Facomatoze Flashcards
(22 cards)
Neuroectodermoze congenitale-enumerare
- Scleroza tuberoasa
- Neurofibromatoza
Angiomatoze cutanate cu anomalii ale SNC - Sdr Sturge-Weber
- Hemangioamele dermatomale si anomaliile vasculare spinale
- Sdr nevului epidermic (nevul sebaceu liniar)
- Boala Osler-Weber-Rendu
- Boala von Hippel-Lindau
- Ataxia-teleangiectazia (boala Louis-Bar)
- Boala Fabry
A. SCLEROZA TUBEROASA epdiemiologie
Epidemiologie
- aceeasi frecv la toate rasele si ambele sexe
- boala e determinata de 2 gene AD, cu penetranta variabila
o pe bratul lung al cz 9 (TSC1 – hamartina) sau pe bratul scurt al cz 16 (TSC2 – tuberina)
o ambele alele trebuiesc afectate pt ca boala sa fie exprimata
- 15% din cazurile sporadice sunt fara mutatii – forme usoare – datorate mozaicismului
- hamartina si tuberina sunt prot supersoare tumorale, suprima cresterea celulara- tendinta la hamartoame si proliferari
- incidenta 1 :20-300 000
Scleroza tuberoasa- Etiologie si patogeneza
- AD, genele 9q-TSC1, 16p-TSC2 (hamartina, tuberina); 15% fara mutatii
- elem celulare din lez cerebrale nodulare (tuberi ); acestia sunt anormali ca nr, localizare si orientare
- proliferarea tummorala de la nivelul diferitelor organe pot include mai multe tipuri de celule : fibroblasti, mioblasti, angioblasti, glioblasti, neuroblasti
- celule inalt specializate de la nivelul leziunilor pot atinge dimens gigiante (neuroni de 3-4 ori mai mari)
- caracter posibil blastomatos
- activare mTOR (cell balonizate – glii, neuroni)
- proliferari sufera transformare maligna rareori
Manifestari clinice scleroza tuberoasa
Manifestari clinice (tabel 38-5)
Triada : adenom sebaceu + epilepsie + DPM intarziate
Nu se poate face un paralelism intre severitatea epilepsiei – deficitul cognitiv – anomaliile cutanate
Neurologic:
- crize (75% prim simptom) – evidente pana la 2-3 ani
o in primii 2 ani : spasme in flexie, cu hipsaritmie (EEG – salve neregulate, aritmice, vf de mare amplitudine si unde lente)
o ulterior, crize generalizate motorii si psihomotorii sau absente atipice
o crizele cu debut precoce sunt predictive pt intarziere in dezvoltare
- dezvoltare psihomotorie intarziata (2-3 ani)
o deteriorare lenta si continua a functiilor cognitive
o plans continuu, balbaiala, miscari de leganare stereotipe, manierisme digitale
o f rar : ↓FM, spasticitate, coreoatetoza usoara
o uneori apare hidrocefalie obstructiva
o dereglare afectiva sau comportamentala (frecv hiperkinetica sau agresiva)
o - tuberi corticali
- noduli subependimali
- astrocitom subependimal cu cell gigante (SEGA)
- hamartom retinian
Cutanat si ectodermal:
- macule hipomelanotice piele ca frunza de frasin-apar in maniera liniara pe trunchi si membre (≥3) – la majorit apar inaintea altor lez cutanate; UV-faciliteaza evidentierea; la frecare- roz; contin glande sudoripare; ocazional un smoc de par
- petice/pete shagreen (trunchi) – placard de fibroza subepidermica- frecvent lombosacrat
- angiofibroame faciale (adenom sebaceu fata) – patognomonice- 90% la cei cu varsta peste 4 ani – noduli rosii, roz, sant nazo-labial, obraji, barbie
- fibroame unghiale si subunghiale
- „pitting” smalt dinti
- fibroame gingivale
- pete acrome retiniene (facoame!)
- polipi rectali hamartomatosi
- angiomiolipom renal (+ hepatic, pulmonar, tiroidian, testicular, gastrointestinal)
- chiste renale multiple
- rhabdomiom cardiac (poate da tulburari de conducere)
- limfoangiomatoza
- chiste osoase la nivelul degetelor/ zone de marmorare-densificare oase
- chiste pleurale, pulmonare
Patologie scleroza tuberoasa
- tuberi la nivelul supraf cerebrale (cu dimens 5mm – 2-3 cm)-largirea anormala si fermitatea unor zone ale convulutionilor
- lipsa demarcatiei dintre cortex si subst alba
- prezenta unor particule de calciu – pietre cerebrale (vizibile la CT si IRM), mai ales periventricular
- peretii ventriculi laterali- incrustati cu mase albe/roz-albe care seamana cu picaturile de ceara
- f rar noduli la nivelul ggl bazali, talamus, cerebel, trunchi cerebral, MSp
- microscopic :
o tuberii : randuri intrepatrunse de astrocite masive, fibroase
o cortex cerebral si struct ganglionare : neuroni si cell gliale marite de volum, monstruoase, balonizate + neuroni normali cu plasare anormala => histologie haotica
o aglomerarile gliomatoase pot obstrua foramen Monro sau apeductul sau planseul V IV => hidrocefalie
o f rar transformare neoplazica a cell gliale anormale; daca se produce => astrocitoame cu cell mari, rar glioblastom sau meningiom - facoamele retiniene : componente neuronale + gliale + tes fibros
Diagnostic scleroza tuberoasa
- clar daca tabloul clinic e complet: crize epileptice + anomalii mintale + anomal dermatolog
- epilepsia + tulb de dezoltare – nu sunt suficiente => de cautat lez dermatologice
- lez caracteristice bolii : macule hipomelanotice ca „frunza de frasin”, adenoma secabeum, zonele cutanate colageoase, facoamele retiniene, fibroamele subunghiale si gingivale
- petec shagrean (subepidermal)
- CT/IRM – tuberi (calcificati) periV si cortical + SEGA + lez subcorticale – NU EDEM
- EEG
- CT torace (plaman) si abd (rinichi)
- ecocardiografie
- examinari seriate anuale (in primii 21 ani), ulterior la 2-3 ani – pt a det cresterea in vol a tumorilor subependimale
B. NEUROFIBROMAATOZA- epidemiologie si patogeneza
boala ereditara AD care afecteaza prin tum benigne pielea, SNC, gld endocrine, oase+ alte organe
- epidemiologie : 1 caz la 2500-3000 nasteri ; 30-40.000 la 100.000, ~50% cazuri familiale
- AD, B=F, penetranta ↑, mutatii spontane frecv (~50% din cazuri):
o NF1 (forma clasica): mutatii langa centromer cz 17 = neurofibromina
o NF2 : cz 22 ; = merlina (schwannomina)
o ambele forme implica gene superoase tumorale => permite proliferarea cel. ectodermice de grad mic, fara transformare tumorala
- NF1- deletie complete- neurofibroame multiple cu debut precoce, intarziere in dezvoltare si dismorfism facial
- prolif in exces a elem celulare derivate din crestele neurale (cell Schwann, melanocite, fibroblasti endoneurali, componentele pielii si nervilor) + alterarea fctiei melanocitelor
- clinic : multiple pete cutanate circumscrise hiperpigmentatae + diferite tipuri de tumori dermice sau neurale
- Neurofibromatoza tip 1 -clinic
Criterii principale de diag:
- pete cafe-au-lait – aproape intotdeauna prezente de la nastere
o ovalare, dimens 1-2mm – cm ; culoare maro deschis-inchis
o la pubertate cresc in dimensiuni si devin mai pigmentate
o daca sunt >6 pete si daca unele au dimens > 1,5cm dupa pubertate (>5mm prepubertar) => NF
- efelide axilare si tegumentare -in zone intertriginoase (Semn Crowe)
- tumori cutante/subcutanate (adolescenta/ pubertate)
o papule discrete, moi/ferme
o de la cativa mm la cm (moluscum fibrosum);
o la apasare -invagineze- fenomen de buttonholling
- tumori neuroale subcutanate
o noduli fermi, atasati unui nerv
o excrescenta de tesut subcutanta, uneori cu dimensiuni enorme- neurofibrom plexiform (pe fata, scap, gat, torace; punga de viermi)
o neurofibroame- orbital, periorbital, cervical
o se pot insoti de hipertrofia unui segment al corpului
o leziune hiperpigmentat deasurpa unui neurofibrom care se extinde pe linia mediana- neurofibrom spinal
- noduli Lisch (hamartoame iriene)-pete mici, albicioase
- lez osoase incluzand displazia osului sfenoid sau subtierea cortexului oaselor lungi, pseudoatroze
- statura mica
- incidenta crescuta leucemie mieloida, neurofibrosacroame, rabdomiosarcoame, feocromocitoame
- gliom de cai optice
+ ruda de grad I afectata
- petele pigmentate cutanate si neurofibroamele cresc in numar si dimensiuni la sfarsitul copilariei si in adolescenta ; poate aparea un nou val de leziuni la pubertate sau in timpul sarcinii
Cefalee, hidrocefalie, tumori ce afecteaza caile vizuale, meningioame, glioame, tumori maligne ale nervilor periferici.
Alte anomalii mai putin frecv :
- chisturi osoase, fracturi in os patologic, defecte ale oaselor craniene cu exoftalmie pulsatila, hipertrofii osoase, scolioza
- pubertate precoce
- feocromocitom
- siringomielie, noduli cu cell gliale anormale la nivel cerebral si spinal, macrocefalie
- un grad de afectare cognitiva : tulb de invatare, tulb de dezvoltare, hiperactivitate
- crize epileptice
- in mod exceptional e asociata cu: atrofie musculara peroniera, surditate congenitala, albinism partial
In copilarie – posibila cecitate progresiva
- cauza : masa tumorala compusa din astrocite (gliom optic)
- Tu poate implica unul/ ambii nervi optici
- Neurofibromatoza tip 2 (NF acustica sau centrala
- mai rara
- leziuni cutanate rare/ absente
- tipic neurinom de acustic bilat / unilat (<30 ani) => surditate progresiva
± alte neurofibroame (craniene, spinale), meningioame, gliom
-cataracta subcorticala/ capsulara- la unii pacienti afectati
Schwannomatoza familiala
- transmitere AD ; alt locus de pe cromoz 22 fata de NF2
- predilectie pt a dezvolta schwanoame multiple
- diag: 2/mai multe schwannoame + FARA tumori de nerv vestibular + varsta > 18 ani
- principala acuza : durerea
Patologia NF1 si NF2
- epiderm subtire ± pigmentare strat bazal
- colagenul si elastina din derm sunt inlocuite de un strat lax de cell de tes conjunctiv alungit
- lez pigementare (cafe-au-lait) contin un nr normal de melanocite, dar cu exces de melanozomi in melanocite
- tumorile de la nivelul nervilor – ameste de fibroblasti (neurofibrom) + cell Schwann (schwannom)
o exc : T de nerv optic – combinatie de fibroblasti + astrocite - celulele prezinta nuclei in palisada si sunt uneori aranjate circular (corpi Verocay)
- ocazional se pot intalni la nivelul rad spinale/ lanturilor simpatice tumora formata din cell nervoase diferentiate partial sau complet – ganglioneurom tipic
- 2-5% din tumori degenereaza malign =>
periferic : sarcoame
central : astrocitoame si glioblastoame
Diagnostic NF
- NF1 usor : tumori cutanate numeroase + pete cafe-au-lait numeroase + noduli Lisch
+ istoric familial pozitiv - dificil, incert : neurinoame bilat de nerv acustic/ alte neurofibroame sau schwannoame craniene sau spinale + fara leziuni cutanate => testare genetica pt DD NF1-NF2
- confuzie cu alte tumori : neurinoame plexiforme + ↓ FM
- sdr Klippel-Trenaunay-Weber – hipertrofia unui membru
- > 6 pete Cafe-au-lait => 80% din boala von Recklinghausen
- varsta >21 ani + tumori cutanate multiple + efelide axilare + putine pete hiperpigmentare
- varsta < 21 ani + fara tumori dermice + cateva pete cafe-au-lait => de vazut AHC + radiografie pt demonstrarea chisturilor osoase
- intotdeauna atentie la petele cafe-au-lait si tumorile cutanate => pot diag un sdr spinal progresiv obscur, un sdr de unghi pontocerebelos, surditate bilat, cecitate progresiva
+ in cazuri rare pot diag: pubertate precoce, hidrocefalie, tulb de dezvoltare - la examinarea clinica initiala treb efectuate : test IQ, EEG, examen oftalmologic cu lampa cu cu fanta, potentiale evocate vizuale si auditive, CT/IRM cranian ± spinal si mediastin
- in caz de suspiciune feocromocitom => testare urina pe 24 ore pt metaboliti de epinefrina
tratament NF
- excizarea tumorilor cutanate doar pt motive estetice sau daca cresc in dimensiuni (= transformare maligna); NU radioterapie pt lez cutanate
- neurinoamele plexiforme de la nivelul fetei – chirurgie plastica (risc mare de pareza postchir)
- neurofibroamele craniene sau spinale + glioamele si meningioamele – excizie
- glioame bilat de nerv optic – radioterapie ; cele unilat sunt excizate
- Tu nervilor perif ce au suferit transformare maligna (sarcomatoasa) => chirurgie ?
- prognostic variabil in functie de afectare – mai bun la cei cu leziuni mai putine
- boala progresiva => pacaientul trebuie monitorizat continuu
- sfat sa nu faca copii (se poate face diagnostic prenatal preimplantare; biopsie de vilozitati corionice- avort terapeutic)
ALTE ANGIOMATOZE CUTANATE CU ANOMALII ALE SISTMEULUI NERVOS CENTRAL-enumerare
- angiomatoza meningo- sau encefalofaciala (encefalotrigeminala) si calcificari cerebrale (sdr Sturge-Weber)
- hemangioame dermice si malf vasculare spinale (uneori cu hipertrofie de membre, ca in sdr Klippel-Trenaunay-Weber si in neurofibromatoza)
- sdr nevului epidermic (nev sebaceu liniar)
- telangiectazia familiala (boala Osler-Rendu-Weber)
- hemangioblastoamele cerebelului si retinei (boala von Hippel-Lindau)
- ataxia-teleangiectazia (boala Louis-Bar) – vezi Cap 37
- angiokeratosis corporis diffusum (boala Fabry) – vezi Cap 37
- Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza meningo- sau encefalo-faciala cu calcificari cerebrale)
- asociaza angiom facial, angiom meningeal homolateral si anomalii de cortex cerebral => crize epileptice
- polimorfism gena GNAQ- la 90% din indivizi; mozaicism - afectare doar de tesut cutanat
Clinic:
- manif cutanate : angiom facial si cranian prezent la nastere (nev vascular), rosu (vin porto), ce ocupa total/ partial terit nc V in special V1 unilat (25% sunt bilat) ;
o afect pleoapei se asocieaza frecvent cu afectarea cerebrala (angiom meningeal); daca nu afect pleoapa sup ↔ ↓↓ neurologic
o dimens diferite (frunte si pleoapa sup → intreg capul si alte parti din corp)
o leziune cutanata cu margini plate sau in relief ; papule ferme sau moi, de natura vasculara
o buftalia congenitala poate det cresterea in volum a ochiului inainte de nastere => ulterior apare glaucom al acelui ochi si cecitate
o coroida implicata in unele cazuri
o vascularizatia crescuta la nivel cutanat pot fi rezultat unei cresteri exagerate de tesut conjunctiv la ochiul respectiv si a osului subiacent-asemanator sindrom Klippel Trenaunay-Weber
- manif neurolog :
o crize epileptice unilat : din primele luni-ani, care cresc in frecv
o hemipareza spastica progresiva,
hipotrofia mb afectate si deficit senzitiv
HHO toate contralat nc V afectat (1/3 cazuri)
o retard mental (50% cazuri)
- oculare (1/4 caz) : glaucom sau buflalmie (consecinta unui angiom coroidian)
*hemanigoamele craniene nu afecteaza creieretul in toate cazurile; nevi comuni, plati, pe linie mediana pot sa nu aiba implicare neurologice
*hemangioamele mai ales de pleopa superioara se asocieaza cu afectare neurologica
*ocazional malformatii vasculare meningiene
Dg suplimentar:
- Rx craniu : in anul 2 de viata - calcific in sina de tren care urmareste circumvolutionile cortexului, hemiatrofie craniu, calcific sub forma de ghirlanda in apropierea calotei
- CTc/ IRMc : calcific sub forma de ghirlanda, hemiatrofie ; dupa admin contrast => angioame leptomeningeale plane, majoritatea sunt vene, nu se vizualizeaza bine
- EEG : iminenta de criza, identif focarelor
- ex oftalmo : angiom coroidina, hemianopsie, dezlipire de retina, glaucom
Patologie: leziune corticoala de tip distructiv pentru tesutul cerebral, care e inlocuit de tesut cerebral care se calcifica.
-posibila deviere a sangelui in timpul crizelor catre meninge care produce ischemie ireversebila la nivelul cortexului cerebral
-persistenta/anomalie de dezvoltare a plexului vascular embrionar
DD: alte facomatoza, angioame AV izolate
- complicatii glaucom congeniltal, HSA (rar), forme grave de epilepsie
Tratam: AED
- excizia zonelor epileptogene - nu are rezultate certe
- radioterapie-nu are sens pentru malformatii cutanate
Hemangioame dermice si malformatii vasculare spinale
- rar asociere hemangiom spinal – nev vascular la nivelul dermatomului corespunzator
- mai frecv la nivelul bratelor si trunchiului
- daca leziunea cutanata implica un membru => ↑ in vol al acelui membru/ a unor degete al acelui membru + subdezvoltarea altor parti corporale (sdr. Klippel-Trenaunay-Weber)
- uneori se combina cu MAV spinale sau retino-diencefalice cu nev la nivelul trunchiului/fetei
Sindrom nev epidermic
- lez tegumentara specifica (nev epidermal sau nev sebaceu linear) asoc cu o varietate de anomalii neurologice/hemicraniene
- anomaliile cerebrale si craniene sunt de aceeasi parte cu nevul
- caracteristic : ingrosarea oaselor craniului unilat
- lez cerebrale – unilat : atrofie cerebrala, chist porencefalic, hemangiom leptomeningeal, MAV si atrezia art si venelor cerebrale
- manif neruologice : tulburari de dezvoltare, crize, hemipareze,
Teleangiectazia ereditara hemoragica (boala Osler-Rendu-Weber
- transmit AD; 2 gene responsabile: endogliom si novel kinaza
- MAV mici ce afecteaza pielea, mucoase, tract GI, genitourinar, plamani, ocazional SNC
- lez principala – defect in peretele vascular => principala complicatie – sangerarea
- lez cutanate localizate in orice parte a corpului; apar initial in copilarie => crest in volum in adolescenta => forma de paianjen ~ lez telangiectazice cutanate din ciroza adultului
- lez de dimens variabile, de la punctiforme la ≥ 3mm, rosii/violacee, se albesc la presiune
- epistaxis sever si repetat, hemoragii GI, hemoragii de tract urinar, anemie feripriva
- pacientii prezinta fistule pulmonare
- risc de abcese cerebrale si mai putin avc embolice
- rar det hemoragii cerebrale sau spinale sau sa det un sdr talamic focal intermitent progresiv (datorat cresterii lez vasculare sau posibil unei succesiuni de mici hemoragii)
- leziuni satelite tind sa se formeze dupa obliterarea unui angiom
- Boala von Hippel-Lindau
boala genetica cu multiple neoplasme (AD); mutatie la nivelul genei VHL (cz 3) – gena supresoare tumorala => poate induce oncogeneza prin ↑ expresiei factorilor miogeni vasculari (VEGF)
- caracteristic: hemangioblastom cerebelos (decada 4) => ataxie, cefalee;
o tumora poate aparea si la nivelul tr cerebral sau medular
- + hemangiom retinian (50% din pacienti) – multiple, bilat
o asimptomatice pana devin extensive (dezlipirea de retina)
o diag : FO – evidentiaza un vas mare ce alimenteaza o formatiune ovoida neregulata la nivelul retinei
- + (in cazuri rare) cancer renal – tendinta sa fie de dimens si grad mic
- + si mai putini: feocromoticom, tum/chiste pancreatice, adenoame chistice
- in cateva cazuri - policitemia vera
- IRM: nodul in interiorul unui chist; angiografie – natura inalt vascularizata
- Ataxia-teleangiectazia (AT) (sdr Louis-Bar)
- transmis AR gena pe cz 11 => reparare defectuoasa a ADN – gena deficitara ATM
- ataxie progresiva + deficienta imuna umorala + teleangiectazii
- boli asociate : incidenta marita a neoplaziilor (limfoame, leucemie, gliom), deficit imunitar cu cresterea infectiilor
- clinic: infectii recidivante – cu precadere bronho-pulmon
o sdr ataxic-diskinetic la un copil aparent normal in primii ani de viata - neurologic: mers ciudat si instabil, ataxie cerebeloasa din copilarie cu debut la 4-5 ani, miscari coreoatetozice, grimase faciale, limba
o dizartric, usoara PNP (9-10 ani), apraxia priviri, rar intarzierea dezvolt intelectuale si dementa (9-10 ani) ; mai frecv tulb cognitiva usoara
o apraxia privirii voluntare = pacientul intoarce capul, nu ochii cand se uita intr-o parte ; nistagmus optochinetic absent ; cititul devine imposibil
o fara crize epileptice
o forta musculara normala sau usor redusa, ROT pot disparea
o teleangiectazii : leziuni orientate transversal la nivelul plexurilor venoase subpapilare – apar de la 3-5 ani sau mai tarziu
evidente in partile extreme ale conjunctivei bulbare, urechi, partile expuse ale gatului, nazal, obraji, pliuri in flexie ale antebratelor
o la unii pacienti de varsta mai mare : vitiligo, pete cafe-au-lait, pierderea tes subcutanat, albirea prematura a parului
o multi au anomalii endocrine : absenta dezvoltarii caracterelor sexuale secundare, intoleranta la glucoza
o forma adulta : putine teleangiectazii, sdr extrapiramidal in copilarie + ulterior ataxie usoara - prognostic : boala progresiva cu deces in decata 2 de viata; cauze deces:
o infectii bronhopulmonare
o neoplasme – limfom, rar gliom - dg suplimentar:
o CT/IRM:
atrofie cortex cerebel
pierderea fibrelor mielinziate din coloanele post, tracturi spinocerebeloase si nervi periferici
modif degenerative la nivelul radacinilor posts si cell din ggl simpatici
pierderea cell cornelor ant la nivelul MSp
posibila pierdere de cell pigmentate in subst alba si locus coeruleus si incluziuni citoplasmatice (corpi Lewy) in cell ramase
o lab: deficit de IgA si IgE, izotipuri IgG2, IgG4 => asoc cu hipoplazie timus, pierderea foliculilor la nivelul ggl limfatici, absenta reactiilor de hipersensibilizare tardiva si limfopenie => status imunodeficitar => susceptibilit la infect pulmonare recurente si bronsiectazii - risc crescut de limfoame, leucemii si alte tumori
- tratament: preventia si tratarea infectiilor, vitam E
o datorita sensib mari la radiatii – de evitat si testele dg conventionale (Rx torace, dentar)
