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Cirurgia Geral > 42-Obstrução Intestinal > Flashcards

42-Obstrução Intestinal Flashcards

1
Q

O que é OBSTRUÇÃO?

Quais são os seus sinónimos?

A

Paragem completa e persistente do transito.

Sinónimo de Oclusão e Íleus (dinâmico vs paralítico)

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2
Q

Como é classificada a obstrução em relação à PATOGENIA?

A
  • obstrução mecânica - obstáculo bloqueia lúmen e impede progressão
  • obstrução funcional/adinâmica - ausência de propulsão
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3
Q

Quais são as etapas de caracterização clinica dos doentes com obstrução intestinal (6)?

A

1) Diagnosticar
2) Nível do obstáculo (delgado-70% e colon-30%)
3) Etiologia
4) Rapidez do início
5) Idade e sexo
6) Tratamento

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4
Q

A Obstrução mecânica por obturação ou simples consiste em quê?

A

obstáculo impede passagem

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5
Q

“Obstrução mecânica por obturação ou simples”

Um obstáculo no lúmen intestinal pode ser (5)?

A
  • Calculo biliar grande encrava no íleon distal ou duodeno
  • Parasitas
  • Bezoares - aglomerados de fibras (de pelos: trico-bezoares ou de vegetais: fito-bezoares)
  • Fecaloma
  • Corpo estranho deglutido
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6
Q

O que é a S.Bouveret?

A

calculo biliar grande passa por fistula para delgado e encrava no duodeno, causando Obstrução mecânica por obturação ou simples.

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7
Q

“Obstrução mecânica por obturação ou simples”

Um obstáculo na parede intestinal ou parietal pode ser (4)?

A

uma lesão estenosante por:

  • Congénita
  • Neoplasia
  • D. Inflamatória (Crohn, Tuberculose, Diverticulite)
  • Iatrogénicas, pós-cirúrgicas e pós-radiação
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8
Q

“Obstrução mecânica por obturação ou simples”

Um obstáculo extrínseco à parede intestinal ou extra-parietal pode ser (5)?

A
  • Congénito: pancreas anular, brida
  • Inflamação vizinha com compressão ou aderências pós-cirúrgicas
  • Hérnias
  • Volvo do cego ou sigmoide
  • Invaginação intestinal
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9
Q

A Obstrução mecânica complicada por estrangulamento consiste em quê? Complicações.

A

oclusão e lesão vascular por torção ou encravamento dos vasos do mesentério ou mesocolon, com evolução para isquémia, necrose, perfuração, peritonite e morte.

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10
Q

O que pode dar Obstrução mecânica complicada por estrangulamento (3)?

A
  • Torção de ansa intestinal
  • Volvo ou Invaginação
  • Hérnia interna (ansa entra num orifício/loca da cavidade); Treitz, Winslow
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11
Q

Obstrução mecânica complicada por estrangulamento é mais comum onde?

A

Mais comum no Delgado do que no cólon

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12
Q

Obstrução mecânica em ansa fechada consiste em quê?

A

2 ramos da ansa estão fechados

Não há propulsão nem regurgitação

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13
Q

Obstrução mecânica em ansa fechada pode ocorrer se:

A

haver um tumor do colon e uma válvula ileo-cecal competente

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14
Q

Como é classificada a obstrução em relação à LOCALIZAÇÃO?

A

Obstrução do Intestino Delgado (70%)

Obstrução do Intestino Grosso (30%)

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15
Q

A obstrução do Intestino Delgado é classificada em:

A

Muito Alta->Duodeno
Alta->Jejuno
Baixa->Íleon

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16
Q

Porque é que a obstrução do Intestino Delgado é mais frequente no íleon?

A
  • setor mais estreito
  • mais móvel sobre o seu mesentério
  • mais perto de orifícios herniários
  • maior probabilidade a invaginar ou formar aderências pós-operatórias
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17
Q

Como é classificada a obstrução em relação à APRESENTAÇÃO CLÍNICA?

A
  • Aguda: sintomas abruptos e violentos
  • Crónica: instauração progressiva e lenta
  • Subagudas
  • Intermitentes (quadro desaparece periodicamente)
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18
Q

Como é classificada a obstrução em relação à INTENSIDADE?

A
  • Completa: suspensão total do transito fecal e de gases

- Incompleta: suboclusão com paragem incompleta de fezes e gases

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19
Q

Quais são as 3 fases da S. Suboclusão?

A

1) Dor e Hiperperistaltismo
2) Passagem de gases -> ruidos gasosos
3) Diarreia ou descarga gasosa

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20
Q

Obstrução funcional consiste em quê?

A

conteúdo não progride por hipofunção motora do intestino

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21
Q

O Íleus funcional/adinâmico é sinónimo da Obstrução funcional, e é paralítico quando?

A

há ausência de contração muscular eficaz, com dilatação das ansas

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22
Q

o íleus é funcional espástico quando?

A

há contratura permanente e incoordenada de um segmento (delgado ou intestino)

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23
Q

Que alterações metabólicas podem levar a obstrução?

A

HIPOcaliémia (k+)
HIPOmagnesemia (Mg2+)
Desidratação

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24
Q

Malformações congénitas e Íleus Meconial são as principais causas de Obstrução em que faixa etária?

A

Recém-nascido

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25
Q

Quais são as principais causas de Obstrução em crianças?

A

Hérnia estrangulada
Invaginação
Diverticulo de Meckel complicado
D. Hirchprung

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26
Q

Bridas/aderências pós-operatórias, Hernia inguinal/femoral estrangulada e Carcinoma do colón são as principais causas de Obstrução em que faixa etária?

A

Adultos

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27
Q

Quais são as principais causas de Obstrução em idosos?

A 
Bridas/aderências pós-operatórias
Hernia estrangulada
Carcinoma do colón 
Diverticulite
Fecaloma
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28
Q

O que é a D. Hirchprung?

A

aumento do cólon por obstrução intestinal resultante de uma ausência das células ganglionares do plexo mioentérico e submucoso do sistema nervoso entérico

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29
Q

FISIOPATOLOGIA

Como evolui a alteração de motilidade intestinal?

A

Inicio - (+) atividade e é + intensa -> Dor
Contínuas contrações nocivas - Edema da parede
Mais trade - “fadiga” da parede, intestino atónico e dilatado

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30
Q

FISIOPATOLOGIA

Onde e porque ocorre distensão intestinal?

A
  • A montante da obstrução

- Acumulação de gases e fluidos causa fadiga da parede

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31
Q

FISIOPATOLOGIA

A distensão intestinal ocorre mais nas obstruções altas. Sim?

A

Não! Nas altas há vómitos a compensar.

A distensão ocorre mais nas baixas (íleon e colon, ansa fechada)

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32
Q

FISIOPATOLOGIA

Que origem têm os gases do lúmen?

A
  • Deglutição de ar
  • reação química de secreções gastrointestinais
  • fermentação entérica
  • difusão de gases sanguineos
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33
Q

FISIOPATOLOGIA

CO2 é o mais abundante dos gases do lúmen?

A

Não! Apesar de CO2 ser o mais produzido, difunde-se facilmente, pelo que o Nitrogénio é o mais abundante (menos difusão)

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34
Q

FISIOPATOLOGIA

Como se dá a alteração hidro-eletrica e ácido-base?

A

12h-acumulação de H2O e eletrólitos no lúmen
24h-ainda menor absorção->aumento das secreções
K+ e Na+ aumentam no lumen

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35
Q

FISIOPATOLOGIA-hidro-eletrica e ácido-base

Obstrução do colon é menos drástica que no delgado, porquê?

A

Colon raramente estrangula (volvo)

Função de armazenamento, não tanto de absorção ou secreção.

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36
Q

FISIOPATOLOGIA

Como ocorre a proliferação bacteriana?

A

A montante da obstrução há profusa multiplicação, com composição mais fecal.
A jusante pode até haver esterilização

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37
Q

FISIOPATOLOGIA

Quais são as alterações circulatórias do intestino distendido?

A

+distensão=+pressão -> redução de perfusão sanguínea parietal

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38
Q

FISIOPATOLOGIA

O que é que acontece quando a pressão intraluminal ultrapassa a pressão venosa?

A
  • engurgitamento venoso
  • rotura capilar
  • hemorragia
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39
Q

FISIOPATOLOGIA

Nas alterações circulatórias do intestino por distensão, o que é que precede a isquémia?

A

-trombose venosa intramural

sendo que a necrose atinge 1º a mucosa (+vulnerável)

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40
Q

FISIOPATOLOGIA

Porque é que o estrangulamento pode evoluir para choque?

A

1)necrose
2)transudação de subst. tóxicas para peritoneu
3)perfuração do setor gangrenado
A perda do fluido transudado rico em proteínas induz choque hipovolémico

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41
Q

CLÍNICA

O quadro de obstrução é sempre súbito?

A

Não, pode haver crises de suboclusão prévia (20%)

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42
Q

CLÍNICA

A dor é o sintoma mais frequente da obstrução. Como é esta dor de acordo com o inicio?

A
  • Lenta e progressiva -> suboclusão
  • Súbita -> oclusão mecânica simples
  • Brusca/violenta -> estrangulamento ou embolia mesentérica
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43
Q

CLÍNICA

Como é a dor da obstrução de acordo com a modalidade?

A
  • Intermitente/cólica -> híper-peristalse a tentar ultrapassar obstrução -> cessa -> repete
  • Permanente -> nos estrangulamentos, a dor é intensa
  • Vaga -> dor ligeira, acalma com drogas normais, pode ser um Desconforto abdominal generalizado na distensão extrema
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44
Q

CLÍNICA

O vómito é um sintoma frequente da obstrução. Na Obstrução alta como são estes vómitos?

A

vómitos precoces, abundantes, frequentes

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45
Q

CLÍNICA

Como evoluem os vómitos da obstrução?

A

1º: alimentos digeridos e suco gástrico
depois: bilis
por ultimo: fecaloides (sem peritonite)

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46
Q

CLÍNICA

A que se devem os vómitos fecaloides na obstrução?

A

profuso crescimento bacteriano do conteúdo entérico em estase
Quanto mais escuros e fecaloides, mais grave e tardia é a oclusão

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47
Q

CLÍNICA

Na Obstrução baixa como são estes vómitos?

A

menos proeminentes, maior intervalo entre crises

não aliviam da distensão

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48
Q

CLÍNICA
A paragem de gases e fezes é o que melhor define a obstrução. No entanto, inicialmente pode haver emissão de fezes. Porque?

A

Estas fezes estavam no setor distal à oclusão, sendo que após o esvaziamento deste verifica-se mesmo uma paragem de gases e fezes

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49
Q

CLÍNICA

A emissão de fezes com sangue num contexto oclusivo indica o que?

A
  • estrangulamento

- na criança: invaginação

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50
Q

CLÍNICA

O que é a Hernia de Richter?

A

envolve só uma parte da parede intestinal, defecação pode ser normal

51
Q

CLÍNICA

Em que situações pode haver só passagem de gases?

A

-oclusão incompleta por tumor ou D. diverticular

52
Q

EXAME OBJETIVO

O que pode ser visto durante a inspeção?

A
  • cicatrizes -> obstrução pós-operatória

- meteorismo/distensão das ansas

53
Q

EXAME OBJETIVO
O meteorismo pode ser animado ou inativo.
O que é o meteorismo difuso?
Exemplos.

A
  • distensão generalizada levanta todo o abdomen
  • ascite e pnumoperitoneu
  • oclusão do ileon terminal
54
Q

EXAME OBJETIVO

Uma distensão ser central ou periférica indica o que?

A

Central -> Delgado

Periferia -> colon

55
Q

EXAME OBJETIVO

Como evolui o meteorismo na oclusão do ileon terminal?

A

Padrão em escada!
1º: hipogastro
gradualmente: atinge ansa a ansa em sentido proximal

56
Q

EXAME OBJETIVO

Como é à PALPAÇÃO a parede abdominal na obstrução intestinal não complicada?

A

Mole, elástica, ocasionalmente dolorosa

57
Q

EXAME OBJETIVO

Como é à PALPAÇÃO a parede abdominal na obstrução intestinal complicada por isquémia?

A

hiperestesia cutênea, dor localizada, defesa generalizada

58
Q

EXAME OBJETIVO

Como é à PERCUSSÃO a parede abdominal na obstrução?

A
  • timpanismo -> ansas distendidas
  • macicez -> ansas com líquido ou derrame intrapleural
  • tabuleiro de damas (zinas de timpanismo e outras de macicez)
59
Q

EXAME OBJETIVO

Como é à AUSCULTAÇÃO a parede abdominal na obstrução?

A
  • ruidos hidro-aereos metálicos intercalados com silêncio

- silencio total no ileus paralítico

60
Q

EXAME OBJETIVO

Que importância tem o toque retal ou vaginal na obstrução?

A
  • toque retal: distensão e vacuidade da ampola retal, fecaloma, tumor, saco de Douglas
  • exame vaginal complementa o retal
61
Q

EXAME OBJETIVO

O que é o Sinal de Hochenegg?

A

Ao toque retal a ampola retal está vazia, indicando uma obstrução

62
Q

EXAME OBJETIVO

O que é o Sinal de Gold?

A

Ao toque retal verifica-se o Saco de Douglas preenchido por liquido ou ansas distendidas, indicando uma obstrução

63
Q

EXAME OBJETIVO

Que importância tem sangue na luva no toque retal?

A

tumor, invaginação

64
Q

EXAMES COMPLEMENTARES

Qual é o exame complementar mais importante? e o que permite saber?

A

Rx

-nível e etiologia provável da oclusão

65
Q

EXAMES COMPLEMENTARES

O que pode ver o Rx numa obstrução?

A
  • coleção de gases e líquidos a montante da oclusão
  • níveis hidro-aéreos (meio circulo)
  • Dilatação intestinal
66
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

A que se deve a forma de “espinhas de arenque” da parede enterica em obstrução?

A

contorno do setor intestinal ocluido mostra irregularidade devido a válvulas coniventes (pregas)
-não acontece numa grande distensão

67
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

O que é o Sinal de Rosário?

A

Pequenas acumulações de ar sobrenadante entre o fluido e as válvulas coniventes foram círculos contiguos

68
Q

O que é a S.Olgivie?

A

é uma pseudo-obstrução do cólon, em que há distensão do angulo hepático OU angulo esplénico OU Sigmoide, com grande dilatação do cego mas SEM evidencia de obstrução mecânica!

69
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

O uso de sulfato de Bário oral permite:

A
  • perceber o tempo de transito intestinal (desde o consumo oral até chegar ao cego)
  • permite definir a mucosa
70
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

O uso do clister opaco permite:

A

-topografar e dar etiologia à obstrução CÓLICA

71
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

No uso do clister opaco, o que é o Sinal Bico de Pássaro?

A

volvo do colon sigmoideu

72
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

No uso do clister opaco, o que é o Sinal Maçã Ratada?

A

obstrução por tumor do colon

73
Q

EXAMES COMPLEMENTARES - Rx

Em que situações o uso do clister opaco é desaconselhado?

A
  • perfuração
  • megacolon tóxico
  • distensão do cego (>12cm - pode perfurara com contraste)
74
Q

TRATAMENTO

O que pode integrar o tratamento da obstrução (5)?

A
  • tratamento hidro-eletrolítico
  • descompressão gastrointestinal
  • ausência de ingestão oral
  • antibioterapia (mais para estrangulamento)
  • cirurgia (mais para as mecânicas)
75
Q

PRÉ-OPERATÓRIO

Porque é mandatória a aspiração gástrica (e duodenal) antes da cirurgia da obstrução?

A

Para evitar vómitos e aspiração traqueobronquica durante a anestesia

76
Q

PRÉ-OPERATÓRIO

Equilibrio hidro-eletrolítico necessário para:

A
  • corrigir défice de liquido

- repor iões

77
Q

A descompressão por intubação nasogastrica, correção hidro-eletrica rápida, transfusão de sangue e plasma, antiobioticos e cirurgia de resseção de intestino não viável, são medidas usadas numa situação de emergência - qual é esta situação?

A

Estrangulamento

-mortalidade de 25%

78
Q

Que tipo de exsudado existe numa obstrução simples? É diferente de um estrangulamento?

A
  • cor amarela

- num estrangulamento: sero-hemático

79
Q

O que indica um cego distendido ou um colapsado num quadro de obstrução?

A

distendido-obstrução no colon

colapsado-obstrução no delgado

80
Q

CIRURGIA

como podem ser tratadas as lesões obstrutivas do delgado?

A
  • recessão segmentar (tumor) ou alargada (perfuração,
  • sem abrir intestino (brida, hernia, invaginação)
  • Enterotomia para extração da causa (calculo, bezoar)
81
Q

CIRURGIA

como podem ser tratadas as lesões obstrutivas do colon?

A
  • dir: colectomia direita

- esq: resseção, derivação interna ou colostomia

82
Q

CIRURGIA

O que é a derivação interna?

A

há uma derivação interna para um curto circuito ou by-pass (entero-anastomose)

83
Q

CIRURGIA

O que é a derivação externa?

A

enterostomia, colostomia

há uma derivação externa do intestino

84
Q

TRATAMENTO

Como é este para o íleus funcional?

A

-descompressão, restabelecimento hidro-eletrico

85
Q

A que se pode dever um íleus funcional?

A

sepsis
anomalia metabólica [(-) K+]
Pós-operatório por inflamação próxima (abcesso)

86
Q

A que se pode dever a Obstrução por hernia externa estrangulada?

A
  • distensão brusca da área por esforço
  • orifício herniário estreio estrangula mais
  • intricação das válvulas coniventes
  • prolapso de mucosa
87
Q

Quando é que uma hernia externa é irredutível?

porque acontece?

A

ou encarcerada, quando conteúdo não pode ser reduzido, porque hernia está aderente ao saco peritoneu

88
Q

Quando é que uma hernia externa é redutível?

A

conteúdo pode ser reduzido para dentro da cavidade abdominal

89
Q

Quando é que uma hernia externa é estrangulada?

A

contrição de órgãos no saco

90
Q

Qual a evolução da ansa/hernia estrangulada?

A

1) estrangulamento venoso, congestão e edema por perfusão arterial mantida
2) distensão com infiltração hemorrágica, trombose, oclusão arterial
3) isquémia, necrose, gangrena, perfuração

91
Q

Como evolui o exsudado na ansa/hernia estrangulada?

A

1) amarelo
2) hemático na obstrução venosa
3) castanho, fétido na gangrena

92
Q

O exsudado na ansa/hernia estrangulada contem bactérias, como foram para lá e o que originam?

A
  • bactérias passam por transudação durante a necrose

- infeção do saco e tecidos vizinhos -> fleimão herniário ou peritonite

93
Q

Principal sintomatologia da hernia estrangulada:

A
  • hernia redutível após esforço torna-se irredutível, dura e tensa
  • tumefação e dor intermitente
  • quadro de oclusão
  • vómitos alimentares e fecaloides
  • diarreia se o estrangulamento for lateral
  • meteorismo, peristalse, ileus
94
Q

A percussão de uma hernia estrangulada pode ser timpânica ou maciça, porque?

A

timpânica - ansa

maciça - epiploon ou derrame

95
Q

TRATAMENTO

Como é este pré-operatório na hernia estrangulada?

A

-restabelecimento hidro-eletrico e antibiótico

96
Q

TRATAMENTO

Como é a cirurgia na hernia estrangulada?

A

-incisão e isolamento herniário até ao anel
-abertura do saco
-lise de anel constritor
-retorno visceral à cavidade
OU resseção se hover necrose (irreversível)

97
Q

A obstrução pode ser devido a bridas, como se classificam estas?

A

congénitas e adquiridas (cirurgia=85% ou inflamação=15%)

98
Q

As bridas formam-se por um processo de inflamação fibroproliferativa, como ?

A
  • edema e saída de histamina/vasoativos
  • fibrina é depositada na serosa
  • neutrófilos induzem vinda de fribroblastos
  • invasão vascular
99
Q

Como são as manifestações da obstrução por bridas?

A
  • suboclusões prévias
  • alivio pós-laxantes
  • cólicas, dor difusa na palpação
  • nausea, vomito, distensão
  • ruidos aumentados
100
Q

Na obstrução por cancro do colon, onde é mais frequente ocorrer?

A

colon esquerdo (reto é raro e colon direito também)

101
Q

Na obstrução por cancro do colon, como evolui o colon de acordo com a posição relativa à obstrução?

A
  • colon proximal dilatado com fezes
  • hipertrofia e espessamento do colon montante devido ao esforço
  • colon distal colapsado
102
Q

Na obstrução por cancro do colon que sintomas podem existir?

A
  • obstipação progressiva
  • distensão
  • dejeções sanguinolentas
  • anorexia e emagrecimento
  • vómitos tardios
103
Q

Na obstrução por cancro do colon como é a cirurgia?

A

-colectomia direita
no colon esq:
-resseção do tumor e restabelecer continuidade imediata (ou mais tarde)
-colostomia para descompressão, resseção posterior do tumor

104
Q

O que é o volvo? onde é mais frequente?

A

torção do intestino em torno do seu eixo mesentérico, mais frequente no sigmoide, delgado e cego

105
Q

O que pode propiciar volvo no sigmoide?

A

alongamento congénito ou estase crónica

106
Q

Como evolui o volvo sigmoide?

A
  • torção ligeira e distorção (ciclo)
  • alterações do peritoneu -> fixação de torção
  • estrangulamento com isquémia e necrose
107
Q

Quais os sintomas do volvo sigmoide?

A
  • crises prévias (idoso)
  • dor súbita e difusa com vómito (jovem)
  • grande distensão
  • irritação peritoneal
  • suspensão fecal me de gases total
108
Q

O que se encontra no EO do volvo sigmoide?

A
  • meteorismo e timpanismo na area torcida
  • distensão localizada, inerte e imóvel (Von Wahl)
  • distensão do hipocôndrio esq a FID (Bayer)
109
Q

Em que consiste o tratamento conservador do volvo sigmoide? em que situações.

A
  • não há cirurgia se não há gangrena

- rectosigmoidoscopia ou clister ou insuflação de ar

110
Q

Em que consiste o tratamento cirúrgico do volvo sigmoide? em que situações.

A
  • se há falência do conservador, estrangulamento ou para prevenir recorrência
  • faz-se distorção, desinsuflação
  • resseção na gangrena e exteriorização dos 2 topos (Mikulicz)
111
Q

O volvo do cego é raro, surge por?

A

anormalidade congénita: colon móvel, má rotação intestinal, mesentério ileocecal comum

112
Q

O volvo do cego pode-se apresentar por quadro de abdomen agudo - manifestações:

A
  • dor súbita, violenta
  • choque
  • grande mortalidade por isquémia
113
Q

O volvo do cego pode-se apresentar por quadro de obstrução crónica - manifestações:

A
  • crises de dor
  • vómito e paragem de transito
  • meteorismo esquerdo e colapso da FID
114
Q

Em que consiste o tratamento cirúrgico do volvo do cego?

A
  • Distorção

- Ileo-colectomia direita com anastomose ileo-trasnversa na gangrena

115
Q

A Obstrução por cálculo biliar (>2,5 cm) ocorre como?

A
  • fistula colecistoduodenal (ou para estomago, jejuno, colon)
  • ileo é o mais atingido por ser mais estreito
116
Q

A Obstrução por cálculo biliar dá que sintomas?

A
  • oclusão intermitente

- dor abdominal, vomito, distensão

117
Q

Na Obstrução por cálculo biliar, o ileus biliar (de Rigler) tem que sinais imagiológicos?

A
  • ar nas vias (pneumobilia)
  • calculo biliar ectópico
  • obstrução intestinal
118
Q

Também na Obstrução por cálculo biliar há aspiração e re-equilibrio hidro-eletrico. Como é o tratamento?

A

-litotomia (remoção do calculo) por enterotomia

119
Q

Qual pode ser a etiologia do ileus paralitico?

A
  • pós-operatório (+freq)
  • peritonite
  • reflexo (S.retroperitoneal)
  • lesão medular
  • alteração metabólica
  • gangliopegia
120
Q

A que se deve o ileus pós-operatório?

A
  • estimulação simpática (adrenalina)

- depleção de k+

121
Q

A que se deve o ileus na peritonite?

A
  • estimulação simpática (adrenalina)
  • alteração metabólica
  • distensão
122
Q

A que se deve o ileus na S.retroperitoneal?

A

ileus neurogénico por estimulação simpática reflexa a uma patologia dos tecidos retro-peritoneais

123
Q

Qual pode ser a sintomatologia do ileus paralitico?

A
  • distensão
  • nauseas e vómitos
  • paragem de transito
  • desidratação e alterações metabólicas por perda de liquido e não absorção
124
Q

Que tratamento poderia ser usado no ileus paralitico?

A

bloqueadores do simpático e estimuladores do parassimpático

Cirurgia Geral (22 decks)

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