Glomerulonefrit Flashcards Preview

K3 CREN > Glomerulonefrit > Flashcards

Flashcards in Glomerulonefrit Deck (28):
1

Vilka barriärrer måste en partikel passera för att komma in i Bowmans kapsel från ett glomerulärt kapillärnät?

Först måste den ta sig igenom det fenestrerade endotelet som utgör den glomerulära kärlväggen. Därefter kommer det treskiktade glomerulära basalmembranet (GBM), vars elektronegativitet hindrar många anjoner från att passera. Den sista barriärer utgörs av s.k "Slit-pore membranes": Förbindelser mellan podocyters fotutskott/pediclar som består b.la av Nephrin. Dessa, som även kallas "Filtration Slits", är en till faktor som hindrar stora partiklar från att passera.

2

Albumin är ett negativt laddat protein, men kan ändå i viss utsträckning ta sig igenom filtrationsbarriären pga att det är en såpass liten molekyl. Vad händer med det albumin som i vanliga fall passerar den glomerulära filtrationsbarriären?

I huvudsak reabsorberas albumin i proximala tubuli (receptormedierad endocytos mha Megalin-cubulin-R): Dock kan vi i friskt tillstånd förlora ca 8-10 mg albumin varje dag via urinen.

3

Nämn tre tillstånd/faktorer som kan ge upphov till glomerulär sjukdom.

Genetik (t.ex mutationer i Nephrin), infektioner, toxiner, autoimmunitet, ateroskleros, hypertension ( tryck-belastning, ischemi eller oxidativ stress --> kronisk glomeruloskleros), trombos/embolism, diabetes mellitus (GBM-förtjockning sekundärt till hyperglykemi): De flesta glomerulära sjukdomarna kallas hur som helst idiopatiska.

4

Glomerulonefrit definieras som inflammation i glomerulära kapillärer, ofta till följd av någon form av autoimmunitet. Vilka glomerulära/mesangiala antigen brukar vara inblandade i immun-medierad glomerulonefrit?

Det är till stor del okänt. En teori är att parietala epitelceller (dvs Bowmans kapsel) eller mesangialceller kan bilda/uppvisa epitoper som liknar andra immunogena protein som i vanliga fall uppvisas i andra delar av kroppen, annat än i njuren.

5

Hur ser den allmänna inflammationsprocessen i glomeruli ut?

Lokal aktivering av TLRs, inlagring av immunkomplex eller komplementaktivering orsakar en glomerulär infiltration av mononukleära celler, som initierar en adaptiv immunrespons & utsöndrar kemokiner. Detta attraherar neutrofiler, makrofager & T-celler till de glomerulära kapillärerna, som reagerar med "antigenet" och producerar vävnadsskadande cytokiner & proteaser som skadar mesangiet, kapillärer och/eller GBM.

6

Vilka är de fyra fynden som utgör Nefrotiskt syndrom?

Hypoalbuminemi, uttalad proteinuri, hypolipidemi & ödem.

7

Vad är gränsvärdet för uttalad proteinuri som indikerar på nefrotiskt syndrom?

>3,5g protein i dygnsurinen. Dock är S-Albumin emellertid en bättre indikation på nivån av sjukdom, där <25g/l kräver terapi medan >30g/l sällan ger uttalade symtom.

8

Hur skiljer sig typiskt nefrotiska ödem från kardiella?

Nefrotiska ödem är av "hypostatisk" karaktär: De uppstår ofta tidigast som svullna ögonlock hos patienter efter sömn, till skillnad från andra ödem som i regel debuterar som svullnad av anklar/fötter. Nefrotiska ödem sägs också vara mer "tolererbara" än kardiella: Patienter kan samla på sig många liter vätska utan respiratoriska svårigheter eller andra symtom som driver patienter att söka vård.

9

"Nefros" är synonymt med...

Minimal Change Syndrome/Nefrit, eller idiopatiskt nefrotiskt syndrom.

10

Nefrotiskt syndrom leder till en hypoalbuminemi som inte tillräckligt kan förklaras genom proteinurin: Vad beror detta på?

Vid nefrotiskt syndrom kommer vi ha både en ökad syntes av albumin i levern (12g-->14g) och en minskad extrarenal katabolism (12g-->4g) i försök att kompensera: Detta är dock otillräckligt. Vi får en enorm ökning av glomerulärt filtrerat albumin (1-->20g), vilket utöver att ge upphov till kraftig albuminuri (0,008g-->5g) även ger en ökad nedbrytning av reabsorberat albumin i proximala tubili (1g-->5g: 10g reabsorberas till blodet). Stora delar av albuminförlusterna märks alltså inte i urinprov, då de reabsorberas & kataboliseras från primärurinen.

11

Nefrotiskt syndrom kan göra oss känsliga för många läkemedel, som vi i tidigare fall kan ha tolererat: Varför?

Albumin är det viktigaste bindningsproteinet i blodet: Läkemedel som cirkulerar bundet till albumin kan inte utöva sin effekt. Hypoalbuminemi leder till att samma dos läkemedel ger en högre andel fri aktiv substans, som då kan interragera med receptorer i högre utsträckning vilket ger större effekt & eventuell toxicitet.

12

Ödem vid nefrotiskt syndrom har idag en mer komplicerad förklaringsmodell än man tidigare trott: Förklara!

För trodde man att enbart hypoalbuminemin gav vätskeförlust ut i interstitiet, vilket överbelastade anti-ödem mekanismer & gav sänkt blodvolym --> RAAS-aktivitet --> högre hydrostatiskt tryck --> ökad vätskeförlust. Idag anser man inte att RAAS systemet spelar in: Man vidhåller att hypoalbuminemi ser till att ge uttömning av de ödemskyddande mekanismerna, men att det även finns en bakomliggande dysfunktion i tubulusapparaten som ger ökad retention av Na+ & H2O --> ökat hydrostatiskt tryck --> vätskeutträde, ödem.

13

Vilken effekt ger NSAID-behandling vid nefrotiskt syndrim?

NSAIDs hämmar COX1/COX2 vilket hindrar syntesen av prostaglandiner, som i vanliga fall inducerar dilatation av afferenta arterioler. NSAIDs ger därför en minskad proteinuri, men till priset av en minskad GFR.

14

Hur kan man särskilja en glomerulinefrit från en tubulointerstitiell nefrit?

Vid glomerulinefrit ses erytrocytcylindrar, dvs röda blodkroppar som fastnat i proteinutfällningar, i urinen.

I vissa fall kan man även se s.k grovgranulerade/korniga erytrocytcylindrar: Detta är ingen säker indikation på glomerulär inflammation, då dessa även förekommer vid tubulära skador.

15

Vilka fyra begrepp använder man för att beskriva glomerulär skada, och vad innebär det?

Fokal/diffus, segmentell/global. En fokal skada drabbar <50% av glomeruli, medan en diffus drabbar >50%. Vid segmentellt skademönster, är enbart en del av själva glomeruli skadade, medan global skada innebär att hela glomerulus-strukturen är skadad.

16

Vilka är de vanliga glomerulonefriterna som ger upphov till epitelialt skademönster, och vad ger dessa för kliniska syndrom?

Membranös glomerulonefrit, Minimal Change Nefrit (dvs nefros eller idiopatiskt nefrotiskt syndrom) och fokal segmentell glomerulär skleros (FSGS) ger alla ett epitelialt skademönster.
Epitelialt skademönster leder till kraftig proteinuri, men ingen hematuri! Proteinurin leder som känt till hypoalbinemi, hyperlipidemi och ödem, vilket kan sammanfattas med att epitelialt skademönster resulterar i nefrotiskt syndrom.

17

Vad kännetecknar Minimal Change Syndrome med avseende på incidens, symtom & patohistologiskt utseende?

Minimal Change Syndrome är skälet bakom 80% av nefroser hos barn, men enbart 20% av vuxna. Det ger upphov till en mycket kraftig selektiv (dvs mestadels albumin) proteinuri, vilket kan manifestera sig som plötsliga ödem. Histologiskt så syns inga förändringar i ljusmikroskop, utan först i elektronmikroskop kan man se en utplaning av podocyters fotutskott.
Behandlas f.ö med kortisol, som ger god effekt, men ger eventuellt beroende.

18

Beskriv patogenesen & typiska patohistologin vid FSGS samt varför njurbiopsi inte alltid kan säkerställa denna diagnosen.

FSGS = Fokal Segmentell Glomeruloskleros kan b.la vara primär, vid påverka TGF-a syntes i cirkulerande leukocyter, eller uppstå sekundärt till följd av HIV, fetma eller steroidmissbruk (varav det har en ökande incidens). Det karaktäriseras av just segmentell skleros av glomeruli, dvs ärrbildning med foam cells i enstaka glomerulära kapillärslyngor: Detta drabbar ffa de djupast belägna nefronen, och i egenskap av att vara fokalt, finns det alltid en risk att man inte hittar några skadade glomeruli vid biopsi.

19

Membranös glomerulonefrit orsakas av IgG-autoantikroppar mot PLA2-receptorn, vilket ger en komplementberoende skada då immunkomplex lagras på epiteliala sidan om GBM. Hur framtäder detta histologiskt, och vad måste man ta hänsyn till om man utreder sjukdomen?

Membranös GN karaktäriseras histologiskt av kraftig IgG-immunofluorescens samt ett förtjockat basalmembran med spikes. Det är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos vuxna, och det har en ganska stark koppling till malignitet, varav man måste komplettera med en cancerutredning vid upptäckt av en membranös glomerulonefrit.

20

Akut nefritiskt syndrom = akut glomerulonefrit är ett av två möjliga utfall vid endotelialt skademönster. Vad innebär det, vad är det andra utfallet och vad är skillnaden mellan de två?

Endotelialt skademönster --> hematuri med erytrocytcylindrar, oselektiv proteinuri och kreatininstegring. Två utfall med olika prognos:
- Akut nefritiskt syndrom (akut glomerulonefrit) kännetecknas av rikligt med neutrofiler i glomeruli: Det är ett självbegränsande, relativt godartat tillstånd, som dock ger abrubt ödem & hypertoni. Dessa är i regel sekundära till bakteriella infektioner.
- Snabbt förlöpande (subakut) nefritiskt syndrom/glomerulonefrit utmärks av halvmånebildningar (fibrös fyllnad av bowmans kapsel, efter att basalmembranet penetrerats), och leder till njursvikt/uremi i avsaknad på behandling: Det ger dock sällan ödem eller hypertoni, till skillnad från de akuta.

21

Vad innebär HUS, hur kan det diagnostiseras till & genom vilken mekanism leder det till njurskada?

HUS står för Hemolytiskt Uremiskt Syndrom & innebär trombocytopeni, hemolys & akut njursvikt. Eftersom att det innefattar hemolys, är lågt haptoglobin & högt laktatdehydrogenas indikatorer på detta. Det är främst skadligt pga att det ger upphov till endotelcellskada --> koagulation, TMA = Trombolytisk Mikroangiopati.

22

Post-streptokock glomerulonefrit är idag ett ganska ovanligt tillstånd, som ofta uppkommer ca 2v efter att en patient haft halsfluss. Hur ser den typiska patohistologin ut vid detta tillstånd?

Post-streptokock glomerulonefrit räknas in bland de akuta glomerulonefriterna. Renal biopsi visar hypercelluläritet = Proliferation hos mesangialceller & endotelceller, glomerulär infiltration av leukocyter och subendoteliala inlagringar av immunkomplex kallade humps (bestående av IgG, IgM & komplement)

23

Vad menas med "ANCA-associerad glomerulonefrit", vilka typer finns det och vad leder de till?

ANCA = Circulating Antineutrophilic Cytoplasmic Antibodies, innebär antikroppar mot olika antigen som återfinns i cytoplasman hos neutrofiler. PR3-ANCA = Antikroppar mot proteinas 3, vilket ger cytoplasmisk immunofluoresence; MPO-ANCA = Antikroppar mot myeloperoxidas, vilket ger perinukleär IF.
Båda typer av antirkroppar leder till fokal nekrotiserande glomerulonefrit, vilket förstör basalmembranet och leder till bildning av halvmånar.

24

Beskriv patogenesen vid ANCA-associerad glomerulonefrit.

ANCA aktiverar neutrofiler --> neutrofiler börjar skada vävnader mha proteaser som angriper & förstör GBM --> blödning ut i bowmans kapsel --> makrofager & fibroblaster migrerar ut, epitelceller prolifererar --> halvmånebildning.

25

Vad angriper antikropparna man har vid Goodpastures sjukdom, och vad kan man få för påverkan på andra organ av sjukdomen?

Antigenet är en del av typ IV-kollagen, varav det ger skada på GBM. Det är även associerat med lungblödningar.

26

Vilka fynd karaktäriserar ett mesangialt skademönster?

Måttlig proteinuri, initiellt bevarad GFR samt antingen makroskopisk återkommande (vid luftvägsinfektion) eller mikroskopisk ihållig hematuri: Kroniskt nefritiskt syndrom.

27

Beskriv patogenesen vid IgA-nefrit.

Någon typ av infektion --> Bildning av plasmaceller --> produktion av IgA-antikroppar med felaktig glykosylering (--> högt serum IgA) --> bildning av IgG autoantikroppar mot de missbildade IgA-antikropparna --> diffusa inlagringar av immunkomplex i mesangiet + Mesangial hypercellularitet, med olika snabb progression: I värsta fall, symtom av RPGN.
IgA-antikroppar kan dessutom på egen hand fastna i och aktivera komplementsystemet, via alternativa vägen & lektinvägen --> inflammation.

28

Vilka är de två viktigaste prognostiska faktorerna vid alla former av glomerulonefrit?

Hypertoni & proteinuri: Ju högre, desto värre.