Cirrosis

Question 1

Cirrosis - Definición

Answer 1

Concepto anatomo-patológico caracterizado por la tríada:
1. Necrosis hepatocitaria (evidenciada tambien por aumento de transaminasas)
2. Fibrosis
3. Presencia de nodulos de regeneracion (hepatocitos con altos grados de mitosis que intentan compensar la necrosis)

Question 2

Cirrosis Hepática - Definición y Cuando sospechar

Answer 2

Enfermedad hepatica debida a situación de agresion cronica al parenquima, con consecuente fibrosis y regeneracion.

Se sospecha en:
* Paciente con bazo o higado palpable
* HT Portal
* Encefalopatía hepatica
* Alteraciones bioquimicas hepaticas inexplicadas.

Question 3

Dx de Cirrosis

Answer 3

HT Portal
Centellografía hepatica
Biopsia hepatica (con la tríada): de certeza

Question 4

Clasificación etiológica

Answer 4

1. Alcohólica: 60% (40-60 años, predominio masculino)
2. Post-hepatitis
3. Cirrosis biliar primaria (CBP)
4. CB 2ria a obstrucción biliar más de 3meses
5. Obstrucción drenaje venoso
6. Fármacos: metotrexato (MTX), alfametildopa, amiodarona
7. Enfermedades Genéticas: hemocromatosis, Wilson, déficit alfa-1, quimiotripsina, abetalipoproteinemia, porfiria cutánea tardía, fibrosis quística.
8. Esteatosis (no alcohólica): diabetes, dislipemias
9. Criptogenéticas (de origen desconocido): 30-40%

Question 5

Clínica

Answer 5

La misma de Insuficiencia Hepática Crónica:
1. Signos cutáneos: arañas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, trastornos ungueales, circulación colateral.
1. Hipertrofia parotídea
1. Contractura de Dupuytren
1. Cardiovascular: hipotensión, hiperdinamia.
1. Hepatoesplenomegalia.
1. Alteraciones Endócrinas: atrofia testicular, disminución de libido, impotencia, ginecomastia, oligomenorrea., alteración del vello corporal (distribución feminoide)
1. Ictericia: hemólisis, alcohol, inmunitarios, hiperesplenismo, falla hepática, obstrucción biliar
1. Lesiones hemorrágicas, sangrado por varices
1. Pérdida de peso
1. Fetor hepático: metilmercaptán
1. Ascitis
1. Encefalopatía
1. Infecciones

Question 6

Lab

Answer 6

1. Bilirrubina aumentada (predominio de la directa)
2. Transaminasas variables
3. FAL: gran aumento en colestasis y hepatocarcinoma
4. Gama-GT: alcohólicos y colestasis
5. Seudocolinesterasa: el descenso es proporcional al grado de deterioro hepático. (valor normal 5500 UI)
6. Hipergammaglobulinemia.
7. Disminución de tasa de protrombina: prolonga el tiempo de Quick
8. Hipoalbuminemia
9. Disminución de Colesterol
10. Trastornos de coagulación por defecto en síntesis de factores de coagulación
11. Anemia: puede ser por el consumo de alcohol, hemorragias, o hiperesplenismo (aumenta la destrucción de GR).

Question 7

Tratamiento (7)

Answer 7

1. Dieta libre y equilibrada. Cuando el paciente está en una etapa de insuficiencia hepática descompensada – considerar la restricción de proteínas y disminución de grasas.
2. Actividad física moderada
3. Prohibido: AAS, paracetamol, sedantes (benzodiacepinas), alcohol
4. Aporte de vitaminas: B, C, folatos
5. Anabolizantes: en astenia y anorexia
6. Inmunosupresores: Corticoides, azatioprina en hepatitis autoinmune (HAI)
7. Colchicina, pentoxifilina (agente hemorreológico)

Question 8

Pronostico

Answer 8

Compensada: supervivencia prolongada, 50% a 10 años.

Descompensada: 30% a 3 años.

Mejora con trasplante, es fundamental la abstinencia alcohólica.

Question 9

Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

Answer 9

Enfermedad colestatica cronica autoinmune
Curso lento y progresivo
Afecta principalmente mujeres de mediana edad

Puede presentarse de forma:
* Silente (solo Ac positivos)
* Asintomatica (alteraciones de hepatograma pero sin clínica)
* Sintomatica

Question 10

Historia Natural de CBP

Answer 10

1. Fase silente: solo Ac antimitocondriales (AMA) positivos
2. Fase asintomatica: sin clinica pero con alteraciones de FAL y Transaminasas
3. Fase sintomatica: prurito, astenia, ictericia
4. Fase preterminal: ictericia marcada, HT portal, ascitis, encefalopatía

Question 11

Clínica de CBP

Answer 11

Depende del estadio (fase)

En la fase 3 (clínica) presenta:
* Prurito (palmas y plantas): por depósito de sales biliares
* Ictericia (a predominio de BD)
* Cutáneos: rascado, hiperpigmentación, xantelasmas, xantomas
* Malabsorción de grasas con esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles.
* Osteodistrofia y osteoporosis (déficit de Vit D, Ca, colestasis)
* Neuropatía periférica
* Hepatoesplenomegalia
* HT portal

Se asocia a otras enfermedades autoinmunes:
* Sjögren (38%)
* Hashimoto (13%)
* ESP
* Graves
* AR
* Sarcoidosis
* AHAI

Question 12

Lab específico de CBP

Answer 12

Anticuerpos:
* AC antimitocondriales en 90-95%
* AC Antinucleo
* Anti-tiroideos
* AC antimusc Liso

Question 13

CBP - Indicadores de mal pronostico (5)

Answer 13

• Bil > 15
• HT portal
• Estadio anatomopatologico III o IV
• Ascitis (6 meses)
• Encefalopatía Hepática (1 mes)

Question 14

CBP - Tratamiento (6)

Answer 14

1. Acido Ursodesoxicolico
2. Colestiramina
3. Fenobarbital
4. Vitaminas ADEK
5. Calcio
6. Transplante hepatico

Question 15

Cirrosis Biliar Secundaria

Que és?

Answer 15

Aparece por obstrucción de los conductos biliares por causas benignas o malignas que se mantiene durante más de un mes.

Tratamiento: desobstruccion

Question 16

Enfermedad Hepática Alcoholica (EHA) - Definición

Answer 16

Lesion hepatica causada por consumo crónico y excesivo de alcohol.
Es la principal causa de cirrosis en nuestro medio (60%).

Están en alto riesgo de hepatopatía alcohólica quienes consumen en promedio más de 100 grs diarios de etanol durante 10 años (con variación individual).

Question 17

Como se hace el calculo de la cantidad (gramos) ingerido de alcohol?

Answer 17

Converter el volumen en dL (dividir por 100) e multiplicar pelos grados da bebina (concentracion de alcohol) y por 0,78 (que es la densidad del alcohol).

Whisky 50 mL: 0,5 dL x 40° x 0,78 g/mL (constante) = 15,6 g

Vino 1 litros: 10 dL x 12° x 0,78 g/mL = 93,6

Question 18

EHA - Toxicidad del Alcohol

Answer 18

Lesión hepática directa: por acción de la aldehído deshidrogenasa el alcohol se metaboliza a acetaldehído que provoca daño hepatocitario y tiene acción inmunógena. Estimularía la expresión de citoquinas inflamatorias como la IL-8.

Lesión hepatocelular indirecta: las células de Kupffer generan TNF-alfa y el factor de crecimiento transformante beta que favorecen la aparición de lesión hepatocelular. Habría además lesiones mediadas por los linfocitos T.

Question 19

EHA - Alteraciones Microscopicas (6)

Answer 19

1. Depósito de vacuolas de grasa en forma de triglicéridos.
2. Esteatosis: acumulo de grasa (triglicéridos) en el hepatocito, por efecto directo del alcohol y debida a la desnutrición.
3. Balonamiento de hepatocitos: por acumulación de agua intracelular.
4. Necrosis celular: de predominio centrolobulillar.
5. Megamitocondrias: alteración del hepatocito más específica del daño por alcohol.
6. Alteración del metabolismo normal del colágeno con depósito intersticial de fibras de colágeno

Question 20

EHA - Clínica

Answer 20

Igual que Insuficiencia Hepática

Question 21

EHA - Hallazgos en Lab (12)

Answer 21

1. Aumento de la GGT
2. Aumento de transaminasas, siendo mayor el GOT > GPT
3. El índice Rittis > de 2
4. Aumento del VCM
5. Tiempo de Quick prolongado
6. Aumento de bilirrubina (predominio directa)
7. Aumento del ácido úrico
8. Hipoalbuminemia
9. Aumento de los triglicéridos
10. Disminución del magnesio
11. Hipergammaglobulinemia policlonal con aumento de la IgA
12. Leucocitosis

Question 22

EHA - Tratamiento

Answer 22

Abstinencia alcoholica
Nutrición adecuada
Glucocorticoides
Pentoxifilina (vasodilatador)

Question 23

Enfermedad de Wilson

Answer 23

Trastorno del metabolismo del cobre con disminución de excreción biliar y depósito en órganos y sistemas.

Es genetico por Herencia autosómica recesiva (cromosoma 13 – gen ATP7B que codifica el transportador cobre-ATPasa)

Se presenta después de los 5 años de vida

El espectro de afección hepática va desde elevación asintomática de transaminasas, cirrosis, insuficiencia hepática aguda.

Question 24

Wilson - Aporte de cobre en la dieta y valores excretados

Answer 24

1,5 a 5 mg/día (50% es absorvido en intestino delgado y transportado unido a albumina)

Lo que no es utilizado es excretado por bilis.

En EW hay marcada reduccion de excrecion de Cobre en bilis.

Question 25

Wilson - Clínica y Tríada Clasica

Answer 25

1. Cirrosis
2. Anillos de Kayser-Fleischer
3. Alteraciones neurologicas

Question 26

Wilson - Dx

Answer 26

Sospecha clínica (niños, jovenes, elevacion transaminasas, alteraciones neurologicas)
Disminucion de Ceruloplasmina < 20 mg/dL (el cobre no puede unirse a apoceruloplasmina y formar la ceruloplasmina)
Anillos de Kayser-Fleishner

Question 26

Wilson - Complementarios (6)

Answer 26

1. Niveles de Cobre serico (disminuido por debajo de 10 a 15 μg/dl)
2. Ceruloplasmina < 20 ug/dL
3. Cupruria de 24hs (>100ug/24hs) – normal < 50
4. Cupruria luego de administración de 1gramo de D-penicilamina
5. Biopsia hepática
6. TAC, RNM

Question 27

Wilson - Tratamiento

Answer 27

Quelantes de cobre: D- penicilamina y Trientina

• D-penicilamina: 1000mg/d en 4 tomas con las comidas. Estimula la eliminación urinaria de cobre. Peligro: puede empeorar en forma irreversible los síntomas neurológicos en 50% de casos. Al año puede disminuirse a 500mg. Asociar a piridoxina.

Question 28

Cirrosis por deficit de a1-AT

Características y Fisiopato

Answer 28

La a1-AT normalmente es plegada y polimerizada en reticulo endoplasmico de hepatocitos.

Por un defecto codominante en cromosoma 14 hay polimerizacion erronea de la a1-AT que conduce a apoptosis de hepatocitos. Las lesiones cronicas y persistentes producen hepatitis cronica, cirrosis y pueden llegar a hepatocarcinoma.

En los pulmones la falta de a1-AT permite que predomine la elastasa de los neutrofilos, habiendo desequilibrio entre produccion y degradacion de colageno, lo que produce con el tiempo enfisema pulmonar.

Question 29

Cirrosis por deficit de a1-AT

Dx y Tto

Answer 29

Dx:
* Proteinograma electroforético
* Dosaje de alfa-1AT (valores de a1-AT < 40 mg/dl nos deben sugerir la presencia de variantes alélicas graves

Tratamiento:
* Glicerol y Fenilburitado (evitan polimerizacion erronea)
* Transplante hepatico
* Supresion de tabaco y tratamiento EPOC (solo para pulmones)

Question 30

Hígado Graso No Alcoholico

Answer 30

Es asintomático en la mayoría de casos, excepcionalmente hepatomegalia

Laboratorio rutinarios no aportan alteraciones de la función hepática, pero se puede encontrar una dislipidemia

Ecosonografía pueden indicar refringencia por acumulación de grasa intrahepática y más recientemente el fibroscan que puede cuantificar la grasa hepática y la fibrosis.

Question 31

Esteato Hepatitis No Alcoholica

Enfermedades asociadas

Answer 31

Asociada con:
* Adiposidad central o abdominal
* Obesidad
* Síndrome metabólico
* DBT 2
* Resistencia a la insulina
* Hiperlipidemia
* ECV

Además de esteatosis, hay inflamación hepatocitaria, balonamiento de hepatocitos y fibrosis.

Question 32

Esteato Hepatitis No Alcoholica

Mecanismos de Daño

Answer 32

Daño directo:
* Citotoxicidad por ácidos grasos
* Disrupción de membrana por daño en bomba ATPasa Na/K
* Desregulación de calcio intracelular

Daño indirecto:
* Peroxidación lipídica de ácidos grasos

Question 33

Esteato Hepatitis No Alcoholica

Tratamiento

Answer 33

Tratamiento
* Cambios de estilo de vida
* Pioglitazona (30-45mg/día)
* Vitamina E
* Estatinas
* Trasplante hepático

Question 34

Cirrosis Cardíaca

Answer 34

Pacientes con ICC, ICD o Pericarditis Constrictiva suelen tener hepatopatía congestiva.

La fibrosis ocurre en zona 3 del acino, formando puentes entre venas centrales.

Clínica:
* Congestion
* Dolor HCD (distension capsula de glisson)
* Ictericia
* Ascitis
* Hepatomegalia de borde duro y doloroso
* Reflujo hepato-yugular positivo
* Por veces aumento de transaminasas.

Lab:
* Aumento de la bilirrubina
* Transaminasas aumentadas dos a tres veces
* FAL normal
* Prolongación del Quick en el 80% de los casos.

Question 34

Cirrosis Cardíaca

Fisiopato, Clínica y Lab

Answer 34

Pacientes con ICC, ICD o Pericarditis Constrictiva suelen tener hepatopatía congestiva.

La fibrosis ocurre en zona 3 del acino, formando puentes entre venas centrales.

Clínica:
* Congestion
* Dolor HCD (distension capsula de glisson)
* Ictericia
* Ascitis
* Hepatomegalia de borde duro y doloroso
* Reflujo hepato-yugular positivo
* Por veces aumento de transaminasas.

Lab:
* Aumento de la bilirrubina
* Transaminasas aumentadas dos a tres veces
* FAL normal
* Prolongación del Quick