ZO week 3

Question 1

Waarbij begint de vorming van bilirubine?

Answer 1

De vorming van bilirubine begint bij de afbraak van de rode bloedcellen (erytrocyten) in de milt, door macrofagen. Hierbij wordt het vrijgekomen hemoglobine gescheiden in heem en globine. Het globine wordt omgezet in aminozuren. Het heem wordt door het cytochroom P450 afhankelijke heem-oxygenase omgezet in biliverdine, waarbij CO en tweewaardig ijzer (Fe2+) vrijkomen. IJzer wordt hergebruikt voor nieuwe rode bloedcellen. Het biliverdine wordt direct omgezet in bilirubine.

Question 2

Waarom wordt bilirubine uit het bloed verwijderd door de lever?

Answer 2

Dit metaboliet is toxisch voor het lichaam en de hersenen in het bijzonder en wordt daarom door de lever verwijderd.

Question 3

Wat is icterus?

Answer 3

Bilirubine heeft een gele kleur en daarom geeft ophoging van bilirubine in het lichaam een gele verkleuring van slijmvliezen en organen. Dit wordt geelzucht of icterus genoemd.

Question 4

Hoe wordt bilirubine getransporteerd naar de lever?

Answer 4

Het bilirubine, dat niet in water oplosbaar is, wordt gebonden aan albumine (ALB) en via het bloed getransporteerd naar de lever. Het nog ongeconjugeerde bilirubine (oftewel indirect bilirubine) wordt aan de sinusoïdale kant in de ruimte van Disse via een transporteiwit voor organische anionen (OATP2) in de hepatocyten opgenomen en gebonden aan glutathion-S- transferase (GST).

Question 5

Wat is glucuronering?

Answer 5

Na de glucuronering is het geconjugeerd bilirubine. Een of twee (BMG) glucuronzuur groepen worden in de levercellen (hepatocyten) aan bilirubine gekoppeld. Dit proces noemen we glucuronering en gaat via het leverenzym uridine-difosfo-glucuronyltransferase (UGT1A1). Deze glucuronering kan alleen in de hepatocyten plaatsvinden.

Question 6

Wat is de referentiewaarde van bilirubine?

Answer 6

De referentiewaarde voor totaal bilirubine bij een volwassene is van 3,4 -17 micromol/l of 0,2 – 1,0 mg/dl met een verhouding van geconjugeerd bilirubine/totaal bilirubine van <20%.

Question 7

Hoe wordt het geglucoruronideerde bilirubine uitgescheiden naar de galwegen?

Answer 7

Het geglucoruronideerde bilirubine wordt aan de canaliculaire kant van de hepatocyte via een pomp in de galcanaliculi uitgescheiden. Deze pomp is ATP-afhankelijk (en kost dus energie). Deze pomp het MRP2.

Question 8

Hoe verlaat het geconjugeerde bilirubine het lichaam?

Answer 8

Het uitgescheiden geconjugeerd bilirubine komt via de galwegen terecht in het duodenum en verlaat na transport door dunne en dikke darm het lichaam. In de darm wordt het geconjugeerde bilirubine door darmbacteriën omgezet in urobilinogeen en stercobiline, wat kleur geeft aan de ontlasting.

Question 9

Wat gebeurt er met een deel van het ontstane urobilinogeen?

Answer 9

Een deel van het urobilinogeen (10%) wordt opgenomen en komt via de enterohepatische kringloop weer in het bloed terecht en wordt dan uitgescheiden in de urine. Geeft een gele kleur aan de urine.

Question 10

Wat is de ruimte van Disse en wat gebeurt daar met bilirubine?

Answer 10

De wand van de sinusoids is meer poreus aan de kan van de hepatocyt waardoor eiwitten zoals albumine naar binnen kunnen. In de ruimte van Disse splitst het albuminecomplex in bilirubine en albumine.
De ruimte van Disse = de ruimte tussen het endotheel en de hepatocyt.

Question 11

Wat is het Crigler Najjar syndroom?

Answer 11

Crigler Najjar syndroom: dit is een ziekte waarbij er een deficiëntie is of malfunctie van uridine-difosfo-glucuronyltransferase. Dit zorgt voor een ophoping van ongeconjugeerd bilirubine in het bloed. Toxisch voor de hersenen en leidt tot encefalopathie

Question 12

Wat is het Gilbert syndroom?

Answer 12

Gilbert syndroom: dit is een ziekte waarbij er verminderde expressie is van het gen UGT1A1 voor de synthase van uridine-difosfo-glucuronyltransferase (20-30% van normaal). Meestal is dit syndroom asymptomatisch, maar tijdens periode van verhoogde hemolyse, kan er geelzucht optreden. Heeft geen andere symptomen, 5-10% van de populatie heeft Gilbert syndroom.

Question 13

Wat is het Dubin Johnson syndroom?

Answer 13

Dubin Johnson syndroom: een mutatie in het MRP2 eiwit, het geconjugeerd bilirubine wordt dan niet gesecreteerd in het gal. Hierdoor krijg je stapeling in het bloed van geconjugeerd bilirubine. Dit is echter niet toxisch. Er zijn geen symptomen behalve geelzucht.

Question 14

Wat is Rotor’s syndroom?

Answer 14

Rotor’s syndroom: zorgt voor een verhoging van geconjugeerd bilirubine in het bloed. Maar de oorzaak hiervan is niet vastgesteld. Ze denken dat het komt door glutathion-S- transferase (GST) defeciëntie. Dit is de transporteur van bilirubine in de hepatocyt.

Question 15

Hoe kan men bepalen dat hemolyse de oorzaak is van het verhoogde bilirubine?

Answer 15

• Het bepalen van het totaal en geconjugeerd bilirubine.
• Het bepalen van het hemoglobine.
• Het bepalen van het lactaat dehydrogenase.
• Het bepalen van de reticulocyten.

Question 16

Wat is het bloedonderzoek voor icterus en waarover vertellen deze waarden iets?

Answer 16

Question 17

Waarom is echografie bijna altijd het aangewezen onderzoek voor icterus patiënten?

Answer 17

Bij een patiënt met icterus is echografie bijna altijd aangewezen, omdat daarmee een onderscheid gemaakt kan worden tussen pre- en intra-hepatische oorzaken (niet verwijde galwegen) en extra-hepatische oorzaken (verwijde galwegen).

Question 18

Wat kun je met behulp van de echo zeggen over de icterus?

Answer 18

Met behulp van de echografie kan een uitspraak gedaan worden over de toe- en afvoer van bloed, het aspect van het leverparenchym, mate van verwijding van de galwegen, aanwezigheid van focale leverafwijkingen en indirecte tekenen van levercirrose, zoals ascites, vergrote milt (splenomegalie) en de aanwezigheid van veneuze collateralen.

Question 19

Hoe kun je icterus indelen?

Answer 19

Een veelgebruikte indeling van verhoogd bilirubine is gebaseerd op:
- Een verhoogd aanbod van bilirubine.
- Een aangeboren stoornis van het bilirubine metabolisme.
- Problemen met de uitscheiding door een aandoening van de lever of galwegen.

Question 20

Wat zijn de vijf meest voorkomende oorzaken van hepatitis (leverontsteking)?

Answer 20

• Alcohol
• Leververvetting: NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) en NASH (non-alcoholic steatohepatitis)
• Viraal
• Toxisch-medicamenteus
• Auto-immuun: AIH (auto-immuun hepatitis), PBC en PSC

Question 21

Wat is het gevolg van hepatitis? En hoe duidt de ernst zich?

Answer 21

Een ontsteking van de hepatocyten (hepatitis) geeft een beschadiging en verlies van hepatocyten met daardoor een afname van de uitscheiding en ‘weglekken’ van geconjugeerd bilirubine. De ernst van de ontsteking uit zich door de hoogte van de twee serums aminotransferasen (in de dagelijkse praktijk transen genoemd): alanine-minotransferase (ALAT) en aspartaat aminotransferase (ASAT).

Question 22

Wat zijn de aangeboren afwijkingen die kunnen leiden tot icterus?

Answer 22

Toename ongeconjugeerd bilirubine
- Syndroom van Gilbert
- Crigler-Najjar (type 1 en 2)

Verstoring uitscheiding geconjugeerd bilirubine
- Syndroom van Dubin-Johnson
- Benigne Recurrente Intra-hepatische Cholestase (BRIC)
- Progressieve Familiaire Intra-hepatische Cholestase (PFIC)

Overig
- Rotor syndroom

Question 23

Wat is de meest voorkomende oorzaak van een verhoogd aanbod van bilirubine?

Answer 23

De meest voorkomende oorzaak van een verhoogd aanbod is hemolyse met een sterkte toename van het ongeconjugeerd of indirect bilirubine.

Question 24

Wanneer spreken we van leverfalen?

Answer 24

We spreken van leverfalen bij wanneer er sprake is van een gestoorde stolling (INR > 1.5) en hepatische encefalopathie (HE).

Question 25

Wat is acuut leverfalen?

Answer 25

Acuut leverfalen (ALF) houdt in dat er een massale necrose en apoptose van levercellen met een systemische ontstekingsreactie ontstaat, door een virus of medicament. Er is geen sprake van een onderliggende leverziekte en de duur van de ziekte is minder dan 6 maanden.

Question 26

Wat zijn de oorzaken van acuut leverfalen?

Answer 26

Virale infecties, drugs en medicatie (70-80%), toxines, cryptogeen (geen oorzaak gevonden), miscellaneous.

Question 27

Waaruit bestaat het gal dat dagelijks in het duodenum wordt gestort? En hoeveel bereikt het duodenum?

Answer 27

De gal die dagelijks in het duodenum wordt uitgestort (0.5 l/dag) is dus een mengsel van verdunde hepatische gal en geconcentreerde galblaas gal.

Question 28

Waar is de cholesterol die in de gal zit van afkomstig?

Answer 28

Cholesterol in de gal is afkomstig uit de vrije cholesterol pool in de hepatocyt, die gevormd is bij twee processen: (1) de novo synthese uit acetyl-CoA en (2) opname en afbraak van cholesterol-rijke lipoproteïne deeltjes uit het bloed (LDL; HDL; VLDL en chylomicron remnants; bijdrage ca. 80%).

Question 29

Waar zijn de fosfolipiden die in de gal zit van afkomstig?

Answer 29

Fosfolipiden, hoofdzakelijk fosfatidylcholine (=lecithine), zijn bijna uitsluitend afkomstig van lipoproteïne afbraak in de lever.

Question 30

Wat zijn primaire en secundaire galzouten?

Answer 30

Primaire galzouten zijn de geconjugeerde galzouten en secundaire galzouten zijn de gedeconjugeerde galzouten in het colon.

Question 31

Waardoor wordt de synthesesnelheid van galzouten bepaald?

Answer 31

De synthese snelheid wordt bepaald door het aanbod van galzouten vanuit de vena porta (enterohepatische cyclus). Als dit aanbod vermindert, neemt de de novo synthese van galzout uit cholesterol toe.

Question 32

Wat zijn peroxisomen?

Answer 32

De peroxisomen bevatten de enzymen die de C27 zijketen van cholesterol oxydeert tot het C24 carbonzuur van een ongeconjugeerd galzout.

Question 33

Wat betekent het meest detergens?

Answer 33

De galzout die het meest amfoteer is, is het meest detergens (beste zeep). Lost het vet het best op.

Question 34

Wat gebeurt er bij een relatief hoog cholesterol en een laag BS gehalte van het gal?

Answer 34

Bij een relatief hoog cholesterol en laag BS gehalte van de gal, zal een deel van de galzouten, cholesterol en fosfolipiden ook voorkomen in bolvormige, unilamellaire blaasjes (vesicles). Naast dat ze voorkomen in de gemengde micellen.

Question 35

Hoe zien de unilamellaire blaasjes eruit? Wat is het verband met het ontstaan van galstenen?

Answer 35

In de vesicles zijn de polaire zijden van de BS moleculen naar elkaar toe, en dus niet naar het water, gericht, terwijl de apolaire zijde contact maakt met de vetzuurstaarten van de fosfolipiden en de ringstructuur van cholesterol. Uni- en multi-lamellaire vesicles (blaasjes) bevatten minder galzout maar meer cholesterol. Vanuit deze structuur kunnen in zones met een hoge cholesterol concentratie microkristallen van cholesterol ontstaan, het begin van galsteenvorming.

Question 36

Wordt cholesterol ook in de urine uitgescheiden?

Answer 36

Nee. Cholesterol in het bloed komt alleen voor in een complex met lipoproteïnes (o.a. LDL), waardoor dit zeer hydrofobe molecuul in oplossing wordt gehouden. Het wordt dus niet door de nier gefilterd en in de urine uitgescheiden.

Question 37

Hoe wordt cholesterol uitgescheiden?

Answer 37

De enige export mogelijkheid uit het lichaam bestaat uit afvoer via de gal naar de darm. Hiervan wordt het grootste deel via de enterohepatische cyclus weer door het ileum epitheel opgenomen, maar een klein deel (~5-10 %) ontsnapt aan deze cyclus en verdwijnt naar de faeces. Hierin komt cholesterol voor als vrij cholesterol en in de vorm van galzout.

Question 38

Mutaties in BSEP of in MDR3 kunnen leiden tot intrahepatische cholestase. Hoe heten deze ziektebeelden en hoe ontstaat de cholestase?

Answer 38

Mutatie in BSEP = progressieve familiaire intrahepatische cholestase type 2 (PFIC-2); mutatie in MDR3 = progressieve familiaire intrahepatische cholestase type 3 (PFIC-3). De cholestase ontstaat door een defecte afvoer van galzouten (PFIC-2) of van fosfolipiden (PFIC-3) uit de hepatocyt, waardoor de vorming van gemengde galmicellen en de afvoer van gal via de canaliculi en de galducten gestoord is (cholestasis).

Question 39

Neemt de procentuele bijdrage van de BS-afhankelijke galflow aan de totale flow toe of af tijdens vasten?

Answer 39

Bij vasten is de activiteit van de enterohepatische cyclus van galzouten minimaal, dus neemt ook de procentuele bijdrage van de BS-afhankelijke galflow aan de totale galflow af (de ductulaire flow is onafhankelijk van het aanbod van galzouten).

Question 40

Wat doen NTCP en OATP?

Answer 40

NTCP en OATP halen de galzouten uit de sinusoids in de hepatocyt, dit om ervoor te zorgen dat de concentratie galzouten in de perifere circulatie laag blijft.

Question 41

Hoeveel galzouten uit het darmkanaal komen terecht in de faeces?

Answer 41

Maximaal ~5% van de BS die dagelijks het darmkanaal passeren gaat uiteindelijk verloren in de faeces.

Question 42

Bij welke aandoening zouden farmaca die de activiteit van de IBAT remmen klinisch toegepast kunnen worden? Zou je een mogelijk nadelig neveneffect van zo’n medicijn kunnen bedenken?

Answer 42

Bij hypercholesterolemie patiënten. De remming van de IBAT leidt in het ileum tot een toename van het galzout verlies (en van het daarin opgeloste cholesterol) in de faeces. Bovendien gaat de lever ter compensatie meer galzout uit cholesterol synthetiseren, waardoor ook perifeer cholesterol wordt opgeruimd. Mogelijk nadelige effecten van deze farmaca kunnen zijn: galzout-diarree in het colon, steatorroe (t.g.v. een uitputting van de BS pool) en een tekort aan BS voor de lipolyse, en een verhoogde kans op galstenen t.g.v. een verlaging van de galzout/cholesterol ratio in de gal.

Question 43

Hoe ontstaan galstenen?

Answer 43

Galstenen ontstaan in de galblaas en galducten als gevolg van kristallisatie en aggregatie van galcomponenten.

Question 44

Welke soorten galstenen zijn er?

Answer 44

- Cholesterol stenen bestaan uit cholesterol kristallen (>50%), eiwit (vooral mucines) en calcium zouten. - Pigment stenen bestaan uit onoplosbare calcium zouten die alleen onder pathologische condities in de gal accumuleren: bij zwarte pigment stenen zijn dit lineaire polymeren van bilirubine, calcium fosfaat en carbonaat; bij bruine pigment stenen zijn dit calcium bilirubinaat en calcium zouten van vetzuren.

Question 45

Hoe ontstaan cholesterolstenen?

Answer 45

1. Oververzadiging van gal met cholesterol (figuur 4), door een afgenomen secretie van BS en/of een toegenomen secretie van cholesterol uit de lever. Hierbij neemt de cholesterol/fosfolipide ratio in de vesiculaire fase toe, waarbij de unilamillaire vesicles aggregeren als multilamillaire blaasjes. 2. In deze blaasjes ontstaan zones met hoge cholesterol concentraties (vloeibare kristallen) van waaruit vaste cholesterol monohydraat microkristallen kunnen neerslaan. Dit proces vereist de vorming van kristalkernen (“nucleatie”) en wordt beïnvloed door nucleatie-bevorderende factoren (mucines, bepaalde eiwitten uit de lever) en nucleatie-remmende factoren (apolipoproteïne AI en AII). 3. De cholesterol microkristallen worden vastgehouden door een colloïdale laag van mucines (glycoproteïnes) op de galblaaswand (“sludge” vorming). Van daaruit kunnen zij aggregeren en tot grotere stenen uitgroeien.

Question 46

Waar kunnen de cholesterolstenen voor zorgen?

Answer 46

Deze stenen kunnen complicaties veroorzaken door obstructie van de ductus cysticus, resulterend in ontsteking (cholecystitis), of door obstructie van de gemeenschappelijke ductus, leidend tot gal obstructie (cholestasis), soms gepaard met bacteriële infectie van het ductulaire systeem (cholangitis).

Question 47

Waarom is de kans op het vormen van cholesterolstenen in de galblaas het hoogst?

Answer 47

De kans op vorming van cholesterol kristalkernen (nucleatie) is in de galblaas het hoogst wegens de stasis van de galblaas inhoud tussen de maaltijden in, en omdat galblaas mucines de nucleatie bevorderen (mucines zijn pro-nucleatie factoren).

Question 48

Waarom is de kans op galstenen groter bij obesitas patiënten die geforceerd gaan afvallen?

Answer 48

Bij geforceerd afvallen worden naast de triglyceriden ook cholesterol uit de weefsels gemobiliseerd en naar de lever afgevoerd. De verhoogde cholesterol/galzout ratio predisponeert voor galsteen vorming (cholesterol oververzadiging).

Question 49

Wat doet 7alfa-hydroxylase?

Answer 49

Het zorgt voor de snelheidsbepalende stap in de omzetting van cholesterol naar galzout.

Question 50

Probeer te verklaren waarom de kans op galsteen vorming toeneemt bij: (1) een ontsteking of resectie van het ileum; (2) clofibraat therapie bij vetzucht; (3) een langdurige parenterale voeding. Hoe zou je in het laatste geval de vorming van “sludge” kunnen tegengaan?

Answer 50

1. Recirculatie van BS via de vena porta naar de lever neemt af; als de lever hiervoor onvoldoende kan compenseren door de novo synthese van BS, neemt ook de BS flux naar de gal af; dit verhoogt de cholesterol/BS ratio in de gal (lithogene gal); 2. Clofibraat verhoogt de uitscheiding van cholesterol in de gal; 3. Langdurige parenterale voeding leidt tot hypomotiliteit van de galblaas en toename van “sludge” vorming op de galblaaswand. Dit kan in het laatste geval worden tegengegaan door periodieke CCK injecties.

Question 51

Wat is het verband tussen CCK en galsteen vorming?

Answer 51

Remming van de CCK werking op de galblaas leidt tot hypomotiliteit en dus toename van sludge vorming.

Question 52

Wat is het nadeel van de Urso-therapie voor galstenen?

Answer 52

Die is niet effectief bij stenen >1,5 cm en 50% kans op recidief.

Question 53

Wat zijn de behandelmethoden voor galstenen?

Answer 53

- Urso-therapie - Lithiotrypsie: extracorporale ultrasone fragmentatie van galstenen (30% kans op recidief), meestal gevolgd door urso-therapie. - Laparoscopische cholecystectomie - Profylactische cholecystectomie

Question 54

Een man van boven de 50 jaar met een icterus zonder koorts of pijn, wat is dan de meest waarschijnlijke diagnose?

Answer 54

Pancreaskopcarcinoom.

Question 55

Waar past een verhoging van het gamma GT bij als Alk Fosfatase normaal blijft?

Answer 55

In a is er alleen verhoging van de GGT zonder verhoging van de Alk Fosfatase, passend bij enzyminductie door alcohol, geneesmiddelen. Dit patroon wordt ook gezien bij obesitas.

Question 56

Zie je bij PBC afwijkingen op de ERCP?

Answer 56

Bij PBC zijn er geen typische afwijkingen bij ERCP.

Question 57

Wat zijn de afwijkingen die bij PBC zichtbaar zijn in het leverbiopt?

Answer 57

Bij PBC toont het leverbiopt karakteristieke afwijkingen (mononucleair infiltraat rond middelgrote galgangen in portale driehoekjes).

Question 58

Zie je bij PSC afwijkingen op de ERCP?

Answer 58

Bij PSC zijn de karakteristieke afwijkingen (stenoses en verwijdingen) te vinden bij ERCP, zowel intrahepatische als extrahepatisch.

Question 59

Wat zijn de afwijkingen die bij PSC zichtbaar zijn in het leverbiopt?

Answer 59

Het leverbiopt kan alleen tekenen van extrahepatische cholestase tonen, maar ook typische afwijkingen (uienschilfibrose) rond de in het portale driehoekje gelegen interlobulaire galgangen bevatten.

Question 60

Welk bloedbeeld past bij welke medicatie? (anabole steroïden of Flucloxacilline)

Answer 60

a. Anabole steroïden geven voornamelijk zuivere cholestase; b. Flucloxacilline geeft meestal gemengd hepatitis en cholestase.

Question 61

Wat zijn de gevolgen van de cholestase voor de voedselinname en voedselvertering, als deze patiënt duidelijk icterisch was?

Answer 61

Er zal een verhoogde voedselopname nodig zijn om patiënt op gewicht te houden gezien de minder efficiënte voedselvertering. Juist meer eten en niet vetarm eten zoals vaak geadviseerd!!

Question 62

Hoelang duurt het voordat complicaties van malabsorptie manifest worden: een week, een maand of een jaar?

Answer 62

Complicaties van malabsorptie worden manifest na 1 jaar, zelfs jaren.

Question 63

Waarom is het onderscheid tussen intra- en extra hepatisch belangrijk?

Answer 63

De waarde van de indeling intrahepatisch-extrahepatisch is gelegen in de het startbeleid van interventie: chirurgisch of endoscopisch bij extrahepatische cholestase, en geen instrumentele interventie maar medicamenteuze therapie (wegnemen oorzakelijke factor, verbeteren galflow) bij intrahepathische cholestase.

Question 64

Welke therapeutische benadering pas je toe bij patiënten met intrahepatische cholestase ten aanzien van: - de oorzaak van de ziekte? - het verbeteren van de galflow? - de symptomen zoals jeuk, donkere urine? - de voeding? - de maldigestie en malabsorptie?

Answer 64

a. Maximale inspanning om oorzaak weg te nemen; b. UDCA, 15mg/kg, avonds; c. Jeuk: huid niet laten uitdrogen, antihistaminica, cholestyramine (bindt moleculen); d. Voldoende calorieën ( geen vetbeperking!!); e. Bij icterus: nachtmaaltijd naast de 3 gebruikelijke maaltijden per dag, en suppletie vetoplosbare vitamines ADEK.

Question 65

Wat is lipofuscine?

Answer 65

Een voorbeeld van een zonaal verdeeld pigment is lipofuscine (fijn korrelige bruine pigment in het cytoplasma). De bruine korrels bevinden zich vooral in zone 3.

Question 66

Wat is de Masson trichroom kleuring?

Answer 66

De Masson trichroom kleuring accentueert de portale velden en de wand van de levervenen, omdat het type-I collageenvezels in deze gebieden aankleurd.

Question 67

Wat is de reticuline kleuring?

Answer 67

De reticuline kleuring (zilverkleuring Gomori), kleurt juist type-III collageenvezels aan. Hiermee worden behalve de portale velden en de levervenen, ook de sinusoïden aangekleurd. Dit laatste is zeer nuttig bij het beoordelen van de leverplaat architectuur.

Question 68

Welk percentage van het bloed dat de lever binnenkomt, is zuurstofrijk?

Answer 68

25%

Question 69

Welke functies voeren de hepatocyten bij voorkeur uit in zone 3?

Answer 69

In zone 3 zijn de hepatocyten verantwoordelijk voor de detoxificatie en het metabolisme van het glycogeen.

Question 70

Wat wordt er door de peilen aangewezen?

Answer 70

Galcanaliculi

Question 71

Welke vitamine wordt in de ruimte van Disse opgeslagen en in welke cellen?

Answer 71

Vitamine A wordt hier opgeslagen in de hepatic stellate cells (HSC).

Question 72

Wat is een andere benaming voor de hoofd afvoerbuis van de pancreas?

Answer 72

Ductus van Wirsung

Question 73

Wat is een andere benaming voor de kleinere afvoerbuis van de pancreas?

Answer 73

Ductus van Santorini

Question 74

Hoe wordt de met pijl aangewezen structuur genoemd?

Answer 74

Unicatus Processus

Question 75

Wat zien we op dit plaatje?

Answer 75

Eilandje van Langerhans

Question 76

Wat zien we op dit plaatje?

Answer 76

Exocriene pancreas

Question 77

Juist of onjuist: De pancreas heeft afvoerbuizen (‘striated ducts’) die lijken op die van de glandula parotis.

Answer 77

Onjuist

Question 78

Is deze stelling juist of onjuist? De pancreas is een retroperitoneaal orgaan met gemengde (endocriene en exocriene) klierfuncties.

Answer 78

Onjuist

Question 79

Is deze stelling juist of onjuist? Pancreas sap is alkalisch (basisch).

Answer 79

Juist

Question 80

Kunnen coeliakie en virale infectie ook leiden tot malabsorptie van lactaat?

Answer 80

Ja, ze kunnen zorgen voor villusatrofie. Omdat lactase vooral in het villus compartiment tot expressie komt en op de borstelzoom membraan van de villuscel verankerd is, zal villusatrofie gepaard gaan met een reductie in de lactase activiteit (secundaire lactase deficiëntie).

Question 81

Hoe erft lactose tolerantie over?

Answer 81

Lactose tolerantie bij volwassenen heeft een erfelijke basis, en is autosomaal dominant.

Question 82

Waarom zien we malabsorptie bij het lactase enzym eerder dan bij het sucrase enzym?

Answer 82

Omdat het lactase veel langzamer is. Lactose malabsorptie treedt daardoor al op bij een geringe daling van de lactase activiteit (50%). Sucrase is daarentegen een zeer actief enzym dat in grote overmaat door de villuscel geproduceerd wordt. Malabsorptie van sucrose zien we daarom pas bij een verlies van meer dan 90% van de sucrase activiteit.

Question 83

Waarom geeft volle melk minder klachten dan magere melk bij iemand met lactose malabsorptie?

Answer 83

Volle melk bevat evenveel lactose als magere melk, maar bevat meer vet waardoor de maagontlediging langzamer verloopt en de lactose belasting van de darm per tijdseenheid minder is dan bij magere melk. Hierdoor is de kans op een complete vertering van het lactose groter.

Question 84

Wat is het gevolg van het geven van antibiotica bij iemand met lactose malabsorptie die last heeft van flatulentie en diarree?

Answer 84

- De diarree wordt erger, want de darmflora die zorgt voor de vertering van lactose in het colon wordt onderdrukt. - De flatulentie neemt af.

Question 85

Verklaar het principe van de waterstof-ademtest. Geef in figuur 1 aan waar lactose bij een lactose-tolerante persoon en een lactase deficiënte patiënt wordt omgezet, en welke producten daarbij ontstaan.

Answer 85

Question 86

Wat onderzoek je in het darmbiopt bij iemand met verdenking op lactose malabsorptie?

Answer 86

1. Een biochemische bepaling van de enzymatische activiteit van lactase; 2. Een eiwitbepaling om de lactase activiteit te kunnen uitdrukken als micromoles lactose omgezet per min per mg eiwit (de zgn. specifieke enzymactiviteit in Units); 3. Een histologische weefselkleuring om te bepalen of er sprake is van villusatrofie (spruw); 4. Eventueel nog een bepaling van de sucrase activiteit die bij een specifieke lactase deficiëntie normaal moet zijn (differentiaal diagnose tussen bijv. coeliakie en lactase deficiëntie).

Question 87

Hoe zorgt een mutatie in het Apo B gen voor steatorroe en diarree?

Answer 87

Een verlaagde Apo B gen expressie leidt dus tot stapeling van triglycerides (“vet”) in het dunnedarmepitheel, een verlaagde opname van de vetsplitsingspoducten uit het darmlumen, een verminderde lipolyse van dieetvet (productremming van het lipase), en een verhoogde uitscheiding van vet en vetsplitsingspoducten in de faeces (steatorroe). Vrije vetzuren in het colon kunnen door de darmflora worden gehydroxyleerd; deze hydroxyvetzuren kunnen via verhoging van het cyclisch AMP niveau in de colonocyt netto zout-en watersecretie veroorzaken (diarree).

Question 88

Wat is een nadeel van MCT?

Answer 88

Het rendement is lager dan normale vetzuren.

Question 89

Vul onderstaande tabel in.

Answer 89

Question 90

Wat is coeliakie?

Answer 90

Het wordt veroorzaakt door in de darm gevormde afbraakproducten (peptides) van het glutaminerijke tarwe eiwit gliadine dat een component is van tarwe- of roggemeel. Mengsels van meel en water worden gluten genoemd. Gliadine komt veel minder voor in haver, en is afwezig in rijst en mais. De gliadine peptides vormen volgens recent onderzoek in daarvoor gepredisponeerde personen een superantigeen met het endomysiale eiwit tTG in de submucosa en triggert een ontstekingsreactie, waarbij hypertrofie van de darmcrypten en atrofie van het villusepitheel (‘spruw’) optreedt.

Question 91

Villusatrofie (spruw) komt ook bij andere darmziekten voor en is dus op zichzelf een onvoldoende basis voor de diagnose. Welke waarneming(en) bij de patiënt zijn echter wel diagnostisch voor coeliakie?

Answer 91

De aanwezigheid van antilichamen tegen gliadine en tegen tTG (in combinatie met villusatrofie in het darmbiopt), en het verdwijnen van de symptomen (en van de vilusatrofie) na een glutenvrij dieet.

Question 92

De binding die de cholerabacterie veroorzaakt is irreversibel, waarom is het dan wel te genezen?

Answer 92

De cellulaire turnover van het darmepitheel bij de mens is ca. 3-4 dagen.

Question 93

Waarom gaat diarree vaak gepaard met metabole acidose?

Answer 93

De acidose ontstaat door: - Excessief HCO3- verlies in het darmlumen via het geopende CFTR kanaal; - Afname van het protonenverlies naar het darmlumen via een remming van de Na+/H+ uitwisselaar NHE3.

Question 94

Hoe kun je meten of de ORS therapie effectief was?

Answer 94

Door meting van pols, tensie en diurese.

Question 95

Waarom is ORS therapie niet altijd effectief?

Answer 95

Redenen waarom ORS niet altijd effectief is: braken; onvoldoende resorptie van suiker+zout door een aangetast darmslijmvlies (villus atrofie, spruw; SGLT1 is laag); verkeerde samenstelling van de ORS (bijv. te hyper-of hypotoon).