale, une syncope ou lipothymie, une fébricule, une embolie systémique, une mort subite ou un arrêt cardiaque.
Quels sont les signes auscultatoires de la thrombose de prothèse ?
On peut observer un souffle diastolique au foyer mitral, une majoration du souffle d’éjection systolique au foyer aortique, une abolition des bruits d’ouverture et de fermeture de la prothèse, ainsi qu’un souffle régurgitant d’insuffisance mitrale ou aortique si l’élément mobile de la prothèse se bloque en position semi-fermée.
Quels sont les éléments d’échocardiographie trans-thoracique (ETT) utilisés pour diagnostiquer la thrombose de prothèse ?
L’ETT en mode 2D permet de détecter la présence d’un thrombus autour de la prothèse, qui apparaît comme une masse d’échogénicité plus faible que l’anneau prothétique, mobile et située généralement au niveau de l’oreillette si la prothèse est mitrale, ou au niveau du ventricule si la prothèse est aortique. L’ETT peut également montrer une anomalie cinétique des éléments mobiles de la prothèse, telle qu’une ouverture incomplète, retardée ou une immobilisation d’une des ailettes.
Quelles sont les limites de l’échocardiographie trans-thoracique (ETT) en mode 2D pour diagnostiquer la thrombose de prothèse ?
Les prothèses mécaniques récentes avec de petits clapets peuvent être difficiles à analyser par l’ETT en mode 2D. De plus, les prothèses mécaniques peuvent générer des artéfacts et des cônes d’ombre qui peuvent interférer avec l’imagerie. L’ETT en mode 2D peut également être négative en cas de thrombose non obstructive. Parfois, il peut y avoir une obstruction paroxystique due à l’enclavement transitoire d’un caillot mobile. Enfin, certaines thromboses peuvent être silencieuses, en particulier avec des prothèses à double ailette et un faible débit cardiaque.
Quelles informations peuvent être obtenues à partir de l’échocardiographie trans-thoracique (ETT) en mode Doppler couleur pour diagnostiquer la thrombose de prothèse ?
L’échocardiographie trans-thoracique en mode Doppler couleur peut montrer un jet rétrograde pathologique, soit centroprothétique (au centre de la prothèse), soit paraprothétique (à côté de la prothèse). Elle peut également mettre en évidence un jet antérograde turbulent et la disparition des fuites de lavage.
Quelles sont les limites de l’échocardiographie trans-thoracique (ETT) en mode Doppler continu et pulsé pour diagnostiquer la thrombose de prothèse ?
L’interprétation des mesures en mode Doppler continu et pulsé doit prendre en compte le débit transprothétique et le diamètre de la prothèse. Un débit élevé peut être retrouvé dans des conditions telles que l’hyperthyroïdie, l’insuffisance mitrale paraprothétique ou l’anémie. Un diamètre prothétique réduit peut entraîner naturellement des gradients relativement élevés. Dans ces cas, il est nécessaire de se référer aux gradients de référence post-opératoires et à la mobilité normale des ailettes de la prothèse.
Quel est l’intérêt de l’examen de radio-cinéma dans le diagnostic de la thrombose de prothèse ?
L’examen de radio-cinéma est essentiel pour examiner le jeu valvulaire des prothèses. Les prothèses valvulaires apparaissent radio-opaques. En cas de dysfonction de la prothèse, on peut observer une diminution du jeu des clapets ou l’immobilité d’un des deux éléments mobiles en position de fermeture complète ou incomplète.
Quelles sont les limites de l’examen de radio-cinéma pour diagnostiquer la thrombose de prothèse ?
Les limites de l’examen de radio-cinéma sont la présence de thrombus non obstructifs (TNO) qui ne sont pas détectables, ainsi que la présence de pannus fibreux qui peut interférer avec l’imagerie.
Quel est l’intérêt de l’échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) dans le diagnostic de la thrombose de prothèse ?
L’ETO est indispensable chez les patients stables. Elle n’est pas nécessaire chez les patients instables en présence d’une thrombose massive détectée à l’échocardiographie transthoracique (ETT) et à l’ETO. L’ETO présente une meilleure sensibilité et spécificité que l’ETT et utilise une sonde de haute fréquence (5-7 MHz).
Quels sont les résultats pouvant être observés lors de l’échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) pour diagnostiquer la thrombose de prothèse ?
L’ETO peut montrer l’immobilité ou la diminution du jeu des ailettes, la présence d’un thrombus obstructif sur l’une ou l’autre face de la prothèse, la disparition des fuites intra-prothétiques de lavage, la présence d’une fuite centro-prothétique et des échos de contraste spontané importants dans l’oreillette gauche.
Quels sont les caractéristiques de l’aspect du pannus lors de l’échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) ?
La distinction entre pannus et thrombus est souvent difficile. Le pannus est souvent une image hyperéchogène, immobile et de petite taille. Il se produit souvent en position aortique, en dehors de toute anomalie de la coagulation, et est observé chez des patients dont la symptomatologie évolue pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Quelles sont les limites de l’échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) dans le diagnostic de la thrombose de prothèse ?
L’ETO est plus performante pour la recherche du thrombus au niveau de la prothèse mitrale dans sa version auriculaire que ventriculaire. L’analyse des prothèses aortiques peut être difficile. Les petits thrombus, les strands ou les fils de suture peuvent également être difficiles à détecter. Les filaments de fibrine ou les strands sont fins, mesurent moins de 1 mm, sont filamenteux, mobiles et sont plus souvent présents dans la face auriculaire des prothèses mécaniques valvulaires.
Quel est l’intérêt de l’échocardiographie trans-œsophagienne en 3D (ETO 3D) dans le diagnostic de la thrombose de prothèse ?
L’ETO 3D est très performante pour la localisation et l’étude morphologique des thrombus. Elle est également performante pour la recherche de dysfonction des ailettes, en particulier des prothèses à ailette
Quelles sont les limites de l’échocardiographie trans-œsophagienne en 3D (ETO 3D) dans le diagnostic de la thrombose de prothèse ?
L’étude des prothèses aortiques peut être gênée en raison de l’angle peu favorable, de la distance ou de la présence d’interférences. Les autres localisations de prothèses peuvent également être affectées par ces limitations.
Quel est l’intérêt du scanner cardiaque dans le diagnostic de la thrombose de prothèse ?
Le scanner cardiaque permet l’étude de la cinétique valvulaire au cours du cycle cardiaque et offre une meilleure visualisation des zones aveugles de l’ETT. Il peut aider à faire la distinction entre le thrombus et le pannus.
