Smärta 4: Neuropatisk Smärta Flashcards
Vad är egentligen neuropatisk smärta?
Orsakas av skada elr sjukdom i nervsystemet
Kontrasteras till nociceptiv smärta
Stor variation i karaktär. Kan var konstant eller intermittent
Heterogen kategori
Exempel på neuropatisk smärta?
Postherpeutisk neuralgi Smärtsam diabetespolyneuropati Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt Långvarig radikulopati efter diskbråck Post stroke-smärta Ryggmärgsskada -> smärta
4 kriterier för neuropatisk smärta?
Sätt att gradera sannolikheten för neuropatisk smärta
- Finns nervskada i anamnesen?
- Smärtans utbredning neuroanatomiskt rumlig utifrån vilken struktur som är skadad?
- Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet?
- Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, tex MR?
1+2: möjlig neuropatisk smärta
1+2+3: sannolik neuropatisk smärta
Alla fyra: ”säker” neuropatisk smärta
Var känner man neuropatisk smärta, dvs hur projiceras den?
Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervrotens innervationsområde
Tex om det är skada på en sensorisk nerv till handen kommer man uppfatta det som att smärtan är i handen när det egentligen är nerven som är skadad
Vad kan det finnas för exempel på status i området och påverkad sensibilitet, som talar för neuropatisk smärta?
- Bortfallssymptom: ofta sensibilitetsrubbning, följer dermatom/de drabbade nervernas utbredningsområde
- Retningsfenomen: allodyni, hyperalgesi
Ge ett tydligt exempel på neuropatisk smärta med alla fyra kriterier uppfyllda
- Diskbråck L5 sin och opererad
- Kvarstående kronisk ischialgi
- Nedsatt sensibilitet motsvarande dermatom L5 + nedsatt stortåextension
- MR visar fibros runt L5-roten
Vilka är de tre linjerna för behandling av neuropatisk smärta?
- Tricykliska antidepressiva, SNRI, Gabapentinoider
- Lidokainplåster, högkoncentrerade capsaicinplåster för intermittent behandling, tramadol
- Starka opioider, lokal subkutan behandling med botulinumtoxintyp A
Vad kan sägas om antidepressiva som behandling mot neuropatisk smärta?
TCA har bäst evidens
”Breda” antidepressiva har bäst effekt
Amitriptylin är förstahandsvalet
- Måldos 10-80 mg, stor interindividuell variation - lägre dos än vid depression
- metaboliseras vid CYP2D6
Hur snabb effekt har amitriptylin?
Svårt att ge ett bra svar pga
- trappas upp långsamt med dosökning på 10 mg/vecka
- effekten kommer gradvis
- olika långt till steady state, halveringstid 10-50 h
I praktiken ska man utvärdera efter 1-2 veckor; när måldosen nåtts
Vad finns det för SNRI som man kan ge på smärtindikation?
Duloxetin (cymbalta): 30-120 mg/dygn
Venlafaxin (effexor)
Bättre tolerabilitet jmf med amitriptylin
Mekanismen för antikonvulsiva mot neuralgi?
Pregabalin och gabapentin binder alfa-2-delta-subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt
-> modulering av frisättning av neurotransmittorer
Vad är gabapentin?
GABA-analog men påverkar ej GABA-receptorn
Smärtindikation: diabetesneuropati och PHN - men i praktiken fungerar det mot alla former av neuropatisk smärta
Terapeutiskt intervall: 1800-2400-(3600) mg/dygn
Tredosförfarande
Halveringstid 6 h
Dosering och biverkningar av gabapentin?
Trappas upp med K gabapentin 300 mg
Grov tumregel: börja med 300 mg till natten, öka sedan med 300 mg var tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3
Biverkningar: trötthet, synstörning, illamående
- men går ofta över efter några veckor
Metabolism och halveringstid av gabapentin?
Ingen metabolism!
Halveringstid 6 h
Absorption är mättnadsbar och icke-linjär
Biotillgänglighet för Gabapentin avtar därför vid högöre doser
Vad är pregabalin?
Indikation: bla perifer och central neuropatisk smärta. Även GAD.
Biotillgänglighet > 90 % oberoende av dos
Dosintervall 150-600 mg/dag
Initial dos 25-75 mg x 2
Trappas upp tex veckovis
Halveringstid 6 h
Ingen metabolism, obs njurfunktionen
