TEMA 12: CELIAQUÍA Flashcards
(9 cards)
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
Enfermedad inflamatoria de origen autoinmune causada por una intolerancia al GLUTEN (proteínas de trigo, cebada, centeno y avena (en esta no tanto, es más por problemas de contaminación)) → concretamente a la proteína gliadina.
Trastorno sistémico y de naturaleza autoinmune.
Provoca atrofia severa de la mucosa intestinal
Afecta a la absorción de nutrientes → problemas de malnutrición (pq digiere mal y la capacidad de absorción es muy débil)
También conocida como esprúe celíaco, esprúe no tropical, enteropatía sensible al gluten.
Prevalencia de 0,5-1% de la población mundial ( > raza caucásica, < raza negra y asiáticos). Aumenta debido a un mayor conocimiento de la enfermedad y disponibilidad de las técnicas de cribado.
Predisposición genética: 10% en familiares en primer grado de celíacos.
Solo se conocen factores genéticos que pueden predisponer
No se conocen mutaciones específicas que afecten a alguna proteína
Se desconoce la causa, pero son importantes los factores ambientales (presencia de gliadina), inmunológicos y genéticos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RELACIÓN CON PATOLOGÍAS AUTOINMUNES Y EVOLUCIÓN
RELACIÓN CON PATOLOGÍAS AUTOINMUNES:
(*las personas que sufren celiaquía tienen una predisposición a padecer ciertas enfermedades autoinmunes)
Psoriasis
Alopecia areata (falta de pelo de forma circular)
Atopía
Se produce una atrofia de vellosidades intestinales que conduce a MALABSORCIÓN (x la atrofia de las vellosidades intestinales) → Se presentan diarreas, pérdida de peso, anemia y dolor abdominal recurrente.
*Es una enfermedad difícil de diagnosticar y poco conocida pq no se ha determinado ningún gen ni alguna proteína alterada.
EVOLUCIÓN DE EC NO BIEN ENTENDIDA:
Después de 2 años sin gluten: 50% pacientes asintomáticos. (ya que la eliminación de gluten no siempre elimina la sintomatología)
A largo plazo (45 años): 47% presenta síntomas leves y 21% con biopsia duodenal normal
ETIOPATOGENIA
CARACTERÍSTICA DISTINTIVA de EC:
Biopsia anormal del intestino delgado (atrofia intestinal)
Respuesta positiva del trastorno con la eliminación del gluten. (hay mucha heterogeneidad en la manifestación de la sintomatología)
Se desconoce la causa. FACTORES INFLUYENTES:
AMBIENTALES: relación con la Gliadina, proteína del Gluten.
INMUNOLÓGICOS: presencia de autoanticuerpos (ej: anti-gliadina, anti endomisio (proteína del tej conjuntivo) y anti-transglutaminasa tisular). (síntesis de 3 AutoAc)
GENÉTICOS: genes codificantes para los antígenos: HLA-DQ2 y HLA-DQ8, y otros genes no HLA.
factores inmunológicos
*Mecanismo inmunológico en la celiaquía:
El proceso comienza con el gluten, y concretamente con una de sus fracciones más inmunogénicas: la gliadina, una prolamina rica en residuos de prolina y glutamina. Debido a esta composición, las enzimas digestivas del ser humano no pueden degradarla completamente.
🔹 En condiciones normales, la gliadina mal digerida no atraviesa el epitelio intestinal y es excretada.
🔹 En personas con enfermedad celíaca, el epitelio intestinal presenta una mayor permeabilidad, lo cual puede estar favorecido por infecciones víricas. Esto permite que fragmentos de gliadina atraviesen la barrera epitelial y lleguen a la lámina propia.
A partir de aquí, se activan dos ramas de la respuesta inmune:
1. Respuesta inmunitaria innata:
Los enterocitos expresan en exceso IL-15.
Esta interleucina activa a los linfocitos intraepiteliales (LIE).
Los LIE se vuelven citotóxicos y atacan a los enterocitos, contribuyendo al daño intestinal.
2. Respuesta inmunitaria adaptativa:
En la lámina propia, la transglutaminasa tisular (TGt) modifica la gliadina: desamina residuos de glutamina, convirtiéndolos en ácido glutámico.
Esta desaminación aumenta la carga negativa del péptido de gliadina, facilitando su unión a las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (presentes en células presentadoras de antígeno).
El complejo gliadina-HLA se presenta a los linfocitos T CD4+, que se activan y liberan citoquinas proinflamatorias como IFN-γ y TNF-α.
Estas citoquinas provocan:
Atrofia de las vellosidades intestinales
Hiperplasia de las criptas
Además, los linfocitos T activan a los linfocitos B, que producen anticuerpos específicos contra:
Gliadina
Transglutaminasa tisular (TGt) (marcador clave en el diagnóstico)
Endomisio, que es una estructura asociada a la TGt.
Resultado final:
Destrucción progresiva del epitelio intestinal.
Alteración de la morfología de las vellosidades (atrofia) y de las criptas (hiperplasia).
Malabsorción intestinal con todos los síntomas derivados.
factores genéticos
*Pueden aparecer variantes genéticas que pueden condicionar que una persona desarrolle celiaquía. Elevada en personas de raza caucásica y reducida en raza negra y asiática.
Frecuencia del 10% en familiares en primer grado de celíacos. (no se hereda pero hay predisposición genética)
Genes que codifican antígenos leucocitarios de tipo HLA II:
HLA-DQ2 (85-95% de los casos)
HLA-DQ8 (5-10% de los casos)
DQ2/DQ8 (ambas a la vez): pocas personas desarrollan la EC (5%)
< 5% carece de estos marcadores → OTROS GENES.
No cualquier persona que tenga DQ2 o DQ8 presentan celiaquía. Puedes presentarlos y no tener celiaquía. Es una condición necesaria pero no suficiente para padecer la enfermedad.
Otros genes: 5%
Genes implicados en RESPUESTA INMUNITARIA (IL-2 y IL-21)
COELIAC 2: clusters de genes de citoquinas
COELIAC 3: codifica la molécula CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4)
COELIAC 4: variante del gen de la miosina, involucrada en remodelación del citoesqueleto de enterocitos → aumenta su permeabilidad → paso de la gliadina.
factores ambientales
GLUTEN: efecto favorable en la restricción de gluten.
INTRODUCCIÓN TARDÍA DEL GLUTEN junto con LACTANCIA MATERNA → efecto beneficioso (pq si se introduce pronto tienen más tendencia a desarrollar celiaquía)
PERMEABILIDAD INTESTINAL:
Las gliadinas, secalinas (cebada) y hordeínas (centeno) son ricas en PROLAMINAS → se dificulta la digestión por falta de enzimas adecuadas (prolilendopeptidasas).
En EC aumenta la permeabilidad de células epiteliales → estas proteínas pasan a lámina propia y desencadenan la respuesta inmune.
INFECCIONES: ↑ permeabilidad y estimulan factores pro-inflamatorios. (rotavirus, adenovirus).
diagnóstico
Un diagnóstico temprano es necesario pq cuanto más tarde se realice, la atrofia de las vellosidades puede acabar en un linfoma.
Basado en:
Historia clínica del paciente
Serología: se tiene que ver cuales son los Ac, se buscan los Ac determinantes de la presencia de celiaquía
Endoscopía con biopsia de duodeno. Para ver la ausencia de vellosidades o la hiperplasia de criptas.
El estudio de HLA solo en casos de dificultad diagnóstica.
Diagnóstico diferencial de:
Sensibilidad al gluten: Desarrollan síntomas que luego desaparecen al eliminar el gluten. No cumplen criterios de EC.
Alergia al trigo: Hipersensibilidad mediada por IgE. (No por IgA que es la de los celíacos)
Ambas presentan síntomas digestivos y extraintestinales similares, sin marcadores serológicos, ni la genética
TEST SEROLÓGICO:
Pruebas a realizar:
Anti-gliadina (bajo rendimiento). IgA. Baja sensibilidad y especificidad.
Anti-endomisio (Test de EMA): especificidad del 99% (subjetiva: pq son técnicas de inmunofluorescencia → no es del todo cuantificable) IgA. (*se escoge este test cuando la de la anti-TG2 no da pruebas muy concluyentes)
Anti-transglutaminasa tisular (anti-TG2). IgA. (suele ser la primera opción, es el + objetivo)
Sensibilidad y especificidad del 95%.
Refleja atrofia de vellosidades.
Es el test de primera elección.
Anti–PGD (anti-péptido gliadina desaminada). Solo en pacientes con déficits de IgA.
Estudiar familiares de pacientes con EC mediante serología: a veces mejorías en dieta sin gluten.
ENDOSCOPIA:
Características de la celiaquía: (fenotípicas)
Pérdida de pliegues mucosos
Patrón en mosaico
Pliegues festoneados (como si fueran olas)
Nodularidad (nódulos empedrados)
Fisuras
Prominencia de la vasculatura submucosa.
Sensibilidad cercana al 60%
Especificidad del 95-100%
Naturaleza en parche de las lesiones → tomar múltiples biopsias en distintas porciones del duodeno. *Porque estas alteraciones no aparecen en todo el intestino, sino en algunos tramos.
Cápsula endoscópica (2001):
Mayor sensibilidad (con esto solucionamos de alguna manera el problema del parcheado)
Microcámara de video que se traga como un comprimido → No se pueden tomar biopsias.
Útil en casos de EC que no responde a tratamiento: erosiones, úlceras, neoplasias.
HISTOLOGÍA:
Características histológicas típicas:
hiperplasia de criptas: son unas glándulas tubulares en la base de las microvellosidades con funciones hormonales, antimicrobianas… En la celiaquía estas glándulas crecen mucho. En el microscopio se ve:
atrofia de vellosidades
incremento de linfocitos intraepiteliales (LIE) (>25% enterocitos)
Histopatología: histológicamente se expresa como atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas y aumento de los linfocitos intraepiteliales.
LIE no exclusivo de EC (5% población). Confirmar con otras pruebas.
Aumento en LIE puede deberse a otras causas: infecciones, fármacos, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, etc
*La endoscopia es una característica fenotípica, a nivel macroscópico. En la histología tenemos que usar un microscopio. No podemos confundirlo.
tratamiento
DIETA SIN GLUTEN (evitar trigo, cebada y centeno). < 20 ppm está libre de gluten
Evitar avena por reacción cruzada. Reintroducirla después de 1 año si desaparecen los síntomas (asegurarse de que es pura)
Cuidado con fármacos: Excipientes como el almidón. Fundación de intolerancia al gluten (www.fundacionconvivir.cl).
Revisión sistemática: < 10 mg/día es seguro, poco probable que cause alteraciones histológicas.
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS → DEGRADACIÓN INTRALUMINAL DEL GLUTEN:
disminuir la formación de péptidos inmunogénicos mediante proteasas del gluten.
disminuir la permeabilidad epitelial al gluten
uso de agentes quelantes de gluten que eviten el paso hacia la lámina propia (BL-7010).
inhibición de la transglutaminasa tisular
inhibición de la función presentadora de antígeno de HLA-DQ2 o DQ8
FÁRMACOS EN ESTUDIOS EN FASE CLÍNICA:
ALV003 y AN-PEP, proteasas que lisan el gluten en el lumen gástrico evitando la generación de péptidos con capacidad inmunogénica.
LARAZOTIDE, que es un bloqueador de receptor de zonulina: proteína que desencadena la apertura de las uniones estrechas del epitelio intestinal y aumenta la permeabilidad a péptidos derivados del gluten.
NEXVAX2, que es una vacuna de uso subcutáneo que desensibiliza a pacientes portadores de HLA-DQ2. Falta de eficacia.
