Item 151 bis : pneumonies aigues communautaires

Question 1

agents infectieux retrouvés

Answer 1

• Virus à tropisme respiratoire (1/3 des cas) : VRS, parainfluenzae
• Bactéries : - Principalement pneumocoque (à tout âge) et Mycoplasma pneumoniae (> 3 ans)
• Plus rarement : - S. aureus : pleuropneumopathie bulleuse et pneumonie nécrosante à PLV
• Streptocoque B-hémolytique du groupe A : tableau clinique volontiers sévère
• Haemophilus influenzae b : exceptionnel depuis la vaccination
• Parfois co-infection : virus + bactérie, pneumocoque + mycoplasme

Question 2

vaccin anti pneumoco

Answer 2

• Cas général < 2 ans : vaccin conjugué 13-valents à 2 mois et 4 mois avec rappel à 11 mois
• Enfant à risque :
• < 2 ans : ajout d’une injection de VC13 à 3 mois
• > 2ans : vaccin 23-valent à 24 mois
   Aucun vaccin ne protège contre tous les sérotypes de pneumocoque

Question 3

clinique pneumonies aigues

Answer 3

• Suspicion : toux fébrile
• *+ ≥ 1 critère** :
• Augmentation de fréquence respiratoire (parfois reliée à l’hyperthermie)
• Signes de lutte respiratoire
• Anomalie auscultatoire : diminution du murmure vésiculaire, crépitants en foyer, souffle tubaire

Question 4

critères de gravité ( gravité + sévérité clinique)

Answer 4

• *Terrain**
• Age < 6 mois
• Cardiopathie ou pathologie pulmonaire chronique sous-jacente
• Drépanocytose, immunosuppression
• *Sévérité clinique**
• Fièvre élevée, AEG, troubles hémodynamiques
• FR très élevée pour l’âge : > 60/min chez un nourrisson, > 40/min > 2 ans, > 30/min > 5 ans
• Intensité des signes de lutte
• Signes d’hypoxie : cyanose, SaO2 < 95% sous air
• Signes d’hypercapnie : sueurs, troubles de conscience
• Difficulté à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons)
• Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes) ou ADP intertrachéobronchiques
• Epanchement pleural (sauf simple comblement du cul-de-sac)

Question 5

bilan bio devant une pneumonie (que peut-on retrouver)

Answer 5

• Bilan inflammatoire : NFS, CRP, PCT
  . évoquent pyogène : CRP élevée (> 100 mg/l), PCT élevée (> 5 μg/l), HyperPNN (> 10 000/mm3)
• NFS : - Possible anémie hémolytique (AHAI à Ac froids) accompagnant une infection à mycoplasme
• Exceptionnel syndrome hémolytique et urémique post-pneumococcique
• Ionogramme : - Trouble ionique secondaire à des troubles digestifs
• Possible SIADH associé au pneumocoque (hyponatrémie)

Question 6

orientation étiologique entre pneumonie à virus, pneumocoque, mycoplasme

Answer 6

Question 7

Pleuropneumopathie à S. aureus

Answer 7

• Porte d’entrée : respiratoire principalement, parfois hématogène à point de départ cutané
   Rechercher un abcès mammaire en cas d’allaitement au sein
• Tableau clinique non spécifique, volontiers sévère : signe de détresse respiratoire fréquent, signes
  de sepsis sévère (tachycardie, allongement du TRC), parfois signes digestifs au 1er plan (météorisme
  abdominal pseudo-occlusif, notamment chez le jeune nourrisson)
• RP : à suspecter devant des images bulleuses

Question 8

Pneumatocèle

Answer 8

= Nécrose tissulaire induite par l’infection, suivie d’un effet de « soufflage » aboutissant à un aspect
de bulle à paroi fine, parfois multiples : disparition spontanée quasi-constante en plusieurs
semaines

Question 9

ttt pneumonie sans signe de gravité <3ans et >3ans

Answer 9

Question 10

évolution habituelle sous ttt (apyréxie, disparition symptome, quand faire RP…)

Answer 10

• Apyrexie (principal critère d’efficacité) :
• En 24-48h pour pneumonie à pneumocoque
• En 3 à 5 jours pour une pneumonie virale
• Parfois plus long pour une pneumonie à mycoplasme

- Toux, FR, signes de lutte :

disparition en quelques jours, plus durable en cas de pneumonie à
mycoplasme (hyperréactivité bronchique résiduelle)

• RP (fréquemment prescrite à 1 mois) : normalisation complète en 4 à 6 semaines
• Epanchement pleural associé : évolution beaucoup plus longue (fièvre pendant 7-10 jours)

Question 11

def + modalités Echec d’antibiothérapie initiale

Answer 11

= Permanence ou réascension de la fièvre à 48-72h : antibiothérapie inadaptée, mauvaise compliance, complication (pleuropneumopathie, abcès), diagnostic différentiel

• Bilan complémentaire : RP, hémoculture, bilan inflammatoire (NFS, CRP, PCT)
• Si RP inchangée : switch amoxicilline ⬄ macrolide

Question 12

caract localisation/germes RP :

Lobe inférieur

Lobe moyen/lingula (à gauche)

Answer 12

Localisation :

• Lobe moyen/lingula (à gauche) : opacité en base, effaçant le bord du coeur mais pas la ligne diaphragmatique
• Lobe inférieur : opacité en base, effaçant la ligne diaphragmatique mais pas le bord du coeur

Question 13

microbiologie à faire en cas en cas de pneumonie aiguë sévère

Answer 13

• Hémoculture systématique
• Antigénurie pneumococcique urinaire (test Binax®) : de faible intérêt chez l’enfant < 5
  ans (faux positifs fréquents par portage pharyngé), utile > 5 ans
• Recherche de mycoplasme selon le contexte :
  . PCR sur sécrétions nasopharyngées
  . et/ou sérologie (à distance de l’infection)
• Recherche virale :
  . Par immunofluorescence ou PCR sur sécrétions nasopharyngées
  . Surtout chez le nourrisson