VO 13.1 Huidmanifestaties van infectieziekten

Question 1

Waarin zijn huidmanifestaties van infectieziekten te verdelen?

Answer 1

Huidmanifestaties van infectieziekten zijn grofweg in twee groepen in te delen: huidinfecties en exanthemen.

Question 2

Wat zijn huidmanifestaties met endogene origine?

Answer 2

Infecties met een endogene origine zijn infecties van de huid die ontstaan vanuit directe doorgroei (bijvoorbeeld actinomycose) of door verspreiding via de bloedbaan (bijvoorbeeld ecthyma gangrenosum door bacteriële embolie).

Question 3

Wat zijn huidmanifestaties met exogene origine?

Answer 3

Meest voorkomend zijn huidinfecties met een exogene etiologie. Hierbij is de porte d’entrée een huiddefect, insectenbeet, huidziekte of andere factor die de integriteit van de huid schendt, zoals huidmaceratie. Zij worden doorgaans veroorzaakt door transiënte huidflora met als meest belangrijke verwekkers S. aureus en S. pyogenes.

Question 4

Waarin worden huidinfecties ingedeeld? En waarom?

Answer 4

Praktisch worden huidinfecties ingedeeld in oppervlakkige en diepe huidinfecties, omdat de therapie anders is.

Question 5

Waardoor komt een verhoogd risico op huidinfecties?

Answer 5

Een verhoogd risico op huidinfecties kan komen door:
- Beschadiging van de huid;
- Verminderde arteriële en/of veneuze circulatie;
- Verminderde lymfeafvloed;
- Verminderde weerstand;
- Verhoogde kolonisatiegraad door slechte hygiëne.

Question 6

Wat zijn de kenmerken van oppervlakkige bacteriële huidinfecties?

Answer 6

Oppervlakkige bacteriële huidinfecties zijn beperkt tot de epidermis en veroorzaken relatief weinig klachten. Lokale behandeling van oppervlakkige huidinfecties is doorgaans voldoende. Voorbeelden van oppervlakkige infecties zijn erythrasma, folliculitis en impetigo.

Question 7

Wat zijn de kenmerken van diepe huidinfecties?

Answer 7

Diepe huidinfecties zitten in de dermis en subcutis. Vanwege de locatie kunnen zij gepaard gaan met koorts, algemeen ziek zijn, regionale lymfadenitis, lymfangitis en pijn. Diepe infecties veroorzaken meer klachten en algemene ziekteverschijnselen. Bij diepe huidinfecties spelen S. aureus en S. pyogenes een belangrijke rol.

Question 8

Wat is de behandeling van diepe huidinfecties?

Answer 8

Meestal zijn orale of intraveneuze antibiotica geïndiceerd. Voorbeelden van diepe infecties zijn cellulitis, erysipelas, ecthyma gangrenosum, erysipeloïd (erysipelothrix infectie) en erythema migrans (ziekte van Lyme). Bij sommige diepe huidinfecties is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk, zeker als de infecties zich verspreiden via het subcutane vet en de spierfascie, zoals bij fasciitis necroticans.

Question 9

Wat zijn de kenmerken van exantheem?

Answer 9

Een exantheem, ofwel ‘uitslag van de huid’, is vaak het symptoom van een acute infectieziekte. Een exantheem kent veel oorzaken waarbij onderscheid tussen een virale, bacteriële of medicamenteuze oorzaak niet eenvoudig is. Exanthemen veroorzaakt door medicamenten gaan namelijk soms gepaard met verschijnselen zoals koorts, lymfeklierzwellingen, arthralgie en hepatomegalie, die primair aan een infectieuze oorzaak doen denken. Exanthemen zijn divers in de presentatie.

Question 10

Wat wordt er bedoeld met het begrip exantheem?

Answer 10

Met het begrip ‘exantheem’ wordt meestal een maculopapuleus erytheem bedoeld, maar ook veel andere huidafwijkingen op/met een rode achtergrond, zoals blaasjes, petechiën en erythema nodosum (pijnlijke, ontstoken subcutane noduli).

Question 11

Wat zijn voorbeelden van exantheem met een bacteriële oorzaak?

Answer 11

Voorbeelden van een exantheem met bacteriële oorzaak is roodvonk als gevolg van het erytrogeen toxine van Streptococcus pyogenes tijdens een faryngeale infectie of het exantheem bij het ‘toxic shock syndrome’ (TSS) als gevolg van S. aureus enterotoxinen, waarvan TSST-1 de meest bekende is.

Question 12

Waaruit bestaat de DD voor een pijnlijk en rood been?

Answer 12

De differentiaal diagnose voor een pijnlijk en rood been bestaat uit:
- Erysipelas
- Trombosebeen
- Fasciitis necroticans
- Cellulitis

Question 13

Wat is erysipelas?

Answer 13

Infectie van de bovenste dermis waar ook lymfevaten liggen. Erysipelas wordt meestal veroorzaakt door B-hemolytische streptokokken groep A. S. aureus kan ook altijd. De symptomen zijn een pijnlijk en warm erytheem, soms met koorts.

Question 14

Wat is een trombosebeen?

Answer 14

Pijnlijk gezwollen been, soms rood, zonder koorts.

Question 15

Wat is fasciitis necroticans?

Answer 15

Erysipelas of cellulitis die zich heeft uitgebreid en necrose van de subcutis en aantasting van de spierfascie geeft. Het geeft extreme disproportionele pijn, die vaak al aanwezig is voor de cutane afwijkingen zichtbaar worden.

Question 16

Wat is cellulitis?

Answer 16

Infectie in de diepe dermis en het subcutane vet. Het wordt vooral veroorzaakt door S. aureus, maar kan ook door S. pyogenes. De symptomen zijn een pijnlijk en warm erytheem, soms met koorts.

Question 17

Waarbij past het kenmerk een verheven huidafwijking die scherp begrensd is van gezond huidweefsel en met lymfadenitis het best?

Answer 17

Erysipelas is het meest waarschijnlijk, omdat er kenmerken zijn die horen bij erysipelas, zoals een verheven huidafwijking die scherp begrensd is van gezond huidweefsel. Cellulitis is meestal minder scherp afgrensbaar. Erysipelas is meestal wat oppervlakkiger dan cellulitis. De vergrote lymfeklieren passen bij zowel erysipelas als bij cellulitis.

Question 18

Waartegen is flucloxacilline werkzaam?

Answer 18

B-lactam antibioticum werkzaam tegen streptokokken en stafylokokken.

Question 19

Wat is een kenmerk van de groeiwijze van B-hemolytische streptokokken?

Answer 19

Ze groeien in zowel aeroob als anaeroob milieu.

Question 20

Hoe kun je onderscheid maken tussen een stafylokok en een streptokok?

Answer 20

Om snel onderscheid te maken tussen stafylokokken en streptokokken kan er een katalase test verricht worden. Stafylokokken bezitten het enzym katalase en zijn dus katalase-positief. Streptokokken bezitten geen katalase, en zijn dus katalase-negatief. Men suspendeert de te onderzoeken kolonie van de bloedagarplaat in enkele druppels katalase reagens. Wanneer de bacterie katalase vormt, zal de in het reagens aanwezige waterstofperoxide worden omgezet. Hierbij wordt zuurstof gevormd, wat onschadelijk is. Het in het reagens aanwezige Tween 80 maakt de gasvorming goed zichtbaar.

Question 21

Wat is een TPPA test?

Answer 21

TPPA is een agglutinatietest om Treponema pallidum mee aan te tonen (de verwekker van syfilis).

Question 22

Wat is de oxidase test?

Answer 22

Met de oxidase test wordt het enzym cytochroom-c-oxidase aangetoond. Hiermee kunnen gramnegatieve staven, die behoren tot de enterobacteriaceae, worden onderscheiden van andere gramnegatieve staven.

Question 23

Hoe kan een hemolytische streptokok getypeerd worden?

Answer 23

De meerderheid van de hemolytische streptokokken bezit een groepsspecifiek celwandantigeen. Met het Streptex-systeem kan dit antigeen met behulp van een enzym uit de celwand geëxtraheerd worden. Dan kan het antigeen aangetoond worden door middel van een agglutinatiereactie met polystyreen-latex-partikels, die zijn omhuld met groepsspecifieke antilichamen. Wanneer een homoloog antigeen aanwezig is in de oplossing, zullen de omhulde latex- bolletjes sterk agglutineren. In afwezigheid van een homoloog antigeen blijven de latex-partikels in suspensie. Er worden twee kolonies van de bloedagarplaat toegevoegd aan een buisje extractie reagens 1. Vervolgens wordt extractie reagens 2 en 3 toegevoegd. Men heeft een kaartje met vier vakjes. In één vakje wordt latex reagens A toegevoegd, in het volgende reagens B, het derde C en de laatste G. Vervolgens voegt men per vakje een druppel van de suspensie toe. Ten slotte wordt iedere druppel gemengd. Na één minuut kan er afgelezen worden waar de agglutinatie is opgetreden. Dat is dan een positieve uitslag. Er bleek agglutinatie te zijn bij reagens A. De definitieve diagnose is dus een erysipelas veroorzaakt door een B- hemolytische streptokokken groep A.

Question 24

Wat zijn de kenmerken van fasciitis necroticans?

Answer 24

Fasciitis necroticans (ook wel nat gangreen) is een snel progressieve ontsteking/infectie van de huid, het subcutaan weefsel en de fascie. Het verspreidt zich langs anatomische grenzen (fascie) en er is necrose zichtbaar. Patiënten zijn ernstig ziek met hoge koorts en een septisch profiel. Voor de behandeling van fasciitis necroticans moet het necrotisch weefsel snel chirurgisch worden verwijderd om de fascie te openen, de diagnose te kunnen stellen en om uitgebreid debridement uit te voeren. Debridement uitvoeren houdt in dat het afgestorven of beschadigde weefsel verwijderd wordt.

Question 25

Wat is de therapie bij fasciitis necroticans?

Answer 25

De therapie bestaat uit drie (of vier) stappen:
1. Necrotectomie met drainage en het afnemen van een biopt;
2. Systemische en antibiotische behandeling: Penicilline is specifiek voor de streptokok. Bij een stafylokok wordt er nooit enkel penicilline gegeven, streptokokken bezitten namelijk penicillinase. Daarnaast moet er clindamycine gegeven worden. Clindamycine remt de eiwitsynthese en daarbij ook de exotoxines en het M-proteïne dat fagocytose remt;
3. Intraveneus immuunglobulines geven gedurende drie dagen ter neutralisatie van de toxines en remming van T-cel proliferatie. Het effect van het toedienen van immunoglobulines is een lagere mortaliteit;
4. Chemoprofylaxe dient toegediend worden aan de huishoudcontacten bij fasciitis necroticans en STSS. Dit is een persoon die meer dan 24 uur het huishouden heeft gedeeld met de persoon die de diagnose (fasciitis necroticans of STSS) heeft vanaf één week voor het ontstaan van de ziekte tot 24 uur na de start van de antibiotica.

Question 26

Welke toxinen zorgen voor een fulminant beloop van een fasciitis necroticans?

Answer 26

De toxinen, vooral SPE (streptococcal pyrogeen exotoxine) dragen bij aan een fulminant verloop. SPE is namelijk een T-cel superantigeen en zorgt ervoor dat T-cellen gaan profileren zonder antigeen contact doordat ze MHC2 en de TCR crosslinken.

Question 27

Waarom is STSS of fasciitis necroticans veroorzaakt door een streptokokken groep A meldingsplichtig?

Answer 27

Het toedienen van profylaxe is de reden dat fasciitis necroticans en STSS, als het door groep A streptokokken veroorzaakt wordt dan, meldingsplichtig is aan de GGD, want de verstrekking van profylaxe aan contacten buiten het ziekenhuis wordt door de GGD verzorgd.

Question 28

Waarom doe je een nitriettest om Enterobacteriaceae uit te sluiten?

Answer 28

Enterobacteriaceae zet nitraat in nitriet om

Question 29

Wat zijn kenmerken van een GBS besmetting bij baby’s?

Answer 29

Een GBS-besmetting bij baby’s uit zich als sepsis, pneumonie of meningitis. Vaak is er een combinatie van de ziektebeelden. De meeste baby’s vertonen de symptomen gelijk bij geboorte of op de eerste dag. De mortaliteit is 50%. De baby’s die het overleven hebben een verhoogde kans op blijvende schade zoals lichamelijke en/of verstandelijke beperkingen. Ongeveer twintig baby’s worden ziek per jaar.

Question 30

Wanneer wordt er gescreend op GBS (groep B streptokokken)? En op welke manier gebeurt dit?

Answer 30

Bij dreigende vroeggeboorte wordt bij zwangere vrouwen gescreend op de aanwezigheid van GBS door middel van de antenatale GBS screening. Dit gebeurt met een vagino-rectale kweek.

Question 31

Wat is de sens en de spec van antenatale GBS screening?

Answer 31

De sensitiviteit van de antenatale GBS screening is ongeveer 87%. Dit is de kans dat de test positief is, als de ziekte aanwezig is. De specificiteit is ongeveer 96%. Dit is het percentage van de mensen zonder ziekte dat ook een negatieve test heeft.