Övrigt Hematologi

Question 1

Hur ska man tänka när det gäller Cytomegalovirus och benmärgstransplantationer?

Answer 1

När det gäller CMV och benmärgstransplantation så är riskerna: Se bild.

Om man har flera donatorer att välja mellan så kan man rangordna efter detta, men sällan det finns en sån möjlighet. Om Mottagaren är positiv och den nya märgen ej har ett försvar så får man lösa det med antivirala läkemedel.

Question 2

Symtom/klinisk bild Anemi:;

Vid järnbrist?

Answer 2

Trötthet

Nedsatt fysisk prestationsförmåga

Konc-svårigheter

Andra mentala symtom

Vilotackykardi vid Hb under 100

Svårare kardiella symtpom vid Hb under 80

Järnbrist/järnbristanemi specifika

Restless legs

Pica, dvs matlust för visst föremål(dock sällan järnrikt)

Tolerans innan symptom varierar kraftigt. Beror till stor del på förmåga att höger-förskjuta dissociationskruvan via 2,3-BPG

Question 3

Akuta tillstånd anemi?

Answer 3

Utgår från att anemin ger symptom som måste åtgärdas direkt. Detta innefattar respiratorisk insufficiens och kardiella:

Angina

Takykardi med hypptension

Cerebral påverkan

Perifer ischemi

Question 4

Utredning anemi:

Answer 4

Om möjligt standardutredning för anemi innan behandling.

EVF

MCH

MCV

Hb

LPK + Diff

Järnstatus(ferritin, Tfr …)

B12

Folat

Hemolysprover(Bilirubin, LD, Haptoglobin, retikulocyter, DAT)

Ta BAS-test, ev MG. Hinner eventuellt inte vänta på svar!

Question 5

Behandling anemi akut.

Answer 5

Behandling:

Seponera möjligt orsakande läkemedel

Transfusion

Glukokortikoider om DAT-postitiv hemolys

Inläggning

Question 6

Järnbristanemi:

Vilka drabbas oftast? och hur många?

Orsaker?

Answer 6

Järnbristanemi

Kvinnor i större utsträckning pga graviditet och menstruation. WHO beräknade 2002 till 2 miljarder drabbade, varav 1 miljon dödsfall med järnbristanemi som huvudorsak

Orsaker

Graviditet

Menstruation

Blödning (IBD, Tumör, tarmparasiter, ulcus, diafragmabrått, Mb Osler)

Question 7

Lab och anamnes Järnbristanemi?

Hur ser det ut?

hur förändras de?

Answer 7

Labb

Mikrocytär normokrom anemi enligt text-book.

Hb

Påverkas först efter järnbrist börjat

Benmärgsjärn

Används ej i praktiken, men ser början av järnbrist först här.

S-ferritin

Även här ser man minskat värde innan reel järnbrist

Resultat under <20% stödjer FID diagnos, konfirmeras med mätning av hypokroma erytrocyter eller CHR (hemoblobinkoncentration i retikulocyter)

MCV

Påverkas sista av de listade proverna

Tf-receptor

Höjs när reel järnbrist inträffar

Retikulocyter

Om höjda kan man utesluta järnbrist, misstänk då talassemi om anemi.

Låga kan vara järnbrist eller bristande stimulering.

Anamnes

Blödning?

Menstruationanamnes, noga!

Question 8

Behandling järnbristanemi?

Värden då den sätts in?

Answer 8

Behandling

Järntillskott, vid 80 mg/l i Hb. Om gravid 100 mg/l samt monitorering av ferritin och MCV.

P.o.

Parenteral

Dyr, resurskrävande jämfört med p.o.

Om Helicobacter-Pylori positiv→ erikadering

Question 9

Funktionell järnbristanemi (FID)

orsaker?

Hur ser bilden ut?

Behandling?

Answer 9

Beror på inflammation som kommer att uppreglera hepcidin, via IL-6, vilken nedreglerar ferroportionproduktion och ökar dess nedbrytning. Utöver att minska järntillgängligheten så har inflammationen en erytrocydämpande effekt via andra cytokiner.

Illustrerar genom ett sjunkande Hb där ferritinmängden ej sjunker. Mikrocytär hypokrom anemi över tid. Transferinmättnad sjunker då den uttrycker den tillgängliga järnpoolen.

Behandling består av kombination av ESL(erytrocytstimulerande, EPO), och parenteralt järn.

Question 10

Annan sekundär järnbristanemi

Orsaker?

Answer 10

Njursvikt

Hypotyreos

Question 11

Megaloblastiska anemier

mekanism?

Answer 11

Mekanismen för att megaloblasterna ska uppstå är primärt beroende av (B-)folatbrist, då tymidinsyntesen sjunker.

Vid B12 brist så kommer B-folat(tetrahydrofolat) sjunka och P-folat(5-metyltetrahydrofolat) höjas via en reaktionskedja:

B12-brist → intracellulära adenosylkobalamin sjunker, extrcellulära metylkobalamin höjs.

→ Metylkobalamin är koneznym till metioninsyntetas vilket genom remetylering av homocystein till meteionin drar en metylgrupp från 5-metyltetrahydrofolat(P-folat) som bildar tetrahydrofolat(B-folat). Om brist på metylkobalamin eller 5-metyltetrahydrofolat ansamlas homocystein, dvs syntesen upphör

→ 5-metyltetrahydrofolat ansamlas, och tetrahydrofolat minskar.

Parentes, metylering av homocystein→ metionin möjliggör bildandet av S-adenosylmetionin vilken är ansvarig för att metylera myelinskidor och neurotransmittorer. Detta förklarar neurologiska symptom av B-12 brist.

Question 12

Orsaker megaloblastiska anemier:

Answer 12

Finns fler än listade, titta förslagsvis på tabell 5,3 i medicinboken sida 387.

B12-brist (kobalamin)

Kan orsakas av lustgas

Perniciös anemi(0,2-1% prevalens)

Atrofisk gastrit(15% av 70+), vanligaste orsaken, autoimmun subtyp associerad med diabetes mellitus typ 1, vitiligo, tyreoideasjukdom och Mb Addison. Om pangastrit (t-ex- H-pylori) ökad risk för MALT-lymfom

Mag-tarmkirurgi(bl.a. GBP, men också ilieumresektion)

Folatbrist

Dieter (vegetarinter, veganer, äldre, alkolister)

Aklorhydri

Tarmpatologi (ilieumresektion, Mb Crohn, celiaki)

Cytostatika, se nedan, även fenytoin, sulfasalazin (minskar upptag)

Kronisk hemolys

Malignitet

Graviditet

Cytostatika

Cytosin.arabinosid, 5-fluorouracil och hydroxiurea primärt.

Metotrexat och trimetropin sekundärt via folatantagonism

Question 13

Klinisk bild megaloblastanemier?

Answer 13

Klinisk bild

Munvinkelgrader

Tungsveda

Slemhinnepåverkan (kind, tarm, cervix, spermieproduktion)

Missfall

Neuropati

Intialt ryggmärgens baksträng→ led-, känsel- och vibrationsinne. Senare ataxi, positiv babinski. Kan bli irreversibel om obehandlad. Demens och menal påverkan. Om folat orsakad ej neurpati, men psykiska symptom.

Question 14

Diagnostik megaloblastiska anemier.

Anamnes och lab?

Hur ser bilden ut?

Vad måste man tänka på som möjlig orsak?

Answer 14

Diagnostik

B12-brist tar ett par år att utveckla, medan folat rör sig om månader!

Anamnes

Läkemedel

syrahämmare, biguanider (nedsatt tarmfunktion), lustgas, cytostatika, antiepileptika

Sjukdomar

Mb Chrons, tunntarmsresektion, atrofisk gastrit, ventrikelresektion

Diet

Graviditet

Labb

MCV

Är makrocytos(>120) främst vid grav brist

Hb

LPK, TPK

Bör följas för att uteslta MDS/myelodysplatiskt syndrom)

Ferritin, Transferrin

Bör följas då man kan demaskera samtidig järnbrist

Kobalamin

Metylmeteonat

Homocystein och metylmalonsyra

Om hematologiska frågetecken eller neuropsykiatrisk påverkan

Värden inom referens utesluter brist av båda. MMA är B12 specifikt. Medan förhöjt homocystein kan bero på brist av båda, alternativt B6.

Endoskopi om Helicobactermisstanke, dvs inte kunnat uteslut genom annan orsak.

Question 15

Behandling megaloblastanemier?

Vad är viktigt att tänka på?

Answer 15

Behandling

Cave! behandla B12-brist innan Folat-brist!

B12-tillskott

Injektion om allvarliga symptom

Homocystein och MMA sjunker även för personer utan brist vid behandling.

Folat

Säkerställ att det inte finns B12-brist närvarande, risk för nueropati

Sätt aldrig in utan indikation då risk för tillväxt av maligniteter

Question 16

Hemolytiska anemier

orsaker?

Answer 16

Hemolytiska anemier

Observera att PNH (paroxymal nokturn hemoglobinuri) HUS (hemolytisk uremisk syndrom) och TTP (trombotisk trombocytopen prupura) också ger hemolys, klassas dock primärt som trombocytopenier. Kan även få hemolys av:

Autoimmun

Lymfoprofilerativ sjukdom(non-hodgkin lymfom)

SLE

Mekanisk

Mekanisk klaff

Lång löpning/marsch

Trumspel med händer

Infektions Associerad

EBV

CMV

HIV

Clostridium perfringens

Mycoplasma pneumoniae

Listeria

Hemologiska

Thalasaemia minor

Anlasgsbärare sickelcellanemi

G6PD-brist

Pk-brist

Hereditär sfärocytor

Heriditär ovalocytos

Question 17

Typer av autoimmun hemolytisk anemi?

Answer 17

Antikroppsmedierad, finns varm och kall typ.

Question 18

Värmetyp autoimmun hemolytisk anemi?

Answer 18

Värmetyp

Främst IgG1 och IgG3 mot Rh-lokus. Ibland även C3d positiv DAT. Splenomegali typiskt pga extravasal hemolys, där antikropparna binds till Fc-receptorer. AIHA ofta första tecknet på underliggande sjukdom, t.ex. KLL.

Question 19

Diagnostik autoimmun hemolytisk anemi?

Answer 19

Diagnostik

Hemolysprover

DAT (positiv), haptoglobin (sjunker), Billirubin (stiger), LD (stiger), retikulocyter (stiger)

Utesluta annan orsak

Question 20

Behandling autoimmun hemolytisk anemi?

Answer 20

Behandling

Prednisolon

1mg/kg tills Hb över 100, därefter nedtrappning. Initial nedtrappning 10-20 mg/vecka, efter en månad långsammare 3-4 månader. Vanligt med bestående lågdos.

Vätska samt bikarbonat

Alkalisering av urin underlättar utsöndring av trasigt hemoglobin i urin.

Splenektomi

Om kortisondos under 15mg/dag ej fungerar. Då viktigt med vaccinering Haemophilius influanse och Pneumokocker) innan

Question 21

Köldtyp autoimmun hemolytisk anemi?

Vad kan påvisas?

Behandling?

Answer 21

Köldtyp

Vanligare sekundär än värmetyp, samt lägre prevalens överlag. Tänk framförallt EBV och mycoplasma. Även B-cellslymfom med M-kom av IgM-typ. Typsika antikroppen för köldtypen är IgM, med DAT ibland bara positiv för Cd3. Kryoglobuliner kan påvisas.

Behandling

Kortison och splenektomi i stort sett verkningslöst.

Undvika kyla/infektion

Rituximab

50% svarar

Question 22

Läkemedelsutlöst immunhemolytiskt anemi

Orsak?

Answer 22

Orsakas antingen genom verkan so hapten (BC-penicillin), stimulera antikroppsbildning genom att bilda komplex plasmaprotein (NSAID, kinin, kinidin, obs! för kombination med G6PD-brist), Fludarabin vid AIHA-värmetyp vid KLL.

Question 23

Aplatiskt anemi:

Orsak?

Sekundära orsaker?

Answer 23

Aplatiskt anemi

Orsak

Idiopatisk (70-80%) beror på oligoklonal expansion av cytotoxiska T-celler riktade mot hematopoetiska stamceller. Dessa uttrycker gamma-interferon, TNF-alfa och har TH1-karaktäristiska. Vid svår anemi kan man dessutom se att T-reg är sänkt och IL-17 producerande celler ökat.

Kongenital (15-20%) kan bero på Fanconi anemi, Dyskeratosis congetica, Shwachman-Diamond syndro, GATA2-mutation och Telomeras-mutationer.

Sekundär kan vara:

Läkemedelsutlöst

Antiepileptika, antibiotika, NSAID, antityreoida, guld-preparat, arsenik

Kemikalie

Pesticider, bensen

Virus

Seronegativ hepatit, HIV, EBV

Radio/kemo-terapi

Immunologiska tillstånd

Eosinofil fascit, SLE, GVH

Övriga

PNH, graviditet, thymom, Anorexia

Question 24

Symtom Aplatiskt anemi:

Answer 24

Symptom

Anemisymtom

Trombocytopenisymptom

Symptom av neutropeni

Kongenitala symptom

Mikrocefali, dystrofi i naglar och hud, utvecklingsabnormiteter

Question 25

Utredning aplastisk anemi?

Answer 25

Utredning

Pancytopeni

Uteslut makrocytär anemi

Då den kan ge pancytopeni

Blodd-diff

För att utesluta MDS, leukemi,

Serologi

infektion med benmärginfiltration

Uteslut hemolys och järnbristanemi

Genetiska analyser

Vid misstänkt medfött syndrom

Question 26

Diagnostiska kriterier aplastisk anemi?

Answer 26

Diagnostiska kriterier:

Nedsatt hematopoetisk cellhalt i benmärg (<25%)

samt minst 2 av följande

Hb<100

TPK<50

Neutrofila granulocyter (ANC)<1,5

Question 27

Behandling aplastiska anemier?

Answer 27

Behandling

Antithymocytglobulin (ATG) + kalcineurininhibitorer

Vid idiopatisk

Bredspektrum-antibiotika

Om tecken på neutropen sepsis

Transfusioner

Allo-SCT

1a-hand för yngre (<50år) med medfödd variant, alternativt äldre med behandlingssvikt.

Question 28

Handläggning vid akut trombocytopeni?

Answer 28

Om TPK under 20-30 lägg in patient! Detta med tanke på blödningsrisk.

Sällan blödningskomplikationer om TPK>30 x 10^9. Om högre TPK blödning är det troligen samtidig koagulationsstörning.

Question 29

Orsak Trombocytopeni?

Answer 29

Främst av minskad produktion (benmärgspåverkan, läkemedel) och ökad destruktion/konsumption(ITP och DIC). Metotrexatorsakad, men även andra cytostatika, intressanta under detta block.

Question 30

Anamnes Trombocytopeni?

Answer 30

Alk

Tid blödningsproblematik

Läkemedel(främst senaste månaden)

Question 31

Lab Trombocytopeni?

Answer 31

Hb

LPK, samt diff

Koag-status(SR, pk, aptt)

Om TTP-misstanke även hemolysprover(bilirubin, retikulocyter, DAT, haptoglobin, LD), krea och diff(fokus schistocyter)

Question 32

Behandling trombocytopeni?

Answer 32

Seponera misstänkt kausala läkemedel samt trombocythämmare

Trombocyttransfusion

Vid TPK<10, petekier, eller andra blödningar

Blodtransfusion

Vid samtidig leukopeni och anemi pga trolig produktionsdefekt.

Question 33

Vad är Pseudotrombocytopeni och vad finns det för orsaker?

Answer 33

Beror på att vissa patienters trombocyter reagerar med EDTA, ta då om i citratrör istället. Observera ej verklig trombocytopeni.

Question 34

Nivåer av neutropeni:

Answer 34

Fyra nivåer(LPK, x10^9 /L):

Lätt 1,0-1,6

Måttlig 0,5-1,0

Svår <0,5

Agranulocytos <0,2

Question 35

Klinisk bild Neutropeni?

Answer 35

Klinisk bild

Infektioner

Assymptomatiskt

Om feber→ akut behandling och inläggning

Question 36

Orsak neutropeni:

Answer 36

Primär benmärgshämning

Leukemier

Sekundär benmärgshämning

Kemoterapi, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbehandling, metastaser i benmärg, infektioner

Question 37

Status neutropeni:

Answer 37

CAVE! risk för minimala inflammationstecken

Vaksam på infektionssymtom från alla locus(hud, slemhinnor, luftvägar, tarm och urinvägar)

Mun- och svalginspektion

Lymf-, lever- och mjältpaplpation

Question 38

Labb Neutropeni

Answer 38

Labb

CRP

LPK-diff(maskinell)

Hb

TPK

Odlingar(blod, urin, nasopharynx samt misstänkta lokaler)

Question 39

Bilddiagnostik vid neutropenier?

Answer 39

Låg tröskel för undersökning

Question 40

Behandling neutropeni?

När ska den sättas in?

Answer 40

Behandling

C-GSF kan användas för att få upp antalet leukocyter

Vid:

Sepsis

Vätska, bredspektrumantibiotika, syrgas, hemodynamisk stöd

Feber

Flera toppar >38,0

Alt >38,5

Ge antibiotika, bredspektrum

Question 41

Polycytemi utredning med labb och behandling:

Answer 41

Polycytemi

Utredning

Labb

EVF

LPK, TPK(uteslut myelodysplastisk sjukdom)

Behandling

Venesektion

Om cirkulatorisk påverkan(cerebralt, kardiellt eller perifert)

Myelodysplatiskt sjudkom med lätt förhöjt EVF(55+)

Question 42

Leukocytos(akut)

Orsaker?

Answer 42

Beror i regel på myeloproliferativa sjukdomar(KML, AML). Neutrofiler(KML) eller blaster(AML) ger försämrad mikrocirkulation.

LPK över 50 ses sällan av annan orsak än hematologisk malignitet, undantagsfall infektion.

Question 43

Klinisk bild Leukocytos?

Answer 43

Leukostas

Yrsel, synpåverkan, hörselnedsättning

Organpåverkan, främst lungor(respiratory failure) och hjärna

Priapism/Klitorism(utrdragen smärtsam erektion)

Question 44

Behandling leukocytos?

Answer 44

Behandlar symtom. Leukaferes eller cyto/TKI-h för leukostas.

Question 45

Handläggning Trombocytos, orsak?

Answer 45

Trombocytos

Främst av myeloproliferativ sjukdom. Svåra fall trombocytaferes, annars ASA och antikoagulationsbehandling. Symptomfri→ avvaktar utredning(öppenvård)

Question 46

Vad innebär talassemier?

Vad beror det på?

Vad påverkar typen?

Vilka har det främst?

Answer 46

Beror på fel balans mellan kedjorna som produceras och skall ingå i hemoglobin. Typ av talassemi beror på vilken typ av kedja som är påverkad. Förekommer främst hos patienter med etnicitet från Mellanöstern, Medelhavet och Sydostasien. Uppskattningsvis så bär 10 000 anlag för sjukdom i Sverige idag.

Question 47

Vad beror betatalassemi på?

Answer 47

Beror på defekt B-kedje produktion. Leder till överskott av alfakedjor vilka kan precipitera inuti erytrocyterna och då förstöra dem. Hb A kommer ersättas av Hb A2 och Hb F i större mängder.

Question 48

Vad innebär Thalassaemia minor?

Answer 48

Heterozygot form. Vanligtvis ingen behandling, men selektion av foster och information. Också test hos barn.

Question 49

Klinisk bild Thalassaemia minor?

Answer 49

Asymtomatisk oftast(inkl arbetsförmåga)

Anemi 110-120

Mikrocytär

Hypokrom

Dvs ha i bakhuvudet vid järnbristanemi/sekundär anemi

S-Fe och Transferrinmättnad normal

På utstryk kan man se anisocytos(även på RDW), poikilocytos, target celler och basofil punktering.

Question 50

Thalassaemia minor diagnostik med labb?

Answer 50

Viktigt med rätt diagnos då järnbehandling kan medföra skador för patienter med stor järninlagringskapacitet!

Labb

Blodstatus(se över, lågt Hb. RDW skillnad, normalt S-Fe och transferrin)

Hemoglobinfraktionering

Bör göras frikostigt vid MCV<78 på kvinnor i fertil ålder med utländsk bakgrund.

Fastställer diagnos

Via vätskekromatografi(Hb-elektrofores) eller direkt bestämning(Hb A2 och Hb F).

Vanligt diagnostiskt med 4-7% Hb A2(ref 2-3%), medan Hb F höjning är mer ovanlig.

Question 51

Thalassaemia major vad är det?

Klinisk bild?

Answer 51

Thalassaemia major

Homozygot B-kedje talassemi. Nästan helt upphävd syntes av betakedjor.

Klinisk bild

Debuterar under första levnadsåret, dramatisk bild

Svår anemi(hemolys + defekt poes)

Obehandlad→ skelettdefekter och patologiska frakturer

Hepatosplenomegali(pga hemolys + extravasering) → hypersplenism, trombocytopeni, granulocytopeni och infektionskänslighet

Question 52

Thalassaemia major

Diagnostik och behandling?

Answer 52

Diagnostik

Labb

DAT-negativ hemolys

Mikrocytär hypokrom uttalad anemi

Behandling

Upprepade blodtransfusioner

Mål Hb över 105-110

Järnkelerande(bindande)

Desferrioxamin 8-12h per natt 5-7 nätter /vecka

Förutsatt att patient får blodtransfusioner

Allogen stamcellstransplantation

Question 53

Alfatalassemi

Vad är det?

Labbild?

Risk?

Answer 53

Alfatalassemi

Defekt syntes i detta fall kan inte kompenserar då att hemoglobintyper innehåller alfakedjor. Främst sydostasien

Heterozygota typen. Svårt att påvisa labmässigt då både Hb A2, A och F minskade. Få symptom. Kan se mikrocytär hypokrom anemi, och ibland sänkt HbA2, samt normala järnförråd. För diagnos krävs bestämning av kedjesyntes. Vanligtvis ingen behandling, men selektion av foster och information. Också test hos barn.

Homozygota typen(Hb Bart). Fosterdöd eller hydrops fetalis om inte intrauterin behandling.

Question 54

Hemoglobinopatier?

Vad beror det på?

Answer 54

Beror på ändrad struktur i proteinet. Ofta krävs bara en enda mutation. Den klinisk viktigaste att känna till är glutaminsyra→ valin i position på betakedjan för bildandet av Hb S, vilket leder till sicklecellanemi. Hb E finns endemisk i Asien och Hb C i Västafrika.

Question 55

Sicklecellanemi

Vad innebär det?

Orsaker?

Skillnad bärare och drabbad?

Klinisk bild?

Mortalitet?

Behandling?

Risker?

Answer 55

Hb S är olöslig och percipiterar i syrefattig miljö. Detta medför deformitet och oelasticitet. Dessa gör att “sickling” uppstår i mikroskop. Hos anlagsbärare uppstår bara sickling i extrema förhållanden(syrefattiga), men för homozygota(90% Hb S) uppstår det i vanligt venöst blod.

Skadade celler aggregeras, främst i njure, benmärg, mjälte och lungor.

Prevalens av anlagsbärare på upp till 40% på vissa platser i världen. Den homozygota formen screenas för innan födseln om föräldrar är anlagsbärare.

Heterozygota är oftast symptomfria, inkl labb. Kan diagnosticeras i mikroskop (tillsats reduktionsmedel) eller Hb-elektrofores.

Homozygota har mortalitet på 50% första levnadsåret. Har en svår hemolytiskt anemi med smärtsamma vasoocklusiva perioder (växlande organ), infektionsbenägenhet (pneumokocker, Haemophilus), bensår, tromboser och lungsymptom.

Behandlas med hydroxiurea, samt vaccinationer(Haemophilus och pneumokocker) samt infektionsprofylax. Risk vid kallt väder, hög höjd samt infektion.