Sepse

Question 1

Fatores de risco

Answer 1

• internação em UTI
• bacteremia
• idosos (> 65 anos)
• imunodeprimidos
• PAC
• hospitalizações/ATB prévios
• predisposição genética

Question 2

Agentes na UTI

Answer 2

• acinetobacter
• Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)
• pseudomonas

Question 3

Mortalidade

Answer 3

• sepse: 15-30%
• sepse grave: 30-45%
• choque séptico: 50-70%

Question 4

Diagnósticos diferenciais

Answer 4

• TEP
• SCA
• pancreatite aguda
• embolia gordurosa (fratura, anemia falciforme)
• hemorragia aguda TGI
• insuficiência adrenal aguda
• reação transfusional
• reação adversa a drogas.

Question 5

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)

Answer 5

Pelo menos 2 dos seguintes:

• FC > 90
• Tax > 38 graus ou < 36 graus
• FR > 20 ou pCO2> 32
• leucócitos > 12 mil ou < 4 mil ou > 10% formas jovens

Question 6

Sepse e sepse grave

Answer 6

• SIRS + infecção = sepse
  Se qualquer disfunção orgânica: sepse grave
• PaO2/FiO2 < 250 sem PNM ou 200 com PNM (SARA)
• plaquetopenia < 100 mil (CIVD)
• hiperbilirrubinemia > 2 (hepatite isquêmica - pois transporte de BD é ativo)
• diurese < 0,5 mL/kg/h por 2h apesar de reposição volêmica, creatinina > 2 (IRA)
• INR > 1,5
• hipotensão, hipoperfusão com lactato aumentado (choque)
  > 3 disfunções = disfunção múltipla de órgãos.
  Se hipotensão refratária à expansão 30 mL/kg com cristaloides = choque séptico.

Question 7

Nova definição de sepse (SOFA)

Answer 7

Disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta inflamatória desrregulada.
Maior ou igual a 2 pontos do SOFA:

1. PaO2/FiO2
< 400 = 1 pt
< 300 = 2 pts
< 200 com suporte ventilatório = 3 pts
< 100 com suporte = 4 pts
2. Plaquetas
< 150 mil = 1 pt
< 100 mil = 2pts
< 50 mil = 3 pts
< 20 mil = 4 pts
3. Bilirrubinas
1,2 - 1,9 = 1 pt
2,0 - 5,9 = 2 pts
6,0 - 11,9 = 3 pts
> 12 = 4 pts
4. GCS
13-14 = 1 pt
10-12 = 2 pts
6-8 = 3 pts
< 6 = 4 pts
5. Creatinina
1,2 - 1,9 = 1 pt
2,0 - 3,4 = 2 pts
3,5 - 4,9 = 3 pts
> 5 pts = 4 pts
6. Diurese
< 500 mL/dia = 3 pts
< 400 mL/dia = 4 pts
6. PAM
< 70 = 1 pt
dopamina < 5 ou dobuta qualquer dose = 2 pts
dopamina 5,1 - 15 ou epinefrina/nora < ou igual 0,1  = 3 pts
dopamina > 15 ou epi/nora > 0,1 = 4 pts

Question 8

Quick SOFA

Answer 8

Prediz mortalidade = marcador prognóstico
Pelo menos 2 dos seguintes:
- FR > ou igual 22
- Glasgow alterado
- PAS < 100

Question 9

Choque séptico

Answer 9

Na ausência de hipovolemia:
- sepse + DVA para manter PAM > 65 + lactato > ou igual a 18 ou 2 (mmol).
Mas no Brasil, acima de 10 já é grave.

Question 10

Conduta

Answer 10

1. Monitorização
2. Coleta de culturas (2 pares)
3. ATB empírico em menos de 1h
4. Imagem dependendo do foco infeccioso (DPOC -> TC)
5. Avaliar necessidade de cirurgia
6. 20-30 mL/kg em 2h de cristalóide rápido se hipotensão ou lactato > 18 ou 4 mmol/L
   Vasopressores se hipotensão (PAM < 65) refratária a volume ou se lactato > 4

O que muda mortalidade é dx precoce de sepse, ATB < 1h, retirada do foco e volume.

Question 11

Metas nas primeiras 3h

Answer 11

• lactato
• culturas
• ATB empírico amplo espectro
• volume e repetir lactato

Question 12

Metas nas primeiras 6h

Answer 12

• se hipotensão mantida ou lactato -> reavaliar volume e perfusão tecidual (sinais vitais, exame físico CV, TEC, pulsos, pele ou 2 dos seguintes: PVC, SVcO2, USG cardiovacular ou teste com fluido ou elevação passiva das pernas)
  Se resposta positiva -> pode manter fluidoterapia.
• nora (pode ser iniciada em catéter periférico, mas cuidado com necrose)

Question 13

Uso de corticoides

Answer 13

• hidrocortisona 50mg 6/6h
• somente se choque séptico refratário (> 0,5 mcg/kg/min de nora = dose alta de nora)
• associar vasopressor ou epinefrina

Question 14

Outros tratamentos na sepse

Answer 14

1. Adm de sangue se:
   Hb < 7 na ausência de hipoperfusão, isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda.
2. Adm de plaquetas se:
   < 10 mil sem sangramento
   < 20 mil com risco de hemorragia ou febre
   < 50 mil com hemorragia ativa, cirurgias, procedimentos
   < 100 mil se cirurgia SNC ou oftalmo
3. Na CIVD -> plasma fresco
4. VM se necessário
5. FAST HUG
6. Hemodiálise contínua se instabilidade hemodinâmica
7. Não usar bic em ácidose lática induzida por hipoperfusão se pH > 7,15

Question 15

Terapia Vasopressora

Answer 15

• indicada em hipotensão refratária a volume
• noradrenalina 1a escolha = 0,01 microgramas/kg/min
• dose alta = acima 0,5 mcg/kg/min
• para descobrir a dose em mcg/kg/min -> dividil mL/hora pelo peso
  4 ampolas (16 mcg) + 234 mL SF = diluição padrão
• pode-se associar epinefrina ou vasopressina se necessário
• dobutamina: indicada se suspeita de disfunção miocárdica associada