Choque Flashcards
Definição
- perfusão tecidual inadequada para suprir demanda metabólica tecidual
Fisiopatologia
Mecanismos:
- hipoperfusão tecidual -> metabolismo anaeróbio -> disfunção orgânica
- liberação de mediadores inflamatórios (principalmente no choque séptico) -> vasodilatação -> disfunção orgânica por disfunção mitocondrial e shunt
- lesão por isquemia-reperfusão (principalmente choque hemorrágico) -> após restabelecimento do fluxo há liberação de mediadores inflamatórios e radicais livres
Respostas fisiológicas
- aumento tônus simpático
- ativação SRAA
- liberação não-osmótica de ADH e endotelina
- redistribuição do fluxo sanguíneo tecidual para órgãos nobres
Funções orgânicas alteradas
- SNC: confusão, agitação, desorientação
- Hemodinâmico: taquicardia, hipotensão, hiperlactatemia, SvO2 reduzida (alta taxa de extração na periferia)
- Respiratório: taquipnéia, hipocapnia, hipoxemia (SDRA)
- Renal: oligúria, IRA, acidose
- Endócrino: hiperglicemia de estresse, disfunção adrenal
- Digestório: íleo paralítico, gastroparesia, hiperbilirrubinemia direta
- Imuno: imunossupressão tardia após evento agudo
- Coagulação: plaquetopenia, CIVD
- Hemaotpoiese: anemia da doença crítica
Classificação
Hiperdinâmico/distributivo (DC alto, RVS diminuída)
- séptico
- SIRS não-infecciosa
- anafilaxia
- neurogênico
Hipodinâmico (DC diminuído, RVS alta)
- cardiogênico
- obstrutivo
- hipovolêmico (hemorrágico ou por desidratação)
Obs: toda forma de choque evolui eventualmente com componente inflamatório/distributivo.
Mediadores inflamatórios e catecolaminas -> disfunção miocárdica.
Avaliação clínica da perfusão
Três janelas da perfusão:
- estado mental
- pele (livedo, enchimento capilar, extremidades frias e pegajosas)
- diurese (oligúria)
Obs: grau de intensidade de livedo observado no joelho se correlaciona com prognóstico
Avaliação laboratorial da perfusão
- lactato (> 2 mmol/L ou 18 mg/dL)
- saturação venosa mista de O2 (SVC)
- base excess
Diagnóstico presuntivo
Quadro clínico de choque:
- hiperdinâmico: extremidades quentes, pressão de pulso alargada
- hipodinâmico: extremidades frias, pressão de pulso reduzida
- > obstrutivo: turgência jugular, ausculta pulmonar limpa
- > cardiogênico: turgência jugular, edema pulmonar
- > hipovolêmico: ausculta pulmonar limpa, PVJ reduzida
Tratamento
- identificação e tratamento precoce da causa de base
- suporte hemodinâmico
- boas práticas de medicina intensiva
(VM, nutrição enteral assim que possível, menor uso possível de sedativos, profilaxias, controle glicêmico)
Suporte hemodinâmico
- expansão volêmica (expansão empírica inicial: máx 20-30ml/kg cristalóide)
Depois, avaliar fluido - responsividade = aumento 10-15% no DC após 500mL em até 30 min ou após elevação dos MMII ou eco ou desafio hídrico (pior).
RL melhor SF exceto em hiponatremia ou alcalose.
Valores máx de fluido: séptico 5L e hemorrágico 3L.
- concentrado de hemácias (manter > 9)
- inotrópico
- vasopressor
Em casos selecionados: vasodilatadores (em choque cardiogênico) ou suporte mecânico extra-corpóreo.
Mecanismo de ação das drogas vasoativas
- noradrenalina: maior efeito a1 (vasoconstrição) => aumenta muito RVP e o DC
- adrenalina: efeito alfa 1 e beta 1 => aumenta RVS e DC
- dobutamina: maior efeito b1 e também b2 (vasodilatação periférica) => aumento DC e diminui RVP
- dopamina (efeito dose dependente): dose baixa +DC, dose média ++DC, +RVS, dose alta ++RVS, +DC
- vasopressina: receptores V1 na musculatura vascular => aumenta RVS e RVP
- milrinone: inibidor PD-3 => +DC, -RVS, -RVP
Doses das DVA
- vasopressor de 1a escolha: noradrenalina (0,1-0,2 microg/kg/min) 1 ampola = 4mg/4mL 4 ampolas em 236 mL -> 64 mcg/mL 1mL/min = 1 mcg/min - inotrópico de 1a escolha: dobutamina (2,5-20 microg/kg/min) 1 ampola = 20 mL = 250 mg 1 ampola em 230 mL SF -> 1mg/mL - associação no choque distributivo: vasopressina (0,01-0,04 U/min) 1 ampola = 1 mL = 20 U 2 ampolas em 98 mL -> 0,4U/mL - segunda escolha em choque cardiogênico: adrenalina (2-20 microg/min)
Choque hemorrágico
- choque hipovolêmico com ou sem exteriorização de sangue
- etiologias: trauma, hemorragia digestiva, aneurisma roto de aorta, gravidez tubária rota
- tríade letal: coagulopatia (por consumo), acidose metabólica, hipotermia (vasoconstrição)
Classificação
- I: perda <750ml, sem alteração de sinais vitais
- II: perda 750-1500ml, aumento FC, PA normal
- III: perda 1500-2000ml, aumento FC, queda PA
- IV: perda >2000ml, aumento FC, queda PA, letargia, confusão, oligúria
Tratamento:
- evitar >3L cristalóides
- transfunsão hemoconcentrados
- corrigir Ca, pH e temperatura
- ácido tranexâmico 1g ataque + 1g infusão contínua em 8h
Somente adm até 3h do trauma, depois disso, piora risco de mortalidade.
- tratar foco de sangramento (cirurgia, endoscopia, endovascular, etc)
Choque obstrutivo
- achados clínicos relevantes: ausculta pulmonar normal, turgência jugular (nem sempre), bulhas abafadas (tamponamento), pulso paradoxal, B3
- etiologias: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, TEP maçico
Pneumotórax hipertensivo: dx clínico, tto punção com gelco 14 no 2o espaço intercostal
Tamponamento cardíaco:
- dx clínico (tríade de Beck) e ecocardiográfico (VD colapsado, derrame)
- tto: drenagem cirúrgica, na emergência pericardiocentese a beira-leito
TEP maçico
- dx: angioTC (Eco beira-leito em casos extremos)
- tto: trombólise ou trombectomia mecânica ou cirúrgica
Choque anafilático
- é um choque distributivo
- tto: adrenalina EV 0,01-1 microg/min (se não estiver chocado, fazer IM) + expansão 20-30ml/kg + corticóide + anti-histamínicos
