소화계통(CP 복수 by prof. 유정주)

Question 1

복수(복부에 물이 차는 것)의 역학적 원인, 비만과의 감별법, 이학적 검진법, 영상의학적 검진법, 가장 핵심이 되는 검사법을 설명하시오.

Answer 1

🎯 A.
➡️
복수(ascites)는 복강 내에 비정상적으로 체액이 축적되는 상태이며, 가장 흔한 원인은 간경변이다.
복수 vs 복부 비만의 감별은 발생 속도 및 이학적 소견으로 가능하며, Flank dullness 및 Shifting dullness는 복수 진찰의 대표적인 방법이다.
복부 초음파는 100mL 수준의 소량 복수도 감별 가능해 가장 예민한 영상 진단법이며,
복수 천자 (paracentesis)는 진단과 치료 목적 모두에서 핵심적인 검사이다.

📌 요점 정리
> - 복수의 주요 원인 (역학 순):
> 1. 간경변 (m/c)
> 2. 암(특히 복막암종)
> 3. 심부전 (HF)
> 4. 결핵성 복막염
>
> - 비만과의 감별:
> - 복수: 수주 내에 비교적 급성으로 배가 부풀며, 환자 스스로 체형 변화 인지
> - 복부 비만: 수개월~수년간 서서히 진행, 피부 주름 많고, 장음은 정상
>
> - 이학적 검진법:
> - Flank dullness: 1~1.5L 이상 복수 있을 때 타진 시 측복부 탁음
> - Shifting dullness: 측와위 시 탁음 위치 이동 → 중등도 이상 복수 시 양성
> - 장음: 정상은 tympanic, 복수 시 dullness로 변함
> - Flank dullness가 없으면 90% 확률로 복수 없음 (혹은 극소량)
>
> - 영상의학적 검진법:
> - 복부 초음파: 가장 민감, 100mL 수준의 복수도 탐지 가능
> - 위치 확인 가능 → 복수 천자 안전성↑
>
> - 복수 천자 (paracentesis)
> - 목적: 진단(복수 원인 규명, SBP 등 합병증 확인), 증상 완화(긴장성 복수 시)
> - 시행 부위: 일반적으로 LLQ (anti-McBurney point)
> - 복수가 잘 고이고, 장기 손상의 위험이 적음
> - 초음파 가이드 가능 시 RUQ, RLQ도 사용 가능

🧠 Mnemonic
> “LACTOSE” — 복수의 주요 원인
> - Liver cirrhosis
> - Alcohol-related disease
> - Cancer (especially peritoneal carcinomatosis)
> - TB (결핵성 복막염)
> - Overload (Heart failure)
> - Secondary peritonitis
> - Exudate/infection

🌱 보충 설명
> - 복수의 성상은 천자 후 검사로 구분 가능:
> - Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG) > 1.1 → 문맥압 항진에 의한 복수 (ex. 간경변, 심부전)
> - SAAG < 1.1 → 암, 결핵, 복막염 등 삼출성 복수
>
> - 복수 천자는 감염, 출혈, 장기 천공 등의 합병증 가능성 있으나, 초음파 가이드 시 매우 안전함
> - 긴장성 복수 (Tense ascites)에서는 대량 배액(paracentesis with albumin replacement)이 필요함

Question 2

복수 천자를 통해 알 수 있는 정보는 무엇이며, 시술 위치, 시행 시 합병증과 주의사항은? 또한 복수의 외관 특성에 따라 감별할 수 있는 질환은 무엇이며, 복수에서 반드시 시행해야 하는 검사 항목은?

Answer 2

🎯 A.
➡️
복수 천자(paracentesis)는 복수의 원인을 확인하고 감염이나 악성 여부를 진단하며,
필요 시 치료적 목적(복압 완화)으로도 시행됩니다.
Blind하게 시행 시 일반적으로 LLQ (좌하복부, anti-McBurney point)에서 시도하며,
복수의 외관과 생화학적 분석을 통해 다양한 질환을 감별할 수 있습니다.
Routine test로는 cell count/diff, albumin, total protein이 필수이며,
감염·종양·췌장질환 등 감별 위해 추가 검사를 시행할 수 있습니다.

📌 요점 정리
> - 복수 천자의 시행 목적
> * 진단: 감염(SBP), 암, 결핵 등 원인 감별
> * 치료: 긴장성 복수에서 복압 감소
>
> - 복수 천자의 시행 위치
> * 일반적으로 LLQ (anti-McBurney point)
> * 초음파 가이드 시 RLQ, RUQ도 가능
>
> - 복수 천자의 합병증
> * 복벽 혈종
> * 복강 내 출혈 (복벽 artery 손상 시 치명적)
> * 장 천공 (드물게 발생)
> * 복강 내 감염 (매우 드뭄)
>
> - 시행 시 주의사항
> * Caput medusae(복벽 정맥 확장)가 있는 경우 주의
> * 혈소판 감소, INR 상승 시 주의 필요

🧠 Mnemonic

> “CAP TAP” — 복수 외관에 따른 질환 추정
- C: Clear → 간경변 등 단순 복수
- A: Amber or turbid → 세균성 복막염, 결핵
- P: Pink or bloody → 암성 복수, 간경변, traumatic tap“A CTP GLaM” — 복수 검사 항목
- A: Albumin (SAAG 계산용)
- C: Cell count and differential
- T: Total protein
- P: PCR/gram stain/culture (감염 의심 시)
- G: Glucose
- L: LDH
- M: Amylase

🌱 보충 설명

>

• 복수의 외관에 따른 감별
  
  • 맑고 투명(clear): 간경변성 복수
  • 혼탁하거나 탁한(turbid): 세균성 복막염, 결핵성 복막염
  • 분홍색 또는 혈성(pink/bloody): 암성 복수, 간경변, traumatic tap
  • 유백색(chylous): 림프계 폐쇄 또는 림프종성 복수
• SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient) 해석
  
  • SAAG ≥ 1.1 → 문맥압 항진성 복수 (ex. 간경변, 심부전)
  • SAAG < 1.1 → 삼출성 복수 (ex. 암, 결핵, 췌장염 등)
• 복수 내 amylase 상승 → 췌장염, 췌장천공, 췌장 가성낭종 의심
• 복수 내 PMN ≥ 250/mm³ → SBP(자발성 세균성 복막염) 진단 가능

🗓️ 출제 포인트
> - 복수 천자의 목적, 위치, 합병증 숙지
> - 복수 외관과 검사 항목 해석을 통한 감별 진단
> - SAAG와 cell count 해석을 통한 임상 적용

Question 3

SAAG란 무엇이며, 복수 진단에 어떻게 활용되는가?

Answer 3

🎯 A.
➡️
SAAG(Serum-Ascites Albumin Gradient)는 복수의 병태생리를 반영하는 대표적인 지표로,
혈청 내 알부민 농도에서 복수 내 알부민 농도를 뺀 값이다.
즉, SAAG = 혈청 알부민 - 복수 알부민이며,
복수가 문맥압 항진(portal hypertension) 때문인지,
아니면 염증, 종양, 감염 등 다른 이유로 생긴 것인지를 구별하는 데 활용된다.

SAAG ≥ 1.1 g/dL이면 문맥압 항진에 의한 복수(transudate),
SAAG < 1.1 g/dL이면 비문맥압성 복수(exudate)로 진단한다.

📌 요점 정리
> - SAAG = Serum albumin – Ascitic albumin
> - 기준값: 1.1 g/dL
> * SAAG ≥ 1.1 → 문맥압 항진성 복수
> * SAAG < 1.1 → 삼출성 복수 (염증, 종양 등)
> - 복수 감별의 1차 스크리닝 검사로 민감도와 특이도 모두 높음

🧠 Mnemonic
> “High SAAG = High pressure”
> → SAAG가 높으면 문맥압이 높다는 뜻

🌱 보충 설명
> SAAG는 복수 발생 기전을 구분하는 데 매우 중요한 지표로,
문맥압 상승으로 인한 단순한 물 빠짐(간경변, 심부전 등)과
염증성 삼출액(암, 결핵, 췌장염 등)을 구분할 수 있다.
복수 원인을 빠르게 좁히는 데 필수적인 진단 도구로,
복수 천자 시 반드시 함께 검사해야 한다.

Question 4

SAAG가 1.1 이상인 경우 가능한 질환들은 무엇이며, 각각의 기전, 증상, 진단, 치료를 설명하시오.

Answer 4

🎯 A.
➡️
SAAG ≥ 1.1 g/dL은 복수의 원인이 문맥압 항진(portal hypertension)임을 의미한다.
즉, 복수는 혈관의 압력 상승으로 인해 물만 빠져나간 것이며,
복수 내 알부민 농도는 낮고, 혈청-복수 알부민 차이는 크다.
이러한 복수는 transudate (여과액)의 형태를 띠며, 대표적인 질환은 다음과 같다:

1. 간경변 (Cirrhosis)
   - 기전: 간 내 섬유화가 진행되며 문맥 내 혈류 저항이 증가 → 문맥압 상승 → 정수압↑ → 물만 복강으로 유출
   - 증상: 점진적 복수 증가, 하지부종, 식도정맥류 출혈, 황달, 간성혼수
   - 진단:
   * 의심: 바이러스성 간염 history, 간경변 진단 history
   * SAAG ≥ 1.1 g/dL
   * 복수 total protein < 2.5 g/dL
   * 초음파상 표면 거친 간 + 비장비대
   - 치료:
   * 염분 제한
   * 이뇨제 (Spironolactone ± Furosemide)
   * 반복 복수천자 (Therapeutic paracentesis)
   * TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

2. 심장성 복수 (Cardiac ascites)
   - 기전: 우심부전 or 삼첨판 역류 → 중심정맥압 상승 → 간 정체 → 문맥압 동반 상승
   - 증상: 하지부종, 경정맥 확장, 간경변 없이 복수 있음, 호흡곤란
   - 진단:
   * SAAG ≥ 1.1 g/dL
   * 복수 total protein ≥ 2.5 g/dL (혈류 정체로 단백도 증가)
   * 심초음파 상 우심기능 저하 소견
   - 치료:
   * 원인 심부전 치료 (ACEi, BB, 이뇨제)
   * 반복적 복수 제거 필요 시 TIPS 고려

3. Budd-Chiari Syndrome (간정맥 폐쇄)
   - 기전: 간정맥이 혈전 등으로 막혀서 간 울혈 → 간 내 압력 증가 → 문맥압 동반 상승
   - 증상: 급성 복통, 간비대, 복수, 간기능 악화
   - 진단:
   * SAAG ≥ 1.1 g/dL
   * 복수 total protein ≥ 2.5 g/dL
   * 도플러 초음파(Echocardiography) or CT/MRI에서 간정맥 폐쇄 확인
   - 치료:
   * 항응고제
   * 혈전용해술 or 스텐트 삽입
   * 간기능 악화 시 TIPS or 간이식

4. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
   - 기전: 간경변성 복수 내 저단백 환경에서 장내 세균이 자발적으로 복막에 감염
   - 증상: 열, 복통, 의식저하, 저혈압, 복수 악화
   - 진단:
   * 기존 간경변 환자에서
   * SAAG ≥ 1.1 g/dL
   * 복수 cell count: PMN ≥ 250/mm³
   PMN = (WBC count) x (neutrophil 분율) >250
   * 복수 내 bacterial culture 양성 가능
   - 치료:
   * 경험적 3세대 세팔로스포린 (ex. Cefotaxime)
   * 알부민 병합 (Renal protection)
   * 예방적 항생제 투여 (Norfloxacin)

📌 요점 정리
> - SAAG ≥ 1.1 g/dL = 문맥압 항진으로 인해 생긴 복수
> - 복수는 transudate이며, 물 위주로 빠져나와 알부민 농도 낮음
> - 대표 질환
> * 간경변: m/c
> * 심장성 복수: 단백은 높음
> * Budd-Chiari: 간정맥 폐쇄
> * SBP: 간경변 복수에 합병된 감염

🧠 Mnemonic
> “CHeeRS to SBP!”
> - Cirrhosis
> - Heart failure (Cardiac ascites)
> - Retrohepatic obstruction (Budd-Chiari)
> - Spontaneous Bacterial Peritonitis
> → 모두 SAAG ≥ 1.1의 질환군

🌱 보충 설명
> - SAAG가 높다는 것은 혈관 내 압력으로 인한 물 유출이라는 뜻이다.
> - 염증이나 종양처럼 혈관벽 손상이 아니라, 정수압 상승이 주 원인이므로
> 복수 내 단백은 적고, 병변은 간·심장·혈관의 압력 문제이다.
> - 치료는 근본 질환 조절 + 복수 자체의 제거 및 합병증 예방에 초점이 맞춰진다.

Question 5

SAAG가 1.1 미만인 경우 가능한 질환들을 열거하고, 각각의 기전, 증상, 진단, 치료를 설명하시오.

Answer 5

🎯 A.
➡️
SAAG < 1.1 g/dL은 복수가 문맥압 상승과 무관하게,
염증, 종양, 림프계 이상 등으로 인해 복막 투과성이 증가하거나 단백이 직접 빠져나온 경우를 의미한다.
이러한 복수는 삼출액 (exudate)에 해당하며,
복수 내 단백질 함량은 보통 높고, 염증 세포나 암세포가 포함될 수 있다.
대표 질환으로는 복막암, 결핵성 복막염, 췌장염, 신증후군 등이 있다.

1. 복막암(peritoneal carcinomatosis)
   - 기전: 복막에 암세포가 전이 또는 직접 침윤 → 혈관투과성 증가 + 림프 흐름 차단
   - 증상: 체중감소, 식욕부진, 점진적 복수, 야간 통증
   - 진단:
   * SAAG < 1.1
   * 복수 단백 ≥ 2.5 g/dL
   * 복수 cytology (+)
   * 복부 CT: 복막 결절 or 오목가슴 모양 (omental caking)
   - 치료:
   * 원발암 치료 (항암제, 면역치료 등)
   * 반복적인 치료적 복수천자
   * 복막항암화학요법(HIPEC, 선택적)

2. 결핵성 복막염 (TB peritonitis)
   - 기전: 결핵균이 복막을 침범하여 육아종성 만성 염증 → 삼출액 복수 형성
   - 증상: 발열, 야간 발한, 체중감소, 복부 불편감
   - 진단:
   * SAAG < 1.1
   * 복수 단백 ≥ 2.5
   * ADA (Adenosine Deaminase) ↑ (: ADA >40 시 의심)
   * 복수 PCR or 결핵 배양(감수도 낮음) / 복강경 복막 조직생검 (서브노트)
   - 치료:
   * 항결핵제 4제 요법 (RIPE) HREZ 6개월
   * 치료기간 6~9개월

3. 췌장성 복수 (Pancreatic ascites)
   - 기전: 췌장 효소가 복막으로 누출 (ex. 가성낭종 파열) → 염증 및 단백 누출
   - 증상: 상복부 통증, 췌장염 병력, 알코올 중독력
   - 진단:
   * SAAG < 1.1
   * 복수 단백 ≥ 2.5
   * 복수 amylase 매우 상승 (>1000 IU/L)
   * 복부 CT: 췌장 부종 or pseudocyst
   - 치료:
   * 금식 및 TPN
   * Somatostatin 유도체 (octreotide)
   * 내시경적 스텐트 삽입 or 수술적 배액

4. 신증후군 (Nephrotic syndrome)
   - 기전: 사구체에서 단백 유출 → 혈중 알부민 감소 → 혈장 삼투압 저하 → 체액 복강으로 이동
   - 증상: 전신부종, 거품뇨, 피로
   - 진단:
   * pretibial edema 등 신증후군 증상 나타낼 시
   * SAAG < 1.1
   * 복수 단백 < 2.5
   * 24hr 요단백 ≥ 3.5g/day
   * Hypoalbuminemia
   - 치료:
   * 원인 사구체 질환 치료
   * ACEi, ARB, statin, 저염식, 이뇨제
   * 필요 시 면역억제제

📌 요점 정리
> - SAAG < 1.1 g/dL = 문맥압 항진과 무관한 복수
> - 대부분 삼출성 복수 (exudate)
> - 복수 내 단백질 농도는 보통 ≥ 2.5 g/dL
> - 대표 질환:
> * 복막암
> * 결핵성 복막염
> * 췌장성 복수
> * 신증후군 (단백 저하 + 삼투압 ↓)

🧠 Mnemonic
> “CAPe TB Nephrotic”
> - Cancer (peritoneal carcinomatosis)
> - Amylase ↑ → Pancreatic
> - Protein ↑ in TB
> - exudate 복수
> - Nephrotic → protein loss → low SAAG & low protein

🌱 보충 설명
> - SAAG < 1.1 복수는 염증, 종양, 삼출성 반응으로 인해 알부민까지 같이 유출된 상태
> - 대부분 복수 단백 농도도 높아 exudate 양상을 보이며, 세포나 효소 성분이 많이 섞인다
> - 신증후군은 예외적으로 SAAG도 낮고 단백도 낮은 유일한 transudate
> - 진단 접근 시 복수 분석에서 SAAG, total protein, ADA, amylase, cytology 등을 종합적으로 확인해야 함

Question 6

SAAG와 total protein 농도 조합에 따라 복수를 네 가지로 분류하고, 각 범주에 속하는 대표 질환들을 분류하시오.

Answer 6

🎯 A.
➡️
복수는 SAAG (혈청-복수 알부민 차)와 복수 내 total protein 농도의 조합을 통해
총 4가지 유형으로 분류할 수 있으며, 이를 통해 복수의 병태생리적 원인을 추정하고
감별 진단을 빠르게 좁힐 수 있다.

1. SAAG ≥ 1.1 + 단백 < 2.5 →
   → 문맥압 항진 + 저단백 여과액성(transudate) 복수
   - 대표 질환:
   * 간경변 (Cirrhosis)
   * Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
   * veno-occlusive disease
   - 특징: 가장 흔한 복수 유형, 간기능 저하, 복수가 맑고 알부민 농도 낮음

2. SAAG ≥ 1.1 + 단백 ≥ 2.5 →
   → 문맥압 항진 + 고단백 여과액성 복수
   - 대표 질환:
   * 심부전 (Cardiac ascites)
   * Budd-Chiari syndrome (간정맥 폐쇄)
   * 간종양에 의한 혈류 정체
   - 특징: 압력은 높지만 혈류 정체 심해 단백도 같이 높음
   - 단백 농도까지 높다는 점에서 간경변과 감별 필요

3. SAAG < 1.1 + 단백 ≥ 2.5 →
   → 비문맥압성 + 고단백 삼출액성(exudate) 복수
   - 대표 질환:
   * 복막암 (Peritoneal carcinomatosis)
   * 결핵성 복막염
   * 췌장염/췌장 가성낭종 파열
   * 폐쇄성 림프부종
   - 특징: 염증성 복막 변화나 단백 풍부한 액체가 복강으로 유입된 경우

4. SAAG < 1.1 + 단백 < 2.5 →
   → 비문맥압성 + 저단백 삼출액
   - 대표 질환:
   * 신증후군 (Nephrotic syndrome)
   - 특징: 사구체 손상으로 인한 저알부민혈증 → 혈장 삼투압 저하로 복수 발생
   복수 자체는 특이 소견 없고 비교적 맑고 희박함

📌 요점 정리
> - SAAG = 문맥압 유무
> - Total protein = 복수의 단백 성상
> - 조합을 통해 질환별 병태 구분 가능

🧠 Mnemonic
> “High SAAG = High pressure (portal), High protein = inflammation”
>
> 조합 4분법 키워드
> - Cirrhotic clear fluid: SAAG↑, protein↓
> - Cardiac thick fluid: SAAG↑, protein↑
> - Cancer/tuberculous fluid: SAAG↓, protein↑
> - Nephrotic dilute fluid: SAAG↓, protein↓

🌱 보충 설명
> - 가장 흔한 유형은 간경변 복수 (SAAG↑, protein↓)
> - 단백 수치로 간경변 vs 심장성 복수를 감별할 수 있음
> - 암/결핵/췌장염은 SAAG는 낮지만 단백은 높음 (삼출성 염증의 특징)
> - 신증후군은 복수 내 단백도 낮고 SAAG도 낮은 독특한 예외적 transudate

Question 7

간경변에 의한 복수라면, 어떤 식으로 치료를 해야하는가?

Answer 7

🎯 A.
➡️
간경변에 의한 복수는 문맥압 상승으로 인한 체액 저류가 주된 기전이므로,
치료의 핵심은 체액·염분 조절을 통한 복수량 감소와 합병증 예방이다.
1차 치료는 반드시 저염식(sodium restriction)이며,
이를 기반으로 이뇨제 치료, 치료적 복수천자(paracentesis),
TIPS, 간이식 등을 단계적으로 고려한다.

① 저염식 (sodium restriction)
- 첫 번째이자 가장 중요한 치료
- 하루 소금 섭취량을 2g 이하(Na+ < 88 mmol/day)로 제한
- 복수의 발생과 유지에 가장 직접적으로 기여하는 요인은 염분이며,
저염식을 하지 않으면 이뇨제의 효과가 떨어지고 내성 생기기 쉬움

② 이뇨제
- Spironolactone: 알도스테론 길항제, 복수 1차 약제 (100mg/day 시작)
- Furosemide (Lasix): 루프 이뇨제, 필요 시 병합 (40mg/day 시작)
- 병합 시 보통 Spironolactone:Furosemide = 100:40 비율로 사용

③ 치료적 복수천자 (Therapeutic paracentesis)
- Tense ascites (팽팽한 복수) 또는 호흡곤란 시
- 5L 이상 제거 시 알부민 보충 필요 (6~8g/L 당 알부민 25% 주입)

④ TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
- 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 복수에서 시행
- 문맥압을 낮추어 복수 생성 억제, 다만 간성혼수 위험 증가

⑤ 간이식
- Child-Pugh C, MELD 점수 고위험군에 해당될 경우 고려
- 복수는 간기능 저하의 표지이므로, 이식 적응증일 수 있음

📌 요점 정리
> - Step 1: 저염식
> - Step 2: 이뇨제 (Spironolactone ± Furosemide)
> - Step 3: 복수천자 (긴장성 복수)
> - Step 4: TIPS (약물저항성)
> - Step 5: 간이식 (최종 치료)

🧠 Mnemonic
> “SALT F-TIP”
> - SALT: 염분 제한
> - F: Furosemide
> - T: Therapeutic paracentesis
> - I: Intrahepatic shunt (TIPS)
> - P: Portal HTN → 이식 (Liver transplant)

🌱 보충 설명
> - 복수 치료의 핵심은 문맥압과 알도스테론 억제
> - 이뇨제 사용 시 전해질 이상, 신기능 악화 모니터링 필요
> - Spironolactone 단독 투여 후 반응 없을 시 furosemide 병합
> - TIPS는 효과적이나, 간성혼수 악화 및 이식의 bridge therapy로 사용됨

Question 8

악성 복수의 진단, 추가 검사, 치료법은 무엇인가?

Answer 8

🎯 A.
➡️
악성 복수(Malignant Ascites)는 암세포의 복막 침윤 또는 림프관 폐쇄로 인해 발생하는 exudate성 복수입니다.
진단은 복수 내 cytology 검사 및 영상학적 악성 병변 확인을 통해 이루어지며,
치료는 주로 대량 복수천자(therapeutic paracentesis)가 1차이며,
이뇨제는 효과가 제한적이고, TIPS는 적응증이 아닙니다.

📌 요점 정리
> ✅ 진단 기준
> - SAAG < 1.1 + Ascites protein > 2.5 → non-portal HTN, exudate
> - cytology 양성이 가장 중요한 확진 기준
> - 영상에서 복막 비후, 결절, omental cake 등 악성 소견
> - 여성의 경우 난소암, 자궁경부암 등 산부인과적 암 의심
> - 복수 내 RBC 증가도 종양성 복수 시 흔한 소견

> ✅ 추가 검사
- 복수 cytology (민감도 ~60%)
- CT 소견 확인 (mass, 복막 결절 등)
- 여성: 골반 초음파, CA-125
- 남성: CT, colonoscopy, PSA
- 모두: 위내시경, 대장내시경으로 GI malignancy 감별

> ✅ 치료
- 대량 복수천자 + 필요 시 IV albumin 보충
(1L 당 알부민 6~8g 보충)
- 이뇨제는 효과 제한적 → 사용하더라도 보조적
- TIPS는 문맥압 항진 시 적응증이며 악성 복수에는 사용하지 않음
- 복막 카테터 삽입이나 복막경막 단락(pleuroperitoneal shunt) 고려 가능
- 원발암 치료 병행 (항암제, 면역치료 등)

🚫 오답 포인트 주의
> - 이뇨제 단독 치료로 조절되는 경우 드묾
> - SAAG >1.1, protein <2.5는 cirrhotic ascites에 해당됨
> - 악성 복수는 portal HTN과 무관한 경우가 많음

🌱 보충 설명
> - 악성 복수는 기전적으로 복막 종양세포 침윤, 림프 폐쇄, 혈관 누출 증가가 원인
> - 복수내 RBC 수가 많고, 탁하며 때로는 혈성(bloody ascites)
> - 반복 복수천자는 감염 위험, 저단백증 유발 가능성 있어 주기 조절 필요
> - 암 치료가 병행되지 않으면 반복 재발이 흔함

Question 9

결핵성 복막염 / 복수의 진단, 추가검사, 치료는 어떻게 이루어지는가?

Answer 9

🎯 A.
➡️
결핵성 복막염(Tuberculous peritonitis)은 활동성 결핵균이 복막에 침윤하여
만성 육아종성 염증과 복수 형성을 일으키는 질환입니다.
진단은 복수 내 ADA 상승과 lymphocyte 우세 세포양상을 통해 의심하며,
확진은 복강경하 복막 조직 생검으로 이루어집니다.
치료는 폐결핵과 동일하게 HREZ 6개월이며, 필요 시 스테로이드 병합과 영양지원도 고려합니다.

📌 요점 정리
> ✅ 진단 기준
> - SAAG < 1.1 (portal HTN 아님)
> - Ascites protein > 2.5 (exudate)
> - ADA > 40 (→ 매우 특이적)
> - WBC > 500, lymphocyte dominant
>
> ✅ 확진을 위한 검사
> - AFB smear/culture는 민감도 낮음
> - 복강경(peritoneoscopy) + 조직생검이 표준
>
> ✅ 치료
> - 항결핵제 4제 요법(HREZ) 2개월 → HR 유지 4개월
> - 총 6개월 치료, 필요 시 9개월 연장
> - 스테로이드 병용: 장 폐색 위험 있거나 육아종 심할 경우
> - 영양지원 필수 (흡수장애, 단백 손실 고려)

🚫 감별이 필요한 상황
> - 암성 복수: cytology 양성, ADA 낮음
> - SBP: PMN 우세, ADA 상승 없음
> - Cirrhosis: SAAG > 1.1, 단백 < 2.5

🌱 보충 설명
> - ADA는 결핵 감별에 매우 유용하며, 40~50 U/L 이상일 경우 민감도/특이도 ↑
> - 림프구 우세(>70%) 복수는 TB 또는 lymphoma 의심
> - 스테로이드는 초기 4~6주간 사용 후 tapering (Prednisolone 40mg/day 기준)

Question 10

SBP(Spontaneous Bacterial Peritonitis)의 기전, 진단, 치료법은 무엇인가?

Answer 10

🎯 A.
➡️
Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)는 간경변 환자에서 발생하는
복수의 자발적 세균 감염으로, 주된 기전은 장내 세균의 전신 순환으로의 이동(bacterial translocation)입니다.
치료는 3세대 세파 계열 항생제(Cefotaxime 등)의 경험적 사용이며,
재발 방지를 위해 금주, 저염식, 예방적 항생제(FQ 계열)가 필요합니다.

📌 요점 정리
> ✅ 기전
간경변 환자에서 장 점막 장벽이 약해지고
> - 장내 세균이 림프를 통해 복강으로 이동 → 복수 감염 (bacterial translocation)
> - 주요 원인균: E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae 등 (주로 장내균)

✅ 진단
복수 내 PMN ≥ 250/μL이면 SBP 진단 가능
> 반드시 배양 양성일 필요 없음 (culture-negative SBP도 있음)
> - 복수 total WBC x 중성구 비율로 계산
> - 복수 단백 <2.5, SAAG >1.1 → cirrhotic ascites에서 흔함
> - CRP, 복부 압통 등 염증 지표 동반 가능

✅ 치료
경험적 항생제: Cefotaxime (3세대 세파) IV로 5~10일
> - 알부민 병용 (Cr >1.5 또는 bilirubin >4일 때): HRS 예방
> - 이뇨제, 저염식은 SBP 치료 이후 시행

✅ 2차 예방
Fluoroquinolone 계열 항생제 (예: Norfloxacin)
> - 고위험군: 이전 SBP 병력, low ascitic protein, advanced cirrhosis
> - 병행 관리: 금주, 저염식, 정기적인 내시경적 정맥류 지혈술

🚫 주의할 점
> - SBP 발생 시 이뇨제를 바로 쓰면 HRS(Hepatorenal Syndrome) 위험 ↑
> - culture 음성이라고 해서 SBP 배제 불가 → PMN count 우선!

🌱 보충 설명
> - SBP는 내원 당시 사망률 최대 30%까지 → 조기 치료 중요
> - 복수 단백 <1.5g/dL이면 SBP 발생 위험 증가 → 예방 항생제 고려
> - 예후 인자: 고빌리루빈혈증, 신기능 저하, PT 연장 등
> - 예방적 항생제 사용 시 다제내성균 감염 위험도 고려해야 함

Question 11

[기출] 52세의 남자 환자가 10년 전부터 B형 간염에 의한 간경변증으로 진단받아 항바이러스제를 복용하던 중 복수를 주소로 내원하였다. 다음중 이 환자에서 고려할 수 있는 치료로 가능한 것을 모두 고르시오.

1) 저염식
2) 간이식
3) 수분 제한
4) 복수 천자
5) 이뇨제 사용

Answer 11

🎯 A.
➡️ 1) 저염식, 2) 간이식, 4) 복수 천자, 5) 이뇨제 사용

📌 요점 정리
> 간경변에 의한 복수 치료의 4대 원칙은
> ① 저염식 → ② 이뇨제 → ③ 복수 천자 (필요 시) → ④ 간이식 (불응성 복수 시)
> 수분 제한은 저나트륨혈증 동반 시에만 고려함.

🚫 오답선지
> 3) 수분 제한: 복수 자체에는 해당하지 않음.
> → 저나트륨혈증이 없는 한, 복수 조절 목적의 일반 치료로 사용되지 않음.

🌱 보충 설명
> 복수는 문맥압 항진(portal HTN)의 결과로 복강 내 체액이 차는 상태로,
> 간경변증 환자에서 가장 흔한 합병증 중 하나입니다.
> 이때 복수 치료는 근본 원인인 문맥압 조절과 전신 상태의 안정화가 핵심입니다.
> - 저염식은 Na 섭취를 줄여 복수 형성을 억제하는 1차 치료입니다.
> - 이뇨제(Spironolactone ± Furosemide)는 Na 배출을 촉진시켜 복수 조절
> - 복수 천자는 증상 완화 목적이나 진단, 감염 확인 시 시행
> - 간이식은 반복적이고 약물에 반응하지 않는 불응성 복수에서 고려됨
> - 수분 제한은 저나트륨혈증 시에만 적용하며, 복수 자체의 치료가 아닙니다.

🗓️ 출제 년도
> 2021년, CP 복수(prof. 유정주)

Question 12

[기출] 28세 남자가 2주 전부터 발생한 복부 팽만감 및 호흡곤란으로 진료실을 방문하였다. 이학적 검사에서 옆구리 탁음이 느껴졌으며 수장 홍반이나 앞가슴에 거미 혈관종은 관찰되지 않았다. 입원하여 시행한 이래 검사결과와 영상 검사를 고려하였을 때 이 환자에서 복수의 원인을 밝히기 위해 고려해야할 다음 검사는?

혈액검사 결과
Protein/Albumin 8.0/4.1g/dL, T.bil 0.6mg/dL, AST/ALT 15/6IU/L, BUN/Cr 13/0.7mg/dL, PT 11.2sec(~12.3)

복수 천자 결과
SG1.010, pH 8.0, Color Yellow, Turbidity Clear, RBC count 6, Total WBC count 17, Protein 2.6, Albumin 1.7, Glucose 139, LDH 124, Amylase 32
ADA(Adenosine deaminase) 6

1) Cell cytology
2) Echocardiography
3) Acid-Fast Bacillus Smear and Culture
4) Gastroscopy and colonoscopy
5) Laparoscopy (and biopsy)

Answer 12

🎯 A.
➡️ 2) Echocardiography

📌 요점 정리
> - SAAG = 4.1 - 1.7 = 2.4 > 1.1 → Portal hypertension 관련 복수
> - 복수 total protein = 2.6 > 2.5 → High protein ascites
> → 이 조합은 Cardiac ascites를 시사함
> → 따라서 Echocardiography로 심기능 평가 필요!

🚫 오답선지
> - 1) Cell cytology: 악성 복수 의심 시
> - 3) AFB smear & culture: ADA 증가, lymphocyte dominant 시 TB 복수 의심
> - 4) 위·대장 내시경: GI tract origin malignancy 의심 시
> - 5) 복강경: TB나 원인 불명 복수 조직검사 필요 시

🌱 보충 설명
> Cardiac ascites의 특징적인 소견은
> - SAAG > 1.1 (portal HTN 소견)
> - Ascites total protein > 2.5 (exudate 성향)
>
> 이 환자는 젊고, 간기능은 정상이지만 SAAG와 total protein 수치 조합이 cardiac origin임을 강하게 시사합니다.
> 심부전이나 심막질환에 의한 복수를 확인하기 위해 심장초음파가 진단적으로 가장 적절합니다.

🗓️ 출제 년도
> 2020년, CP 복수(prof. 유정주)

Question 13

[기출] 54세 남자가 복부팽만으로 왔다.
복부 CT를 시행하였다. (사진)
혈액검사: 백혈구 3600/ul, 혈색소 11g/dL, 혈소판 70,000/ul, 총빌리루빈 2.4mg/dL, 혈청 크레아티닌 1.7mg/dL
복수검사: 백혈구 700/ul, 중성구 50%, 알부민 0.9g/dL
치료는?

1) 항생제
2) 락툴로즈
3) 항결핵제
4) 이뇨제 경구
5) 이뇨제 정주

Answer 13

🎯 A.
➡️ 1) 항생제

📌 요점 정리
> - 복수 WBC 700/μL × 중성구 50% = PMN 350/μL > 250 → SBP 진단 기준 충족
> - SBP 치료 = 3세대 세파 계열 항생제 (예: Cefotaxime)
> - 혈청 Cr 1.7mg/dL (정상: 0.6–1.2) → 신기능 저하 → 이뇨제 사용 금기

🚫 오답선지
> - 2) 락툴로즈: 간성혼수 시 사용, 복수나 SBP와 직접적 관련 없음
> - 3) 항결핵제: ADA 상승 및 lymphocyte dominant 복수에서 의심
> - 4), 5) 이뇨제: Cr 1.7로 신장 기능 저하 상태 → 이뇨제 사용 시 HRS 등 유발 위험

🌱 보충 설명
> SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis)
> - 진단 기준: 복수 내 PMN > 250/μL
> - 특징: 증상 미미할 수 있음 (복통, 발열 없어도 가능), 복수 감염으로 사망률 높아 빠른 치료 필수
> - 치료: 경험적 항생제 (대표적으로 Cefotaxime), 필요시 알부민 병용
>
> 이 환자의 경우 간 기능 저하 소견 (혈소판 감소, T.bil 상승), 신기능 저하 (Cr 1.7) → 복수 조절보다 감염 치료 우선

🗓️ 출제 년도
> 2020년, CP 복수(prof. 유정주)

Question 14

[기출] 72세 여자가 수 주 전부터 발생한 복부 팽만으로 진료실을 방문하였다. 이학적 검사에서 이동 탁음이 있었으며 수장 홍반, 앞가슴에 거미 혈관종이 관찰되었다. 음주는 거의 하지 않았으며 수 년 전 B형 간염을 진단 받았으나 따로 병원에 다니지 않았다고 한다. 이 환자의 복수 검사를 확인한 이후에 시행해야 할 치료는?

혈액검사
CBC 2780 - 9.2 - 95K
Protein/Albumin 5.1/2.4g/dL, T.bil 2.8mg/dL, AST/ALT 283/362IU/L, BUN/Cr 9.7/0.7mg/dL, PT 9.8 sec, HBsAg(+), anti-HBs(-)

복수 천자 결과
SG1.010
pH 8.0
Color Yellow
Yurbidity Clear
RBC count 6
Total WBC count 14
Protein 13
Albumin 0.6
Glucose 139
LDH 124
Amylase 57
ADA (Adenosine deaminase) 6.5

1) Hydration with normal saline
2) Restriction of free water
3) Low salt diet with diuretics
4) empirical antibiotics
5) IV terlipressin with IV albumin

Answer 14

🎯 A.
➡️ 3) Low salt diet with diuretics

📌 요점 정리
> - HBsAg(+) & anti-HBs(-) → 만성 B형 간염 → 간경변 가능성
> - 복수 SAAG = 2.4 - 0.6 = 1.8 > 1.1 → portal hypertension에 의한 복수
> - 복수 total protein = 1.3 < 2.5 → Cirrhosis에 의한 typical transudate 복수
> - 따라서 기본 치료는 저염식 + 이뇨제

🚫 오답선지
> - 1) Hydration: 복수 있는 간경변 환자에게 수분 공급은 위험할 수 있음
> - 2) 수분 제한: 저나트륨혈증 있을 때 고려 (현재 Na 수치 안 주어짐)
> - 4) 항생제: SBP 진단 기준(PMN >250) 충족 안 됨 → 불필요
> - 5) 테를리프레신 + 알부민: HRS나 GI bleeding 시 사용, 해당 없음

🌱 보충 설명
> 🔍 정상 수치 vs 실제 수치 비교 및 해석
>
> - Albumin (혈청): 3.5–5.0 g/dL → 현재 2.4 (저알부민혈증 → 간합성능 저하)
> - T.bil: 0.2–1.2 mg/dL → 현재 2.8 (고빌리루빈혈증 → 담즙배설 장애 또는 간세포 손상)
> - AST/ALT: 10–40 IU/L → 각각 283/362 (간세포 손상, ALT > AST는 비바이러스 간염 패턴)
> - Cr: 0.6–1.2 mg/dL → 0.7 (정상 → 신기능 정상)
> - PT: 11–13 sec → 9.8 (정상 하한, 간 기능 보존되었을 수도 있으나 다른 수치들과 함께 보면 간기능 저하 가능성 높음)
> - 복수 Albumin: 0.6 g/dL → SAAG 계산용
> - 복수 WBC: 14 /μL → 정상 (<250 PMN) → SBP 아님
> - ADA: <40 → 현재 6.5 → 결핵 가능성 낮음
> - 복수 total protein: 1.3 <2.5 → Cirrhosis 패턴
>
> 🧠 간경변에 의한 복수는 일반적으로
> - SAAG > 1.1
> - Ascites protein < 2.5
> → 위의 기준을 충족하여 portal hypertension에 의한 복수 진단
>
> ✅ 치료는 저염식 + 이뇨제 (Spironolactone ± Furosemide)
> - 이뇨제 저반응 시 → 복수천자, TIPS, 간이식 등 고려 가능

🗓️ 출제 년도
> 2020년, CP 복수(prof. 유정주)

Question 15

[기출] 복수로 내원한 알코올성 간경변증 환자의 검사소견이다. 이 환자에서 우선적으로 시행해야 할 처치는?

혈색소 10.5g/dL, 백혈구 9,550/mm3, 혈소판 76,000/mm3, 총단백질/알부민 5.6/2.2g/dL, 총빌리루빈 2.9mg/dL, 알칼리인산분해효소 93U/L, 아스파르테이트아미노산전달효소 94U/L, 알라닌아미노산전달효소 84U/L, 복수 백혈구 1235/mm3(중성구 50%), 복수단백 1.9g/dL, 복수 알부민 0.8g/dL

1) 응급개복술
2) 이뇨제
3) 항생제
4) 경과관찰
5) 대량복수천자

Answer 15

🎯 A.
➡️ 3) 항생제

📌 요점 정리
> - 복수 WBC 1235 × 중성구 50% = PMN 617 > 250 → Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) 진단
> - SBP 치료의 1차 선택: 경험적 항생제 (예: 3세대 세파, Cefotaxime)
> - 복수 SAAG = 2.2 (혈청 albumin) - 0.8 (복수 albumin) = 1.4 > 1.1 → portal hypertension 배경
> - 복수 단백 < 2.5 → cirrhosis에 의한 복수

🚫 오답선지
> - 1) 응급개복술: 이차성 복막염(천공 등)에서 시행, 현재는 SBP
> - 2) 이뇨제: SBP 치료 완료 후 고려함 (초기엔 금기)
> - 4) 경과관찰: SBP는 적극 치료 필요, 관찰로는 불충분
> - 5) 대량복수천자: 호흡곤란 시 보조적으로 고려 가능하나, 감염 치료가 우선

🌱 보충 설명
> 🔍 정상 수치 vs 환자 수치 해석
> - 복수 PMN >250: SBP 진단 기준
> - 복수 단백 1.9g/dL < 2.5: Cirrhotic ascites의 typical 소견
> - 혈소판 76,000/μL: 간경변에서 흔한 thrombocytopenia
> - AST/ALT = 94/84: AST > ALT로 알코올성 간 손상 시사
> - SAAG > 1.1: portal hypertension에 의한 복수임을 뒷받침
>
> ✅ 결론: 알코올성 간경변 + SBP 진단
> → 치료는 항생제 (3세대 세파) + 필요시 IV 알부민 병용

🗓️ 출제 년도
> 2019년, CP 복수(prof. 유정주)

Question 16

[기출] 72세 남자가 복통으로 응급실에 내원하였다. 이학적 검사에서 복부 팽만과 이동탁음이 있었으며 앞가슴에 거미 혈관종이 관찰되었다. 만성음주자였으며 거의 매일 음주 중이었다. 생체징후는 혈압 100/60, 맥박 분당 102회, 체온 37.8도, 호흡수 분당 18회였다. 응급실에서 시행한 복수천자 결과이다. 이 환자의 복수 검사의 해석으로 가장 적당한 것은 무엇인가?

Serum chemistry
Protein/albumin 5.2/2.1g/dl, T.bil 5.6mg/dl, AST/ALT 142/20 IU/L, BUN/Cr 43/1.3mg/dl, PT 21.3sec (~12.3), AFP 21,000 ng.mL

Ascite analysis
Protein/Albumin 1.6/0.7g/dL, RBC count 1,666, WBC count 9,920(PMN 99%, lymphocyte 1%), glucose 137mg/dL

1. Liver cirrhosis with portal HTN
2. Acute pancreatitis with ascites
3. Nephrotic syndrome
4. Constrictive cardiomyopathy with cardiac ascites
5. Tbc peritonitis
6. Spontaneous bacterial
   peritonitis
7. Malignant ascites

Answer 16

🎯 A.
➡️ 1. Liver cirrhosis with portal HTN
➡️ 6. Spontaneous bacterial peritonitis
➡️ 7. Malignant ascites

📌 요점 정리
> ✅ 1. Liver cirrhosis with portal HTN
> - AST > ALT (142/20) + PT 21.3sec + 저알부민혈증 + 복수 SAAG > 1.1 → 알코올성 간경변증과 문맥압 항진성 복수
>
> ✅ 6. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
> - 복수 WBC 9,920 × PMN 99% = 9,820 PMN/μL → SBP 진단 기준(PMN > 250) 충족
>
> ✅ 7. Malignant ascites
> - AFP 21,000 ng/mL → 간세포암 (HCC) 강력 의심
> - 복수 RBC 수 1,666/μL → 혈성 복수 소견, 종양에 의한 출혈 가능성 내포
> ※ 아직 cytology는 없지만 간경변 + 고AFP + 혈성 복수는 악성 가능성 매우 높음

🚫 오답선지
> - 2. Acute pancreatitis with ascites: 복수 아밀라아제 수치 제시 없음, 임상 양상도 부합 X
> - 3. Nephrotic syndrome: SAAG < 1.1이어야 하며, 부종/단백뇨/낮은 ascites albumin 필요
> - 4. Cardiac ascites: Ascites protein > 2.5 + 심기능 검사 필요 → 해당 없음
> - 5. Tbc peritonitis: ADA 상승, 림프구 우세 소견 없음 (PMN dominant)

🌱 보충 설명
> 🔬 주요 지표 정리
> - SAAG = 2.1 - 0.7 = 1.4 > 1.1 → 문맥압 항진
> - 복수 단백 1.6g/dL < 2.5 → transudate
> - 복수 PMN 9,820 → SBP 확진
> - AFP 21,000 ng/mL + 혈성 복수 → 악성 복수 가능성 강력
>
> 💡 복수 원인은 하나로 국한되지 않고, 간경변증 + SBP + 간세포암이 동시에 존재 가능
>
> 치료 순서상 SBP 치료가 가장 시급, 이후 HCC 관련 진단/치료 병행

🗓️ 출제 년도
> 2019년, CP 복수(prof. 유정주)

Question 17

[기출] 28세 남자가 2주 전부터 발생한 복부 팽만감으로 진료실을 방문하였다. 이학적 검사에서 옆구리 탁음이 느껴졌으며 수장 홍반이나 앞가슴에 거미혈관종은 관찰되지 않았다. 입원하여 시행한 아래 검사 결과와 영상 검사를 고려하였을 때 이 환자의 복수의 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?(1개)

Serum chemistry
Protein/Albumin 8.0/4.2g/dL, T.bil 0.6mg/dL, AST/ALT 15/6IU/L, BUN/Cr 13/0.7mg/dL, PT 11.2 sec(~12.3)

Ascites analysis
Protein/Albumin 5.8/3.5g/dL, RBC count 3,600, WBC count 1,250(PMN 20%, lymphocyte 80%), glucose 102mg/dL, ADA 80.3U/L

Answer 17

🎯 A.
➡️ 5. Tbc peritonitis (결핵성 복막염)

📌 요점 정리
> - SAAG = 4.2 - 3.5 = 0.7 < 1.1 → non-portal HTN 원인
> - Ascites protein = 5.8 > 2.5 → exudate
> - WBC = 1,250, lymphocyte dominant (80%) → chronic inflammation
> - ADA = 80.3 U/L (↑) → 결핵성 복수(TB peritonitis)의 가장 민감·특이한 지표

🚫 오답선지
> - 1. Liver cirrhosis: SAAG >1.1, 단백 <2.5 이어야 하며, 간기능 정상이므로 해당 안 됨
> - 2. SBP: PMN >250 필요하나, 이 환자 PMN은 20%로 lympho dominant
> - 3. Nephrotic syndrome: SAAG <1.1일 수는 있으나 단백질 수치 낮아야 함
> - 4. Malignancy: cytology 정보 없음, ADA와 lymphocyte dominant 소견이 결핵에 더 특이적임

🌱 보충 설명
> 🔬 정상 수치와 비교 및 해석
> - SAAG < 1.1: portal HTN과 무관한 복수
> - Ascites total protein > 2.5: exudate → TB, cancer 등
> - lymphocyte dominant ascites + ADA > 40 (현재 80.3) → 결핵성 복막염에 가장 특이적
> - 젊은 남자, 간수치/간기능 모두 정상, 면역저하나 만성질환 병력 없어 보임 → primary TB 의심
> - CT 소견상 복막 비후, omental cake 소견 보이며 이는 결핵 또는 복막암에서 나타나는 전형적 소견

🧠 복수의 감별에는 SAAG + total protein + 세포 성분 + ADA 해석이 핵심입니다.

🗓️ 출제 년도
> 2019년, CP 복수(prof. 유정주)