Njure 2

Question 1

Definition akut njursvikt?

Answer 1

Definition

Akut försämring av njurfunktion (och allmäntillstånd) utan andra diagnostiska tecken (Hb, PTH, njurstorlek

Question 2

Hur är prognosen vid akut njursvikt?

Answer 2

Oftast reversibelt. Är en minskning av njurens förmåga att rena blodet och leder till en minskad urinproduktion. Svikt utvecklas inom dagar/veckor efter exponering. Var frikostig med remiss om akut njursvikt, till skillnad från oförändrad kronisk.

Question 3

Vilka typer av njursvikt finns?

Answer 3

Prerenal akut njursvikt.

Postrenal akut njursvikt. (Avflödeshinder)

Renal akut njursvikt. (Njurparenkymskada)

Question 4

Orsaker till prerenal akut njursvikt?

Answer 4

Prerenal akut njursvikt

Beror på Hypoperfusion:

Chock/hypotension

Kan vara blödning, dehydrering, kardiogen chock, septisk chock

Påverkad intrarenal hemodynamik

NSAID, ACE-I, Hepaotrenalt syndrom, Hjärtsvikt (ökad venstas med sämre perfusion i njuren)

Leder till minskad filtrationshastighet då genomblödningen är låg och ischemi i märg. ATN(akut tubulär nekros) om ej snabb åtgärd.

Question 5

Orsaker till postrenal akut njursvikt?

Answer 5

Postrenal akut njursvikt. (Avflödeshinder)

Avflödeshinder såsom tumör, prostatahypertrofi, eller njursten.

Bör alltid uteslutas med ultraljud(dilaterat samlingrör) eller CT(utan kontrast) akut. Åtgärd är att ta bort hinder (KAD/operation). Om ej snabb åtgärd risk för kronisk njursvikt eller dialysbehov.

Question 6

Orsaker till Renal akut njursvikt

Answer 6

Renal akut njursvikt. (Njurparenkymskada)

Tubulointerstitiell skada

ATN(ischemi, ofta orsakad av dehdyrering), Nefrotox sub, Nefropatia Epidemica, allergisk interstitiell nefrit (ofta lm-orsakad), pyelonefrit, polycystnjursjukdom

Glomerulär skada

Glomerulonefrit, vaskulit/systemsjukdom

Övrigt

TTP(trombotisk Trombocytopen purpura), HUS(Hemolytiskt uremisk syndrom), malign hypertoni, kolesterolembolism (efter PCI eller dylikt)

Question 7

Symtom akut njursvikt?

Kardinalsymtom och ytterligare?

Answer 7

Varierande! Kan vara asymtomatisk (ställs då på labb/röntgen)

Minskande urinmängd (kardinalsymtom)

Oliguri (<400ml/dygn)

Lågt Natrium i urin (då njuren kompenserar genom att ta upp mycket vätska och salt för att öka renala blodflödet)

Liten mängd urin med hög osmolaritet

Kvarstår ett par dagar - ett par veckor efter åtgärd

Sedan antingen 2) eller 3)

Polyuri

Ökad mängd urin, okoncentrerad då tubuliskada medför att njurarna inte kan koncentrera urinen bra

Tecken på att njuren återhämtar sig efter skada

Anuri (<100ml/dygn)

Njuren fortsätter ta skada och urinproduktionen minskar, dåligt tecken

Pga flera ATN

Question 8

Symtom akut njursvikt:

Lättare, svårare, mycket svår och vid samtidig systemsjukdom?

Answer 8

Lättare svikt

Blod i urinen eller skummande urin (albuminuri).

Kissar mindre än vanligt.

Svårare svikt

Trötthet. (uremi)

Klåda., subkutan inlagring av kristaller (uremi)

Sämre aptit.

Mycket svår svikt

Illamående och kräkningar. (Uremi)

Svullna ben.

Svårt att andas.

Rubbningar i hjärtrytmen, lättare blödningar.

Samtidig systemsjukdom

Feber.

Led-Muskelvärk.

Luftrörsbesvär.

Hudlesioner.

Övriga

Flanksmärta.

Perikardit. (uremi)

Mentala förändringar, t.ex. yrsel (uremi.)

Question 9

Riskfaktorer för akut njursvikt?

Answer 9

Kronisk njursvikt.

Hjärtsvikt. (nedsatt perfusion och ökad vätskeretention. )

Hepatorenalt syndrom (Svår leversvikt med portal hypertension. Blir minskad njurperfusion. Njuren reagerar som om det vore vätskebrist. Finns typ1 och typ 2.

Infektioner.

Nefrogen diabetes insipidus.

Question 10

Patofysiologi akut njursvikt och akut tubulär nekros?

Answer 10

Vid ATN (akut tubulär nekros) kommer det mest distala lagret (från blodförsörjning) att dö av först. Leder till bara basalmembran utåt→ urin filtreras in i parenkymet vilket ökar tryck på blodförsörjning. Därav viktig med vätska vid akut njursvikt för att inte få hypoxi över parenkymet.

Det nekrotiserande materialet kommer även delvis försämra produktionen av urin, dock mindre effekt.

Question 11

Anamnes akut njursvikt?

Answer 11

Anamnes:

Vattenkastning? färg? Skum(albumin)?

Trötthet?

Klåda?

Vilka läkemedel. Kan vara nya läkemedel som patienten ej tål, eller gamla som inte kan ges i samma dos pga sämre njurfunktion. (NSAID, ACEI/ARB, Calcineurinhämmare, Diuretika) Spironolakton kan ge hyperkalemi vid njursvikt.

Andra sjukdomar.

Ärftlighet

Viktuppgång/viktnedgång.?

Vätskebalans(sjukdom, matleda, vätskedrivande mediciner)?

Question 12

Status vid akut njursvikt?

Answer 12

Undersökning:

Hjärta.

Lungor

Särskilt lyssna efter vätskeinfiltrat.

Puls

Hög puls tyder på dehydrering.

Blodtryck

Både sittande och stående. Både högt och lågt kan vara skadligt för njuren. Lågt blodtryck kan ge renal hypoperfusion som kan orsaka akut tubulär nekros. (ATN).

Bukstatus med undersökning av dunkömhet över njurloger. PR vid misstänkt prostataförstoring.

Allmäntillstånd

Trötthet

Undersöka ben efter ödem pga övervätskning.

Temperatur för ev infektion.

Lymfkörtelstation

Kärl- och neurologstatus vid misstanke

Question 13

Prover akut njursvikt?

Answer 13

Prover:

Standard för screening är Hb, LPK, TPK och CRP

Även:

Urea. Brukar vara uremiska symtom vid över 30 mmol/l

Glukos och HbA1c för ev Diabetes.

Urin-albumin/kreakvot. (Se om patienten läcker albumin. )

PTH

Albumin (Se om patienten har tappat mycket proteiner.)

Fosfat

Artärblodgas. Se eventuell acidos(bikarbonat intressant).

Urinsticka (Enkelt, men viktigt för att se albumin och blod i urinen)

Vaskulitprover (PR3-ANCA, MPO-ANCA, Anti GBM),

Myoglobin, Kreatinkinas. (Muskelsönderfall som är skadligt för njuren)

Question 14

Prover vid akut njursvikt och misstänkt primär njursjukdom.

Answer 14

vid misstänkt primär njursjukdom:

Serologi

ANA(SLE), PR-3 ANCA, MPO-ANCA

Anti-GBM

HBV, HCV, HIV, Nephropathia epidemica

Kryoglobuliner

Staf/strept-ak

Elfores(plasma samt urin)

glomerulär tubulär skada

M-kom, lätta kedjor, Bence Jones proteinuri, komplementnivåer

Blödning-hemolys

INR, APTT, bilirubin, LD, haptoglobin

Njurbiopsi

Vid nefrit/vaskulit

extra viktigt vid snabb progress av svikt (stigande krea)

Question 15

Vilka mer utredningar vid akut njursvikt?

Answer 15

Bladderscan för att se resurin. skall tas efter miktion.

Ultraljud njurar. Fråga efter hydronefros. Avsaknad av det utesluter ej avflödeshinder.

CT-njurar (utan kontrast). Fråga efter hydronefros, uretärsten

Njurbiopsi

Question 16

När ska njurbiopsi tas?

Answer 16

Njurbiopsi som tas via ultraljud ska göras vid:

Nefrotiskt syndrom/proteinuri.

Oklar progredierande kreastegring.

Hos njurtransplanterade med kreastegring.

Tänk på blödningsrisken, ta ej biopsi i onödan (alt. gör i annan lokal om möjligt, se amyloodos)

Väldigt sparsam vid singelnjure då vi inte vill skada den enda fungerande. Transplanterade måste man dock undersöka frikostigt.

Question 17

Fynd vid njurbiopsier?

Answer 17

Akut tubulär nekros.

Nekroser och cresent (Vaskulit)

Glomerulonefriter

Kolesterolembolier

Kristaller

Question 18

Dialysindikationer?

Answer 18

Övervätskning eller lungödem vid anuri/oliguri

Hyperkalemi(>7,0-7,5 beroende på källa, även symptom bejakas)

Hyperkalcemi(>3,25-3,75, symptomberoende samt annan behandling anses otillräcklig)

Grav acidos(BE<-15, annan behandling otillärcklig)

Uremiska komplikationer(perikardit, encephalopati, kramper)

Förgiftningar(metanol, etyelenglykol, litium, tefofyllamin, acetylsalicylsyra, svamptoxiner)

Question 19

Behandling över/undervätskning?

Hur lägger man upp behandlingen tidsmässigt?

Answer 19

Vid över- eller undervätskning får det mest troliga övervägas, men utvärdera behandling hela tiden.

Vid undervätskning: 1l på 30-60min, utvärdera resultat och ge mer om effekt.

Lågt BT/Hög puls = 15% av kroppsvikt i vätskedeficit enl. narkosen.

⅔ ersätts på 4h, resten på 20h.

Hjärtsvikt: 50% på 8h, resterande på 16h

Vid hypernatremi ge 5% glukos (man kan ge ringer också då det ändå späder pat).

Iaktta försiktighet med K+ vid hyperkalemi.

Undersök diuresen under tiden och ta om prover.

Vid övervätskning ge furix (Dos beroende på njurfunktion och vätskebild) Viktigt att utvärdera eftersom.

Question 20

Behandling vid uremisymtom?

Answer 20

Uremisymtom→ Proteinreducerad kost. Ezetimide för kolesterol. Även hypertonibehandling samt trombosprofylax(hypoalbuminemi)

Question 21

Symtom på hyperkalemi?

Answer 21

Muskelsvaghet, försvagade senreflexer, hjärtarytmier.

Question 22

Behandling hyperkalemi?

Answer 22

Calcium mot arytmier.

Insulin och glukos som jonskiftare.

Iv NaCl och ev furix.

Beta-2-agonist.

Natriumbikarbonat (Vid acidos)

Resonium.

Dialys i värsta fall:

Övervätskning eller lungödem (anuri)

Hyperkalemi (Kalium över 6,5)

Uremiska symtom som perikardit, neuropati och oförklarad förvirring.

Metabolisk acidos med pH under 7,1.

Vid vissa speciella intoxikationer.

De dialyser som finns är CRRT(kontinuerlig njurersättningsterapi, dvs IVA), intermittent hemodialys och akut peritonealdialys.

Question 23

Övriga behandlingar vid njursviktsymtom?

Answer 23

Tavegyl mot klåda.

Kinin mot benkramper.

Madopark mot restless legs..

Ondansetron mot illamående.

Question 24

Behandling CKD-MBD?

Answer 24

Behandling av CKD-MBD (Chronic kidney disease-mineral bone disorder.)

Målet är:

Ca 2,1-2,4 mmol/l

Fosfat 1,1-1,8 mmol/l

PTH 16,5-33 pmol/l

Behandlas med:

Fosfatbindare som aluminium eller kalciumkarbonat.

D-vitaminer.

Kalcimimetika som cinacalcet.

Question 25

Förebyggande åtgärder njursvikt?

Answer 25

Förebyggande åtgärder:

Undvik diuretika och RAAS-blockad vid kräkningar och diarre (Viktigt med ordentlig information till patienter) Sätt även ut dessa före operationer.

Undvik NSAID till äldre patienter och njursviktspatienter.

Följ upp all läkemedelsbehandling.

Ge vätska före kontraströntgen.

Blodtryckskontroller är den viktigaste åtgärden, vill ligga på under 130/80.

Proteinurireduktion där målet är under 300 mg/dygn med ACEi eller ARB.

Glukoskontroll hos diabetiker.

Hyperlipidemibehandling med statiner.

Livsstilsfaktorer: Rökstopp, viktnedgång och fysisk aktivitet.

Question 26

Orsaker till njursvikt?

Answer 26

NSAID-orsakad njursvikt

RAAS-blockad och akut njursvikt.

Diuretikaorsakad njursvikt

Njursvikt pga Calcineurinhämmare

Hepatorenalt syndom.

Infektion

Postrenal njursvikt

Renal AKI

Question 27

Nsaid-orsakad njursvikt?

Riskfaktorer?

Answer 27

COX-1 & 2 (cyklogygenas) omandlar arakidonsyra till prostacyklin(PGI2) och prostaglandin E2(PGE2) vilka båda har som effekt att dilatera(främst afferenta) arterioler i njuren. NSAID hämmar denna omvandling och leder då till Den effekt är minimal hos personer med “normal” njurfunktion, men betydligt viktigare vid nedsatt. Ger:

Cirkulationsstörning

Interstitiell nefrit (allergisk reaktion)

Papillnekros (övertryck på membran, leder till hypoxi)

Riskfaktorer

Äldre.

Kronisk njursjukdom.

Vätskebrist

Hjärtsvikt

Leversvikt.

Hyperkalcemi.

Question 28

Njursvikt på grund av raas-blockad?

Vilka mekanismer?
När ska de ej sättas in?

Answer 28

ACE-hämmare och ARB kan bidra till akut njursvikt via två mekanismer:

Sänka systemiskt blodtryck.

Minskar perfusionstrycket i glomeruli. (Motverkar konstriktion i efferenta arterioler–>dilation)

Sätt ej in vid AKI(akut njurskada) då GFR måste upprätthållas samt svårföljt förloppet.

Vid insättande förväntar mig sig kreatininökning på cirka 30% pga den minskade glomerulära filtrationen. Dock så får man den positiva effekten mindre albuminläckage. Ökar även arbetsbördan för njurparenkym vid lägre GFR.

Question 29

Cytostatika som riskerar att ge njursvikt?

Answer 29

Calcineurinhämmare

Takrolimus eller cyklosporin. Är nefrotoxiska trots att de motverkar organavstötning.

Cyklosporin ger vasokonstriktion. Är konc-beroende effekt. Risk för CVD och hjärt- och lungtransplanterad.

Question 30

Kan Diuretika ge akut njursvikt?

Answer 30

Kan ge AKI pga dehydrering.

Skyddar ej mot AKI.

Skall aldrig användas för att få anuriska patienter att kissa, utan enbart användning vid övervätskning, hyperkalemi eller när man behöver bra urinflöde för att skölja ut proteiner (myoglobin eg)

Främst furosemid (loop, i.v. tumregel 1mg/krea) men också metolazon (tiazid, 2,5-5mg p.o.)

Question 31

Typer av hepatorenalt syndrom och dess behandling?

Answer 31

Finns två typer:

Typ 1 med en minskning av GFR med mer än 50% eller krea 221?? under 2 veckor och en diures under 500 ml per dygn.

Typ 2 Lindrigare än typ 1 och är diuretikaresistent ascites.

Omdirigering av blod från njurar till splankniska blodbanorna (portal hypertension -> blod shuntas förbi lever -> inflammatoriska ämnen renas ej ut -> ger vasodilatation när de når tarmens artärer)

Behandling:

Terlipressin som metaboliseras till vasopressin som gör att kärlen i splanknikus drar ihop sig och cirkulationen normaliseras.

Albumin (om ascites)

Levertransplantation.

Question 32

Hur orsakar sepsis njursvikt?

Answer 32

Hypotension och ischemi i njurmärg

Inflammatorisk cytokinpåslag som även detta skadar njuren

Nefrotoxiska antibiotika som aminoglykosider (direkt toxisk på tubuliceller, även renal vasokonstriktion)

Question 33

Orsaker och åtgärd vid Renal njursvikt?

Answer 33

Ring nefrolog!

Akut tubulär nekros

Akut interstitiell nefrit

Rhabdomyolys

Myelom.

Kontrastnefropati.

Kolesterolembolisering.

Nefropatia Epidemica. (Sorkfeber)

Akut glomerulonefrit.

Trombotisk mikroangiopati.

SLE.

Förgiftningar.

Vena cava trombos.

Njurinfarkt.

Question 34

Orsaker till akut tubulär nekros?

Answer 34

Akut tubulär nekros

Tubuliceller går i nekros -> basalmembran blottläggs -> urin läcker från tubuli in i parenkym -> högre tryck i parenkym och ischemi då artärer stasas av

OCH

Tubulicellerna faller ut och obstruerar flödet av urin i tubuli

Kan Vara ischemisk pga långvarig Hypoperfusion. (Drabbar främst celler i henles slynga som har ett stort energibehov men lågt blodflöde.)

Blödningschock.

Svår dehydrering.

Hjärtstopp.

Hjärtoperationer.

Peroperativ hypotension

Toxisk ATN kan orsakas av

Cisplatin (cytostatika)

Aminoglykosider

Vancomycin

Etylenglykol (kylarvätska)

Myoglobin

Question 35

Akut interstitiell nefrit som kan orsakas av dessa läkemedel.

Answer 35

Akut interstitiell nefrit som kan orsakas av.

Ciprofloxacin. (antibiotika kan bli en allergisk reaktion.)

Fluxoklocacillin. (antibiotika kan bli en allergisk reaktion.)

NSAID

Question 36

Rhabdomyolys kan orsakas av?

Hur skadar det njurarna?

Behandling?

Answer 36

Rhabdomyolys som kan orsakas av:

Trauma (Muskler går sönder.)

Långvarig immobilisering. (Muskler faller sönder)

Läkemedel. (Statiner, SSRI, Lithium, Kolchicin, ketamin, Zidovudin och även stora doser koffein)

Alkohol eller droger.

Överdriven träning.

Värmeslag eller hypotermi.

Metaboliska rubbningar.

Infektioner

Idiopatisk.

Myoglobin kan skada njurarna på flera sätt:

Filtreras fritt i glomeruli.

Komplexbildning med Tamm-Horsfallprotein.

Fritt järn kan ge oxidativ stress.

Renal vasokonstriktion.

Behandling vid rhabdomyolys är:

Vätska mycket och tidigt gärna innan de kommer in i ambulansen.

Alkanisering av urinen:

Minskar komplexbildningen med Thamm-Horsfall protein.

Minskar oxidativ stress.

Sträva efter urin-pH över 6,5.

Mannitol som fungerar som Scavenger(binder upp H+?).

Question 37

Myelom och njursvikt?

Hur många av myelompatienterna drabbas av njursvikt?

Hur skadar det njuren? grundsätt och sedan många orsaker:

Hur förhindrar man uppkomst?

Andra problem som kan orsakas av myelom?

Answer 37

Häften av myelompatienterna utvecklar kronisk njursvikt under sjukdomsförloppet. Njursvikt är den näst vanligaste dödsorsaken efter Infektion.

Bence-Jones proteinuri som orsakas av lätta kedjor från immunoglobuliner. Syns ej på urinstickor utan (U-elfores krävs) Kan skada njuren på tre sätt:

Tubulära Casts.

Vanligaste orsaken till njursvikt vid myelom.

Främst Lambda-kedjor.

Utfällning av BJ-protein tillsammans med Tamm-Horsfallprotein i Tubuli ger upphov till postrenal njursvikt.

Amyloidos.

Utfällning av AL-amyloid i njurvävnaden.

20% av myelompatienterna har amyloidos.

Amyloidos finns även ofta på andra ställen som hjärta och pleura.

Vis misstanke tas Bukfettsbiopsi och/eller pleurabiopsi.

Ospecifik inlagring.

Hyperkalcemi kan orsakas av myelom.

Skadar njurcellerna.

Blir minskad koncentrationsförmåga som leder till polyuri eller dehydrering.

Kalciumdepositioner som leder till inflammation och fibros.

Hyperurikemi(gikt) som kan orsakas av Myelom. Leder till uratutfällning i njurtubuli.

Tumörlyssyndrom (snabbt tumörsönderfall)

Behandlas med Allopurinol, febuxostat eller rasburikas. Är enzymer som bryter ner Urat.

Det som kan göras för att förhindra uppkomsten av njursvikt vid Myelom är:

Myelombehandling (Cytostatika, högdos steroider, Thalidomid, Velcade och Revlimid)

Korrigering av hyperkalcemi. (Natriumkloriddropp, ev bisfosfonater, calcitonin eller kortison. Dialys i de svåraste fallen)

Iaktta försiktighet vid kontraströntgen.

Question 38

Kontrastnefropati:

Hur ofta och är det reversibelt?
Riskfaktorer?

Förebygga?

Kan man köra med kontrast på en njursjuk patient?

Answer 38

Kontrastnefropati.

Ovanligt

Oftast reversibelt.

Riskfaktorer är njursvikt och dehydrering.

Ibland bättre att riskera njurskada än att hoppa över en viktig undersökning

Går att förebygga:

Hydrering (Iv eller per os.)

Sträva efter en diures på 100 ml/h

Liten dos kontrastmedel

Question 39

Kolesterolembolisering?. Vad är det och hur behandlas det?

Answer 39

Kolesterolembolisering.

Kolesterolkristaller fastnar i kapillärerna som leder till trombotisering och inflamamtion.

Mikrotromber i huden och livedo reticularis kan förekomma.

Finns ingen etablerad behandling utan kan ev prova steroider.

Question 40

Orsaker och symtom vid Nefropatia Epidemica. (Sorkfeber)

Answer 40

Förekommer främst i norra Sverige

Vid exposition för avföring från gnagare.

Puumulavirus.

Symtom kan vara:

Feber

Njursvikt och oliguri.

Allmän sjukdomskänsla.

Flanksmärtor.

Övergående dimsyn

Question 41

Orsaker till Trombotisk mikroangiopati?

Answer 41

Trombotisk Trombocytopen purpura (TTP)

Hemolytiskt uremiskt syndom (HUS)

Malign hypertoni