Anemier Flashcards Preview

K3 CREN > Anemier > Flashcards

Flashcards in Anemier Deck (26):
1

Beskriv översiktligt de olika komponenterna av hemoglobin.

Hemoglobin är en tetramer, som utgörs av två dimerer som i sin tur består av ett a-globin starkt bundet till ett b-globin. Globiner är proteiner, dvs uppbyggda av aminosyror. Varje globin har en hem-grupp bundet till sig i sin hydrofoba ficka: Hem är en molekyl bestående av fyra porfyrinringar, som syntetiseras mha glycin, vitamin B6, och succinyl-CoA. Varje hem binder i sin tur till ett järn, som kan binda till en syremolekyl (O2).

2

Vilka faktorer krävs för att fritt järn skall tas upp från kosten in i en enterocyt?

Järn i kosten finns i dess oxiderade form, Fe3+: Det måste först reduceras till Fe2+ mha Järnreduktas, H+ från saltsyran i magsäcken och vitamin C som kofaktor. Därefter tas järn upp mha DMT-1 in i enterocyten, där det kan lagras som ferritin.

3

Vi kan även ta upp järn från kosten i form av hemoglobin i animalisk kost: Förklara denna processen.

Hem-grupper klyvs från deras globiner mha trypsiner. Hem-grupperna är fettlösliga, och kan därför passivt ta sig in i enterocyter, där de klyvs enzymatiskt av hemoxygenas till biliverdin, kolmonoxid och Fe2+. Biliverdinet omvandlas därefter till bilirubin, som transporteras till levern bundet till albumin och blir en komponent i gallan.

4

Beskriv hur järn mobiliseras från tunntarmen och tar sig till benmärgen för att ingå i erytropoesen.

Intracellulärt ferritin degraderas lysosomalt, varav det fria järnet kan transporteras ut i portalkretsloppet mha Feroportin. Därefter återoxideras det till Fe3+ mha Hephaestin, innan det binder till transferrin. Transferrin:Fe3+ komplexet binder emellertid till transferrinreceptorer i benmärgens sinusoider, varav komplexet endocyteras och klyvs isär: Fe3+ stannar då i cellen, medan transferrin och dess receptor tros återanvändas.

5

Beskriv kortfattad de olika stadierna en cell i benmärgen genomgår innan den bildar en färdig erytrocyt.

Allt börjar som vanligt med en erytropoetisk stamcell, som via diverse krångliga steg bildar en proerytroblast: även kallade basofila erytroblaster, med sur cytoplasma pga hög syntes av ribosomer. Dessa blir allt mer basiska pga ökande syntes av hemoglobin, och kallas då polykromatiska erytroblaster. När proteinproduktionen är "färdig" bildas en normocyt, som så småningom avger sin kärna och bildar en retikulocyt. Denna mognar vanligen ca 2-3 dagar i benmärgen, sedan ytterliggare 1-2 dagar i blodet innan den kallas för en erytrocyt.

6

Det finns två olika sätt för kroppen att bryta ned erytrocyter/hemoglobin från cirkulationen: Beskriv dessa.

Normalt bryts erytrocyter ned genom extravasal hemolys (90% av nedbrytningen): Detta sker i RES, det retikuloendoteliala systemet, i bl.a mjälte och levern. Det innebär att erytrocyter fagocyteras av makrofager, varpå hemoglobin frigörs och hanteras på samma sätt som dietärt sådant (Globiner blir aminosyror, hem blir bilirubin, järn och CO). Detta innebär att väldigt lite Hb läcker ut i blodet och att allt annat återvinns.
Det finns även endovasal hemolys: Erytrocyter går sönder inuti kärlen, varpå Hb läcker ut och bildar dimerer. För att inte njurarna ska skadas, kommer haptoglobin bilda komplex med dimererna och fångas upp av hepatocyter (varav P-haptoglobin sjunker!).

7

Beskriv hur erytropoesen i vanliga fall regleras.

Erytropoietin (EPO) är den primära faktorn som reglerar bildningen av erytrocyter. EPO bildas vid hypoxi i den juxtaglomerulära apparaten i njure, då den syreberoende nedbrytningen av HIF-1b uppgör varav HIF-1b kan agera som transkriptionsfaktor för bland annat EPO.

8

Vad brukar patienter med anemi i första hand klaga över?

Trötthet och andfåddhet, två väldigt diffusa symtom som tyvärr inte nödvändigtvis behöver indikera på anemi. Eventuellt kan de eller deras anhöra även ha anmärt på deras pallor dvs blekhet.

9

Vad brukar man finna i hjärt/lungstatus hos patienter med uttalad anemi?

Uttalad anemi leder till perifer ischemi, vilket kommer leda till kompensatoriskt sympatikuspåslag via kemoreceptorer. Detta innebär att patienter med anemi i sent stadie ofta har en hög puls (takykardi) samt en hög andningsrytm med djupa andetag, i försök att adekvat försörja kroppen med syre.

10

Vad innebär begreppet "hematocrit"?

Hematocrit = EVF = Andelen av totala blodvolymen som utgörs av erytrocyter. Ligger vanligen runt 45%.

11

Vanligen kan vi som sagt åtgärda syrebrist genom EPO-produktion: Ange några möjliga situationer då denna mekanismen inte fungerar.

EPO-mekanismen fungerar endast under förutsättningen att vi har tillgång till alla de komponenter som krävs för produktion av hemoglobin och erytrocyter: Vid brist på järn, vitamin B12 eller folat kan vi inte kompensera för perifer syrebrist genom ökad erytrocytproduktion.

12

Förklara vad begreppen relativ respektive absolut anemi innebär, och vad skillnaden däremellan är.

En absolut anemi, vilket i regel är vad man menar när man säger anemi, innebär en sänkt total erytrocytmassa i blodet. En relativ anemi innebär en sänkt andel Hb per volymenhet blod: Denna påverkas alltså inte omedelbart vid blodförlust, eftersom att såväl "täljaren" som "nämnaren" sjunker i samma hastighet. Först i ett senare stadie får vi en relativt anemi, eftersom att vi kan höja plasmavolymen i blodet avsevärt snabbare än vi kan höja erytrocytmassan, varav den minskade mängden Hb späds ut över en större volym.

13

Förklara begreppen "anisocytos" och "poikilocytos".

Anisocytos innebär en ovanligt stor heterogenitet med avseende på cellstorlek hos erytrocyter: Vanligen varierar de mellan 7-9 mikrometer. Anisocytos mäts som RDW, Red cell Distribution Width.
Poikilocytos innebär varians i formen hos erytrocyter, vilket kan ge upphov till mängder av ovanliga former.

14

Förklara vad måtten MCV, MCH, MCHC och RDW innebär och hur de beräknas.

MCV = Medelcellvolym: EVF/EPK (Total erytrocytvolym genom totalt antal erytrocyter.
MCH: Mean Cell Hemoglobin, HB/EPK
MCHC: MCH-concetration, MCH/EVF
RDW: Red cell Distribution Width, SD/MCV.

15

Nämn tre möjliga diagnoser vid mikrocytär anemi (MCV<80fL)

Sekundär anemi (homogen, låga retikulocyter), a eller b-thalassemi (homogen, höga retikulocyter) och järnbristanemi (heterogen, låga retikulocyter).

16

Vilken morfologisk grupp indelas anemin vid brist på vitamin B12 / folat?

Brist på B12/folat leder till megaloblastisk anemi, som innebär heterogen makrocytos med <2% retikulocyter.

17

Vad säger oss mängden retikulocyter i blodet vid anemi?

En förhöjd andel retikulocyter innebär att benmärgen fortfarande svarar på stimuli från EPO: det råder ingen brist på substrat för syntes. Anemin beror följaktligen på t.ex blodförlust eller hemolys. Om vi har anemi med en låg mängd erytrocyter är det ett hypoproliferativt tillstånd, eller störningar i utmognaden av erytrocyter.

18

Patienter med lungcancer kan drabbas av s.k sekundär anemi: Beskriv mekanismen för detta.

Tumörceller bildas ofta i för hög hastighet för att alla skall få tillräcklig perfusion, varav många celler går i nekros. Rester från dessa kan läcka ut i cirkulationen och fagocyteras av makrofager i RES. I respons på detta utsöndrar makrofagerna cytokiner, däribland IL-6, som inducerar hepcidinproduktion från levern. Hepcidin inhiberar feroportin, vilket innebär att vi låser in järn i cellerna, varav vi inte kan transportera det till benmärgen. Följaktligen leder kronisk inflammation så småningom till anemi där järn blir en flaskhals i produktionen av hemoglobin.

19

Om tydlig anamnes saknas, kan det vara svårt att skilja sekundär anemi från järnbristanemi. Vilka labbprover kan användas för att särskilja dessa diagnoser?

Båda typer ger upphov till lågt järn i serum, som dessutom har en stor dygnsvariation: Beställ aldrig S-järn! Säkraste metoden är att beställa benmärgsutstryk för att mäta järndepåer, som enbart är välfyllda vid sekundär anemi. Detta är dock omständigt. I första hand bör man beställa MCV (järnbrist är alltid mikrocytär: sekundär kan vara normocytär) och TIBC (Total Iron Binding Capacity: minskad transferringmättnad [<10%] vid järnbrist, pga uppreglering av transferrin). s-TFR är ett annat mått på järnbrist, som är oberoende av inflammation: Uppregleras vid låga intracellulära nivåer,.

20

Du utreder en medelålders man för anemi, vars anamnes ej ger några tydliga förklaringar till sin sjukdom. Labbprover visar lågt s-Ferritin, högt s-TFR samt en låg transferrinmättnad. Vad är nästa steg i utredningen?

Patienten har med allra största säkerhet järnbristanemi: När det gäller vuxna män, skall man i fall av järnbrist misstänka GI-blödning tills motsatsen bevisats. I brist på anamnes om tydlig blödning bör man leta efter mindre synliga blödningar: Upprepade negativa prov på blod i avföringen kan inte utesluta GI-blödning, så om ingen annan källa (t.ex järnbrist i kosten) kan påvisas, bör GI-kanalen undersökas med gastroskopi/rektoskopi/röntgen eller liknande.

21

Hur sker upptaget av vitamin B12?

Först klyvs det från proteiner i kosten mha pepsin & HCL i magsäcken. Därefter binds det till haptocorrin, från vilket det klyvs mha trypsiner från pankreas, i duodenum. Därefter binder det till Intrinsic Factor (producerat av parietalceller i magsäcken). IF:B12 komplexet binder sedan till Cubillin i distala ileum, varav komplexet endocyteras och klyvs isär. B12 binder sedan till transcoballamin och färdas via cirkulationen till b.la benmärgen där de endocyteras efter att ha bundit till Megallin.

22

Hur skiljer sig våra förråd av vitamin B12 jämfört med de av folsyra?

Våra depåer av B12 håller i flera år, medan de av folsyra enbart håller i några månader.

23

Både en brist av vitamin B12 och en brist av folat leder till en förhöjd nivå av Homocystein: Förklara varför.

För att bilda de alla intracellulära folat-enzymen som behövs för nukleotidsyntesen, måste folat omvandlas från 5-MTHF (5-metyltetrahydrofolat) till THFA: Denna reaktionen katalyseras av methylcobalamin (vit. B12), och i samma reaktion omvandlas homocystein till metionin. Brist på såväl vitamin B12 som folsyra leder följaktligen till en ansamling av homocystein, som ej kan omvandlas.

24

Vilka symtom indikerar särskilt på megaloblastisk anemi, snarare än någon annan form av anemi?

Iomed att alla anemier innebär nedsatt förmåga till syretransport, ger de principiellt samma primära symtom och kan därför vara svåra att särskilja. Vid megaloblastisk anemi har vi en bakomliggande brist på vitamin B12 och/eller folat, vilket ger problem med nybildning av celler: detta visar sig först i vävnader som delar sig mycket, dvs epiteliala ytor som GI-kanal, luftvägar, slemhinnor: där ses makrocytos, döende celler etc. Specifikt vid B12-brist har man dessutom perifer neuropati, pga problem med myelinisering av långa axon.

25

Vid megaloblastisk anemi får vi sänkta haptoglobinnivåer, stegrat bilirubin, men ingen stegring av retikulocyter. Förklara detta!

Sänkta haptoglobinnivåer och stegrat bilirubin innebär en ökad hemolys: när detta sker perifert i blodet, dvs vid hemolytisk anemi, kommer benmärgen försöka kompensera genom att släppa ut fler retikulocyter tidigare. Vid megaloblastisk anemi ligger dock själva felet just i erytropoesen: vi kan inte åstadkomma en stegring av retikulocyter, eftersom att prekursorerna till dessa dör i benmärgen (vilket utgör själva hemolysen!). Obs: Notera att detta alltid gäller vid benmärgshemolys, förutom vid Thalassemi!

26

Megaloblastisk anemi kan som sagt bero på antingen B12-brist eller folatbrist: vad brukar de respektive bristerna vanligen bero på?

Det är väldigt ovanligt att en B12-brist beror på att man inte ätit tillräckligt utav det, även om det förekommer bland veganer: Oftast är det någon form av malabsorption som föreligger. Folatbrist är betydligt mer vanligen orsakat av malnutrition, dvs att man inte ätit nog med grönsaker (sannolikt eftersom att ens depåer töms betydligt snabbare än de för B12, varav dålig kost i bara några veckor kan räcka för att orsaka en anemi). En annan vanlig etiolgi till folatbrist är celiaki, dvs gluteninducerad enteropati.