HC 12.1 Community-acquired pneumonia (CAP)

Question 1

Wat is de epidemiologie van CAP?

Answer 1

• Community-acquired pneumonia (CAP) is een veel voorkomende en ernstige aandoening
• 1947 Ontdekking van Penicilline, daarvoor gingen mensen hier aan dood.
• Het is de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd agv een infectieuze aandoening
• Mortaliteitspercentage bedraagt 14%; bij ICU ligt dit percentage rond de 37%.

Question 2

Wat heb je nodig om de diagnose CAP te stellen?

Answer 2

Om de diagnose pneumonie te stellen heb je altijd een afwijking op een thoraxfoto nodig = consolidatie. Longweefsel aangetast: met vloeistof, ontsteking en bacteriën. Witte afwijking die je ziet op het plaatje aan de rechterkant.

Question 3

Hoe wordt CAP overgedragen?

Answer 3

Overdragen mens op mens of door aspiratie.

Question 4

Wat is de belangrijkste afweer die een rol speelt bij CAP?

Answer 4

Innate defenses:
- Hoestreflex
- Mucociliaire klaring: synchroon naar boven bewegen van de trilharen
- Antimicrobiële eigenschappen van het mucosale oppervlak (sIgA)
Humorale immuunsysteem: Antistoffen (IgG)
Cellulaire immuunsysteem: T-cellen

Question 5

Wat zijn de symptomen van CAP?

Answer 5

• Koorts
• Hoesten, met of zonder slijmopgave
• Kortademig

Question 6

Wat vraag je naar bij de anamnese van CAP?

Answer 6

• Tijdsduur (acuut ziek (1-2 dagen) –> SEH, al een paar dagen –> huisarts, ook verschil in type AB)
• Ernst van de klachten
• Verwekker van de pneumonie

Question 7

Wat zijn de verwekkers van CAP?

Answer 7

S. pneumoniae (pneumococ), Mycoplasma (jonge mensen), H. Influenzae (rokers / mensen met astma), Legionella (loop je op in warme landen zoals Frankrijk/Spanje, waar het zich ophoopt in water), S. aureus (na griepepidemie), Chlamydia (zien we bijna nooit).

Question 8

Welke anamnese past bij de verschillende verwekkers van CAP en in welke mate komen deze verwekkers voor?

Answer 8

• Pneumococ (40%): acuut; thoracale pijn; bloederig sputum; koude rillingen
• Staphylococ (5%): idem aan pneumococ; vaak gaat griep (Influenza) aan vooraf
• Legionella (5%): idem aan pneumococ; oude hotels in warme landen; sauna, zwembaden
  o Tip op vakantie de douche of kraan even laten lopen, omdat legionella kan ophopen in stilstaand water.
• H. influenzae (10%): mild beloop; groenig sputum; minder hoge koorts; COPD of andere co-morbiditeit, goed te behandelen
• Mycoplasma (8%): griepachtig beeld; hoofdpijn; spierpijn; niet zo ziek; jonge mensen (< 45 jaar) zonder comorbiditeit
• Chlamydia (1%): idem aan Mycoplasma (= atypische verwekker)

Question 9

Wat voor lichamelijk onderzoek doe je bij CAP?

Answer 9

• Helder / verward (wartaal = delier, ernstig teken van een longontsteking)
• Kortademig / O2 saturatie
• RR / pols / Temp
• Passend bij pneumonie:
  o Crepitaties (geknisper bij inademing, duidt op vocht in de longen)
  o Verscherpt ademgeruis (bij ernstige pneumonie)
  o Gedempte percussie

Question 10

Wat voor aanvullend onderzoek doe je bij CAP?

Answer 10

• Laboratorium onderzoek: leuco`s + diff., CRP; leverenzymen; nierfunctie (bij ernstige longontsteking kunnen de nierfunctie en leverfunctie gestoord zijn, dan moet je ook rekening houden met de dosering van AB)
• X-thorax
• Arteriële bloedgasanalyse
• ECG (bij een longontsteking kan het hartritme verstoord raken –> boezemfibrilleren)
• Sputum: kweek
• Legionella / pneumococcen urine antigeen sneltest
• Bloedkweken

Question 11

Wat voor optioneel aanvullend onderzoek kun je doen bij een CAP?

Answer 11

• Serologie: Mycoplasma; Chlamydia; Legionella; viraal (je bepaalt IgG voor deze bacterie en 4 weken later nog een keer, dan kan je achteraf zeggen welke van deze atypische verwekkers de veroorzaker was van de pneumonie)
• Pleurapunctie bij pleuravocht: gram en kweek (je moet kijken of er geen bacteriën in het vocht zitten, anders moet er een drain worden aangelegd)
• Bronchoscopie (als je snel wilt achterhalen welke bacterie iemand heeft)
• CT-scan (verdenking op LE)

Question 12

Waarom zoveel diagnostiek bij een CAP?

Answer 12

• Mortaliteit = 14% (0-64%)
• ICU-mortaliteit = 37% (21-57%)
• Je wilt weten wat je behandelt, m.a.w. wat de verwekker is van de pneumonie; mn van belang als patiënt zieker wordt.
  o Zitten we wel goed met de antibiotica?
  o Is er sprake van resistentie?
• Op geleide van de uitslagen kan je je antibioticabeleid aanpassen

Question 13

In welke landen is pneumokokken resistentie hoog?

Answer 13

In de landen van Zuid-Europa is de pneumokok behoorlijk resistent tegen amoxilline (de eerste keuze voor AB bij een pneumokokken pneumonie).

Question 14

Waarvoor staat PSI?

Answer 14

Het plaatje hiernaast laat een PSI zien = pneumonia severity index. We gebruiken deze niet in het EMC omdat die veel te uitgebreid is, wij gebruiken de CURB-65 score.

Question 15

Wat is de CURB-65 score?

Answer 15

• C = confusion (verward)
• U = ureum > 7
• R = Respiratory rate = ademhaling > 28/min
• B = Blood pressure : systol < 90 of diastol RR < 60
• 65 = 65 jaar of ouder (hoe ouder je wordt hoe slechter de prognose van een longontsteking)
• 0 of 1 punt = thuis behandelen
• 2 punten = korte opname
• 3 of meer = opname / ICU
  5 punten is het maximum. Hoe meer punten hoe hoger de kans op mortaliteit.

Question 16

Hoe CAP te behandelen?

Answer 16

• Penicilline = pneumococ
• Cefuroxim = pneumococ+ H.influenzae (+ andere gram-negatieve bacteriën)
• Quinolonen (Ciproxin, moxifloxacin, levofloxacin) = deze pakken de atypische verwekkers: mycoplasma; chlamydia, Legionella; H. influenzae; moraxella
• Macroliden (Azitromycine, Erythromycine): geven we bij milde infectie: ook bij de atypische verwekkers: Legionella; Mycoplasma; Chlamydia; pneumococ
• loxapen / augmentin / levofloxacin: Staphylococ

Question 17

Wat is het AB-beleid bij CAP?

Answer 17

CURB 0-2
- Amoxicilline (Pneumococ)
Severe CAP (CURB 3-5):
- Afdeling: Cephalosporine (cefuroxim)
- ICU: cephalosporine+ Ciproxin of monotherapie Moxifloxacin / Levofloxacin (Pneumococ; Legionella; S.aureus, dit zijn de meest voorkomende bacteriën bij iemand die op de intensive care ligt)

Question 18

Hoe snel dien je AB toe te dienen?

Answer 18

Severe CAP (CURB-65: 3-5) dan binnen 4 uur

Question 19

Hoe lang dien je een CAP te behandelen veroorzaakt door de volgende verwekkers?

Answer 19

• S. pneumoniae: 5-7 dagen
• S. aureus: 14 dagen
• M. pneumoniae: 14-21 dagen
• Legionella: 7-14 dagen

Question 20

Wat moet je doen als er sprake is van therapiefalen?

Answer 20

• Andere verwekker?
• Resistentie?
• Andere ziekte?
  Beleid:
• Opnieuw kweken
• AB uitbreiden
• Bronchoscopie
• CT-thorax

Question 21

Wat zie je op dit plaatje?

Answer 21

We zien hier pleuravocht.

Question 22

Bij hoeveel procent van de CAP zie je pleuravocht? En wat zijn de gevolgen hiervan?

Answer 22

• 9% heeft pleurale effusie
• 1-2% heeft empyeem (pus in de pleuraholte)
• Risicofactor voor mortaliteit in PSI score
• Relat mortaliteitsrisico
  o 3.4 x groter bij unilateraal pleuravocht
  o Mortaliteitsrisico 5-49%
  Mensen met vocht in de longen moet je eigenlijk altijd opnemen om te kijken wat er aan de hand is.

Question 23

Waar kijken we naar in de punctie van pleuravocht?

Answer 23

• Gram + pH
• pH </= 7.2 sensitief in voorspellen lokettering (zuur milieu is voorspeller voor fibrinedraden in het longvocht –> hierdoor kun je littekenweefsel ontwikkelen en dit is een slecht teken)

Question 24

Wat zijn indicaties voor een drain?

Answer 24

• pH </= 7.2
• Empyeem
• Loketten
• Grote hoeveelheid vocht

Question 25

Wat doen we nog wel eens bij empyeem of loketten?

Answer 25

• Fibrinolytica? –> alteplase / dornase intrapleuraal 3 dagen (medicijnen die littekenweefsel kunnen oplossen)
• Chirurgie? –> indien geen verbetering op fibrinolytica (loketten met de hand weghalen)
• Behandelingsduur AB? –> 4-6 weken

Question 26

Wat zijn loketten?

Answer 26

Loketten: aparte bolletjes in de longholte waar vocht in kan gaan zitten, deze worden afgescheiden van elkaar met fibrinedraden. Het doel van de fibrinolytica is dat de fibrine draden verdwijnen en dat je weer 1 holte met vocht krijgt waardoor dit vocht makkelijker weg kan lopen.