Anovulação (SOP)

Question 1

Qual a endrocrinopatia mais comum na mulher?

Answer 1

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

Question 2

Qual a causa mais comum de hiperandrogenismo, anovulação crônica, hirsutismo e infertilidade por fator ovulatório?

Answer 2

SOP

Question 3

Qual a definição de Sindrome dos Ovários Policísticos?

Answer 3

Condição com sinais e sintomas diversos, que incluem alterações reprodutivas, endócrinas e metabólicas, cuja expressão clínica é variável.

Caracteriza por:

1. Ciclos anovulatórios irregulares (às vezes com períodos de amenorreia)
2. Infertilidade
3. Manifestações de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne)
4. Obesidade
5. Ovários aumentados de volume com múltiplos cistos.

Question 4

Qual a Epidemiologia de SOP

Answer 4

1. Encontrada em 80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres.
2. Afeta 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva.
3. Identificada em 30 a 40% das pacientes com infertilidade.
4. Identificada em 90% das pacientes com ciclos irregulares.

Question 5

Qual a fisiopatologia da SOP?

Answer 5

1. Alterações na liberação pulsátil de GnRH resultam em aumento na síntese e na secreção de LH versus FSH.
2. O LH estimula a produção androgênica ovariana, enquanto a escassez de FSH evita a estimulação da atividade da aromatase nas células da granulosa, reduzindo a conversão de androgênio em estrogênio potente, o estradiol.
3. Níveis elevados de androgênios intrafoliculares resultam em atresia folicular.
4. Níveis circulantes elevados de androgênios contribuem para anormalidades nos perfis lipídicos das pacientes e para o desenvolvimento de hirsutismo e acne.
5. O aumento de androgênios circulantes também pode ter origem na glândula adrenal.
6. Os níveis séricos elevados de androgênios (principalmente androstenediona) são convertidos a estrogênios (principalmente estrona) na periferia.
7. Essa conversão resulta em retroalimentação crônica do hipotálamo e da hipófise.
8. A estimulação de endométrio por estrogênios sem oposição pode levar à hiperplasia endometrial.
9. A resistência insulínica causada por anormalidades genéticas e/ou aumento do tecido adiposo contribui para a atresia folicular nos ovários e para o desenvolvimento da acantose nigricante na pele.
10. A ausência de desenvolvimento folicular resulta em anovulação e subsequente oligomenorreia ou amenorreia.

Question 6

Quais as causas de Hiperandrogenismo?

Answer 6

1. Desregulação da enzima formadora de androgênios nas adrenais e nos ovários (citocromo P450c17 ou CYP 17).
2. Alterações periféricas na sensibilidade, disponibilidade e no clearance de androgênios.
3. Inibição da secreção e pulsatilidade do FSH.
4. Alteração nos pulsos de GnRH com aumento dos níveis de LH.
5. Menor atividade da aromatase ovariana e maior da periférica.
6. Alterações na atividade da 5 alfa-redutase.
7. Redução da produção de SHBG.

Question 7

Quais os efeitos do Hiperandrogenismo?

Answer 7

1. Maior produção ovariana de androgênios (principal).
2. Maior produção adrenal de androgênios.
3. Aumento da relação LH:FSH.
4. Aumento da testosterona livre e total.
5. Aumento das frações livres de androgênios e estrogênios circulantes.
6. Aumento da atividade androgênica.
7. Inibição da maturação folicular.

Question 8

Quais são os 4 compartimentos endocrinologicamente ativos que causam hiperandrogenismo e anovulação crônica na SOP?

Answer 8

1. Compartimento Ovariano
2. Compartimento Hipotálamo/Hipófise
3. Compartimento Periférico
4. Compartimento Adrenal

Question 9

Com relação aos compartimentos endocrinos ativos relacionados à SOP, qual é o principal colaborador para o Hiperandrogenismo? Porque?

Answer 9

COMPARTIMENTO OVARIANO

A desregulação do citocromo P450c17, enzima formadora de androgênios nas adrenais e nos ovários, pode ser o mecanismo central subjacente ao hiperandrogenismo.

O aumento de sua função resulta em maior síntese de androgênios ovarianos.

Question 10

Qual a importância do Citocromo P450c17 na esteroidogênese ovariana?

Answer 10

• Cliva o colesterol sintetizando a pregnenolona.
• Participa da conversão de pregnenolona em 17 OH-Pregnenolona.
• Participa da conversão de 17 OH-Pregnenolona em DHEA e Androstenediona.

Question 11

Qual defeito ocorre no compartimento Ovariano para desenvolvimento da SOP?

Answer 11

1. Desregulação do citocromo P450c17 (ou CYP17).
2. Foram encontradas alterações na atividade da 5 alfa-redutase e da aromatase.
3. Os androgênios inibem a secreção e pulsatilidade do FSH.
4. Eles alteram os pulsos de GnRH, aumentam os níveis de LH que estimulam as células da teca ovariana a produzirem mais androgênios.
5. A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de estímulo adequado para o crescimento de novos folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à completa maturação e ovulação. Dessa forma, acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao ovário o aspecto policístico.
6. Sob o estímulo constante do LH, as células da teca mantêm a produção de androstenediona e testosterona, o que resulta em um aumento da produção de andrógenos.
7. Os androgênios, em excesso, não sofrem aromatização pela falta de FSH e promovem ações intra e extraovarianas.
8. No ovário, eles levam ao espessamento da albugínea (por proliferação fibroblástica) e aceleração da atresia folicular.
9. Nestas pacientes, a seleção do folículo dominante está alterada. Inibidores da ação do FSH (como o sistema IGF) parecem ser os responsáveis pela diminuição da atividade da aromatas nas células da granulosa de folículos pequenos. Vale lembrar que os folículos atrésicos são ricos em inibina B a qual, por sua vez, também inibe a secreção hipofisária de FSH.
10. O microambiente androgênico ovariano é um ponto fundamental da SOP, que contribui para o processo de atresia folicular.
11. O LH está relacionado à atividade androgênica de várias formas na SOP.

Question 12

O que gera os ovarios micropolicísticos característico da SOP?

Answer 12

A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de estímulo adequado para o crescimento de novos folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à completa maturação e ovulação. Dessa forma, acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao ovário o aspecto policístico.

Question 13

Qual a contribuição do componente periférico na SOP?

Answer 13

1. A presença e atividade da enzima 5 alfa-redutase na pele determina a presença ou ausência do hirsutismo.
2. As atividades da aromatase e da enzima 17 beta-hidroxiesteroide desidrogenase estão aumentadas nos adipócitos, e a aromatização periférica aumenta com o peso corporal.
3. Enquanto os níveis de Estradiol (E2) estão em níveis da fase folicular em pacientes com SOP, os níveis de Estrona (E1) estão aumentados em consequência da aromatização periférica da androstenediona.
4. Existência de um estado hiperestrogênico crônico, com inversão da relação E1:E2 (E1>E2), sem oposição da progesterona.

Question 14

Qual o papel da Obesidade na fisiopatologia da SOP?

Answer 14

1. Aumento da aromatização periférica.
2. Inibição da síntese hepática de SHBG, o que resulta no aumento da fração livre de estradiol e testosterona.
3. Aumento dos níveis de insulina que, por sua vez, atua de forma sinérgica com as gonadotrofinas (LH) e estimulam a síntese de androgênios pelas células da teca no estroma ovariano.

Question 15

Quais são as causas de Resistência à insulina Hiperinsulinemismo?

Answer 15

1. Estímulo da ação do LH sobre os receptores ovarianos de insulina e IGF-1.
2. Aumento indireto na amplitude dos pulsos de LH.
3. Inibição da síntese de SHBG.
4. Inibição da produção de IGFBP-1.

Question 16

Quais os efeitos da Resistência à insulina e Hiperinsulinemismo na SOP?

Answer 16

1. Aumento da produção de androgênios.
2. Aumento da disponibilidade de androgênios e estrogênios.
3. Aumento da disponibilidade de IGF resultante da inibição da produção de IGFBP-1. O IGF-1, então, vai atuar nos receptores das células da teca.

Question 17

Qual a relação da Insulina na esteroidogênese ovariana em paciente com SOP?

Answer 17

A insulina inibe a produção hepática de SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) e da IGFBP-1 (proteína carreadora do fator de crescimento semelhante à insulina-1).

Há aumento das frações livres hormonais de androgênios e estrogênios.

Os IGFs vão atuar nas células ovarianas. Nos ovários existem receptores de IGF-1 e IGF-2, que respondem aos estímulos da insulina.

Os IGF-1 determinam maior produção de androgênios neste setor (androstenediona e testosterona), dificultando o crescimento folicular e resultando em anovulação.

Assim, é possível concluir que a hiperinsulinemia é capaz de contribuir para o hiperandrogenismo ovariano.

A conversão periférica de androgênios em estrona se mantém, e como a SHBG está diminuída, há maior concentração de estrona, que estimula a secreção de LH e este, consequentemente, estimula as células tecais, fechando um ciclo de estímulo hiperandrogênico.

Além da resistência à insulina, ocorre uma disfunção nas células betapancreáticas semelhante à encontrada em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 – secreção basal de insulina elevada e secreção de insulina diminuída no período pós-prandial.

Question 18

Quais as manifestações Clínicas da SOP?

Answer 18

1. IRREGULARIDADE MENSTRUAL
   
   1. ​Oligo/Amenorreia
   2. Sanfgramento Uterino Disfuncional
2. HIPERANDROGENISMO
   
   1. ​Hirsutismo
   2. Acne Vulgar e Seborreica
   3. Alopecia Frontal
3. OBESIDADE
4. RESISTÊNCIA À INSULINA
   
   1. ​Acantose nigricans ou Acantose nigricante
5. INTOLERÂNCIA À GLICOSE E DM TIPO 2
6. DISLIPIDEMIA
7. HAS
8. SINDROME METABÓLICA
9. INFERTILIDADE
10. ABORTAMENTO PRECOCE
11. COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ
    
    1. ​DMG
    2. Parto Prematuro
    3. Mortalidade Perinatal
12. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
13. DISTURBIOS PSICOLÓGICOS

Question 19

Porque ocorre a irregularidade Menstrual nas pacientes com SOP?

Answer 19

Oligomenorreia / Amenorreia:

50% de todas as meninas na pós-menarca apresentam períodos irregulares por até dois anos, em razão da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Entretanto, nas meninas com SOP, ciclos menstruais ovulatórios mensais não se estabelecem no meio da adolescência e elas continuam a ter ciclos irregulares.

Devido ao estado anovulatório persistente e, consequentemente, ausência de formação de corpo lúteo, não há produção de progesterona e, evidentemente, não ocorre a queda da progesterona que desencadeia a menstruação, o que resulta na oligomenorreia ou amenorreia.

A grande maioria das pacientes só menstrua com a utilização do teste de progesterona ou com o uso de anticoncepcionais hormonais.

Sangramento uterino disfuncional:

Devido a falta de produção de progesterona pela anovulação há estímulo estrogênico no endométrio não antagonizado pela progesterona, com estimulação proliferativa mitogênica constante. A instabilidade do endométrio espessado resulta em sangramento com padrão imprevisível.

Este efeito em longo prazo pode produzir hiperplasia endometrial e, até mesmo, carcinoma.

Question 20

Qual a manifestação clínica mais comum do Hiperandrogenismo?

Answer 20

Hirsutismo (80%)

Question 21

Quais são os critérios diagnósticos para Sindrome Metabólica?

Answer 21

Circunferência abdominal

Mulheres > 88 cm Homens > 102 cm

Pressão arterial ≥ 130 ou ≥ 85 mmHg

Triglicerídeos ≥ 150 mg mg/dl

HDL-Colesterol

Mulheres < 50 mg/dl Homens < 40 mg/dl

Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl (≥ 100 mg/dl por dados atuais)*

Question 22

O que é o sistema de pontuação de Ferriman-Gall-Wey?

Answer 22

Quantificação do grau de hirsutismo.

Question 23

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados na suspeita de SOP?

Answer 23

Hormônio Estimulante da tireoide (TSH) - Dx diferencial com Hipotireoidismo.

Prolactina: Níveis elevados levam à anovulação por meio da inibição da secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo. Dx diferencial com hiperprolactinemia.

Testosterona Livre e total: Se elevada agudamente pode ser Tumor de Ovário. Suspeitar se > 200 ng/ml.

Sulfato de Desidroepiandrosterona (SDHEA): É produzido exclusivamente pelas suprarreinais. Valores > 700 ng/ml é sugestivo de neoplasias suprarrenais.

Excreção de Cortisol livre na urina de 24 Horas ou cortisol Plasmático: Dx diferencial com Sindrome de Cushing

Question 24

Em uma paciente com SOP, quais achados ultrassonográficos devem estar presentes?

Answer 24

1. 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm de diâmetro ou
2. volume ovariano aumentado (> 10 cm3)

Question 25

Qual o nome e quais são os critérios para diagnóstico de SOP?

Answer 25

Critérios de Rotterdam

As mulheres afetadas devem apresentar pelo menos dois dos seguintes critérios:

1. Oligo-ovulação ou anovulação;
2. Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico;
3. Ovários policísticos identi cados ao exame ultrassonográfico.

Question 26

Terminar AvAlIAçãO DIAgNóstIcA E DIAgNóstIcO DIFERENcIAl pagona 102 MED