Gastrologia 3 Flashcards
(164 cards)
1
Q
Żółtaczka: przy jakim st bilirubiny się pojawia ?
A
> 43 umol/l (2,5mg/dl)
- najpierw na twardówkach, później na skórze, ustępuje w odwrotnej kolejnośći
2
Q
Żółtaczka: przedwątrobowa - definicja;
A
- podwyższenie wolnej bilirubiny we krwi
- nadprodukcja bilirubiny na skutek hemolizy wewnątrz lub zewnątrznaczyniowej
- może też wynikać z upośledzonego sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym
3
Q
Żółtaczka przedwątrobowa: nadprodukcja bilirubiny - hemoliza wewnątrz lub zewnątrznaczyniowa przyczyny
A
- wrodzone niedokrwistości hemolityczne
- hemoliza immunologiczna
- uszkodzenie erytrocytów:
- sztuczna zastawka serca
- hemoglobinuria marszowa
- zakrzepowa plamica małopłytkowa
- HUS
- DIC - zakażenia:
> sepsa
> malaria
> toksoplazmowa - ciężkie oparzenia
- hipersplenizm
- nocna napadowa hemoglobinuria
4
Q
Żółtaczka przedwątrobowa: upośledzenie sprzęgania bilirubiny - przyczyny
A
- Z. Gilberta
- Z. Criglera i Najjara
5
Q
Żółtaczka wewnątrzwątrobowa:
A
- podwyższone st wolnej i sprzężonej bilirubiny we krwi
- uszkodzenie wątroby:
1. marskość
2. zak. wirusowe i bak
3. uszkodzenie przez leki i toksyny
6
Q
Żółtaczka pozawątrobowa:
A
= żółtaczka mechaniczna / cholestaza zewnątrzwątrobowa
- podwyższone st bilirubiny Sprzęzonej we krwi
- upośledzony przeływ żółci:
> kamica przewodowa
> rak trzustki, rak dróg żółciowych
> zap dróg żółciowych zewnątrzwątrobowcyh
7
Q
Żółtaczka pozawątrobowa: inne objawy
A
- świąd skóry - nasila się w godz wieczornych po rozgarzaniu skóry
- drapanie powoduje liczne zadrapania (przeczosy) na kończynach i tułowiu
8
Q
Żółtaczka: zmiany w moczu i stocu
A
żółtaczka przedwątrobowa: stolec cimny, mocz prawidlowy
żółtaczka pozawątrobowa:
- stolce odbarwione
- mocz ciemny
9
Q
Żółtaczka: diagnostyka
A
Wzrost bilirubiny:
- sprzężona < 25%
- inne wyniki ok - to żółtaczka przedwątrobowa
- inne wyniki złe to sprawdzamy ALT, ASP:
2. sprzężona >25% A. > ALT > 2Xggn > ALP < 1x ggn to TYP WĄTROBOWOKOM (uszkodzenie wątroby) (R>=5)
B.
> ALT < 1x ggn
> ALP > 2x ggn (wskaźnik R<=2)
to TYP cholestatyczny -> USG -> jeśli poszerzone przewody żółciowe to CHOLESTAZA ZEWNĄTRZWĄTROBOWA -> TK/ MRCP
-> jeśli nieposzerzone to CHOLESTAZA WEWNĄTRZWĄTROBOWA -> biopsja wątroby
10
Q
WZW: wirusy wtórnie hepatotropowe
A
- EBV
- CMV
- HSV1
- HSV-2
- HHV
- wirus różyczki
- wirus ospy wietrznej
- odry
- żółtej gorączki
- echowirusy
- adenowirusy
- parwowirus B19
- Ebola
- Coxsackie
11
Q
WZW: drogi przenoszenie w zależności od wirusa
A
- drogą pokarmową - HAV, HEV
2. drogą parenteralną - HBV, HCV, HDV
12
Q
WZW: okres objawów zwiastunowych
A
- objawy grypopodobne
- brak apetytu
- nudności
- ból i ucisk w prawym podżebrzu
13
Q
WZW: okres objawów wątrobowych, żółtaczka ?
A
- jeśli jest żołtaczka to ułatwia rozpoznanie ale 70% przebiega bezżółtaczkowo
14
Q
ostre WZW: powikłania
A
- ostra niewydolność wątroby
- przewlekłe zap wątroby:
- > 50% WZW C
- 5-10% WZW B
- BRAK w WZW A
15
Q
WZW: odchylenia w bad lab w przebiegu ostrego WZW
A
- ALT, AST > 2x ggn
- wskaźnik de Ritisa (AST/ALT) <1 (znaczna przewaga ALT)
- GGTP H
- bilirubina H
- Fe - H (2-3x ggn)
- cholinesteraza L
- kompleks protrombina - fibrynogen L
- Albuminy L
16
Q
WZW: A ogólne info
A
- RNA - Picornaviridae
- droga przenoszenia: fekalno- oralna
- azja pd, afryka
17
Q
WZW A: okres wylęgania, zakaźności, wiek zachorowania
A
- wylęganie 15-50 dni
- okres zakaźności: 1-2 tyg przed wystąpieniem objawów klinicznych i 1 tydzień po ich wystąpieniu
- najczęściej młodzi dorośli 25-29 lat i małe dzieci w przedszkolach i żłobkach
18
Q
WZW A: objawy i przebieg
A
przebieg: bezobjawowy lub subkliniczny
Objawy: typowe dla ostrego WZW, w postaci żółtaczkowej - żółtaczko cholestatyczna z dominującym świądem, ciemnym moczem i odbarwionymi stolcami
* cięższy przebieg u osób po 50rż i niedożywionych
19
Q
WZW A: rozpoznanie
A
- pc anty-HAV w klasie IgM
- wydłużenie czasu PT > 5sek sugeruje rozwijającą się ostrą niewydolność wątroby
20
Q
WZW A: powrót do normlanej akt życiowej
A
trwa zazwyczaj do 6 msc
21
Q
WZW A: zapobieganie zachorowaniu
A
- szczepienie
- immunoprofilaktyka bierna
- staranne mycie rąk po pobycie poza domem
- izolacja kontaktowa chorych przez 1 tydz od wystąpienia objawów
- zachorowanie zgłaszamy do Powiatowej Stacji sanitaro- epidemiologicznej
22
Q
WZW B: typ i antygeny
A
- DNA
- HBsAg - na pow HBV - wykrywany w surowicy, świadczy o obecności wirusa
- HBcAg - w rdzeniu wirionu i w hepatocycie - niewykrywalny w surowicy
- HBeAg - marker intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego
*adekwatnie powstają pc
23
Q
WZW B: droga przenoszenia, okres wylęgania
A
- pozajelitowa (krew, narzędzia), płciowa i okołoporodowa
- okres wylęgania: 28-160 dni
- zakaźność gdy we krwi HBeAg
24
Q
WZW B: objawy
A
- w postaci cholestatycznej mogą się nawet utrzymywać 24 tyg
- typowe dla WZW
- przebieg na ogół bezobjawowy ale na ogół ciężdzy niż w WZW A
25
WZW B: diagnostyka
1. DNA HBV - jako pierwsze - śr 30 dni po zakażeniu
2. HBsAg (1,5-4tyg po DNA HBV) -> HBeAg
3. anty-HBc i anty- HBe (gdy zanika HBeAg) , anty-HBs (gdy zanika HBsAg)
*SECESja
26
WZW B: rozpoznanie
HBsAg i pc anty-HBc w klasie IgM
| - w okresie okna rdzeniowego pc anty-HBc w kl IgM są jedynym potwierdzeniem
27
ostre WZW B: leczenie
- jak WZWA - nawodnienie, odżywianie, odpoczynke
- GKS NIE
- ew. przeszczep
28
WZW B: monitorowanie
- kontrola serologiczna po 6 msc w celu wykluczenia zap przewlekłego
- w ciągu 3 msc możliwe nawroty
29
WZW B: ostre -> przewlekłe u kogo
- 90% noworodków i niemowląt
- 30% dzieci w wieku 1-5 lat
- 2-5% dzieci starszych i dorosłych
*ogólnie - 5-10%
30
WZW B: powikłania
- nadostre i piorunujące zap wątroby 1%
- powikłania pozawątrobowe związane z kompleksami immunolog:
a. guzkowe zap tętnic
b. polimialgia reumatyczna
c. rumień guzowaty
d. KZN i z. nerczycowy
e. zap mm sercowego
f. krioglobinemia mieszana
g. Z. Guilliaina i Barrego
31
WZW C: typ, droga przenoszenia;
- RNA
| - droga przenoszenia: kontakt z krwią i jej pochodnymi, płciowa, okołoporodowa
32
WZW C: okres wylęgania
| okres zakaźności, czynniki ryzyka
- wylęganie: 15-160 dni
- zakaźność gdy RNA HCV we krwi
- czynniki ryzyka jak w WZWB
- zakażonych 40% narkomanów
33
WZW C: przebieg
- zazwyczaj bezobjawowy, przypominać moze WZW A/B o łagodnym przebiegu
34
WZW C: diagnostyka
1. RNA-HCV 1-3 tyg od zakażenia ale pojawia się okresowo - badanie powtórzyć
2. pc anty- HCV 4-10tyg od zakażenia
Podstawowe znaczenie ma odróżnienie ostrego WZWC od zapalenia przewlekłego
35
WZW C: kryteria odróżnienia ostrego od przewlekłego
1. udowodniona ekspozycja na HCV w ciągu ostatnich 4 msc
2. dwa wyniki anty-HCV: pierwszy ujemny, drugi dodatni - udokumentowana serokonwersja
3. dodatni wynik RNA HCV
4. akt ALT >= 1-x ggn przy wartościach prawidłowych w ciągu ostatniego roku
36
WZW C: leczenie
- objawowe jak w WZWA
- terapia bezinterferonowa
- monitorowanie jak w A i B
37
WZW C: eliminacja wirusa
u 15-50% eliminacja wirusa, pozostali zak. przewlekłe.
| u 5-20% bez elimminacj = 20-25 lat i marskość
38
WZW C: powikładnia
1. nadostre lub piorunujące zap wątroby < 1%
2. powikłania pozawątrobowe związane z kompleksami immunologicznymi:
- wtórne KZM
- krioglobulinemia mieszana
* izolacja chorych nie jest wymagana, kobieta z HCV może karmić piersią, podczas kontaktów seksualnych - prezerwatywa
39
WZW D: typ wirusa, zakażenie
- RNA
- zak tylko jeśli zak HBV
- zak równoczesne drogą parenteralną (koinfekcja)
- nadkażenie nosiciela HBV
- droga przenoszenia, czynniki ryzyka jak w HBV
40
WZW D: okres wylęgania
21- 140 dni
41
WZW D: nadkażenie nosiciela HBV
- proces się zaostrze aż do nadostrego lub piorunującego zap i ostrej niewydolności wątroby
42
WZW D: diagnostyka
1. HDAg (antygen delta) - we krwi w pierwszych dniach choroby
2. HDV RNA - wykrywa się wcześnie i przejściowo
3. anty-HDVw kl IgM - przez 6 tyg, później w IgG
4. koinfekcja wysokie st anty-HDV i anty-HBc IgM
5. nadkażenie -> obecność anty- HDV igM, brak pc anty-HBc IgM
6. HBsAg może występować w niskim mianie, gdyż ulega supresji przez HDV
43
WZW D: postać przewlekła
u 70-90% osób nadkażonych
44
WZW E: typ, droga przenoszenia, występowanie
- RNA
- droga przenoszenia: fekalno-oralna (HEV1 i 2), zoonoza (HEV 3 i 4), krwiopochodna (HEV3)
- występowanie: zak. epidemiczne HEV 1,2 - azja śr i południowo-wschodznia, afryka
45
WZW E: okres wylęgania
15-65 dni
46
WZW E: czynniki ryzyka
HEW 1,2:
>spożycie wody zanieczyszczonej fekaliami
HEV 3,4:
>niedogotowane mięso zak zwierząt, kontakt z odchodami zwierząt
HEV3 - zak od bezobjawowych dawców krwi będących w okresie wiremii
47
WZW E: śmiertelność HEV 1,2
0,2-4%
u dzieci < 2 rż 10%
u ciężarnych 10-25%
48
WZW E: diagnostyka
1. anty-HEV IgM - wczesna faza zak, znikają w ciągu 4-5 msc
2. HEV RNA we krwi - 2-6 tyg od zakażenia i utrzymuje się przez 2-4tyg
3. HEV RNA w stolcu - najbardziej miarodajny - tydzień przed wystąpieniem objawów i utrzymuje się kolejne 4-6 tyg po zaniku we krwi
49
WZW E: powikłania dla ostrego i przewlekłego
1. neurologiczne: neuropatie obwodowe, poliradikulopatie, Z. Guillaina i Barrego, ataksja, porażenie Bella
2. KZN - błoniastorozplemowe i błoniaste
3. małopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna
4. gammapatie monoklonalne (w tym krioglobulinemie)
50
Przewlekłe WZW: def
- trwająca > 6 msc choroba wątroby
- ze zmianami martwiczo - zapalnymi
- może prowadzić do raka wątrobowokom
* HAV nie ma przewlekłego
51
Przewlekłe WZWB: jaka płeć, częstotliwość spośród wszystkich przewlekłych WZW
- najczęstsze przewlekłe
| - 5x częściej u M
52
Przewlekłe WZWB: objawy
- bezobjawowo
- zmęczenie, obniżony nastrój
- mierne powiększenie wątroby
- okresowe zaotrzenia przypominają WZW ostre - nasilają włóknienie wątroby -> marskość
53
Przewlekłe WZWB: faza intensywnej replikacji
+ HBsAg i HBeAg
| - duże nasilenie wiremii
54
Przewlekłe WZWB: faza immunoreaktywności
DNA HBV maleje
- okresowy podwyżki ALT
- w zależności od obecności HBeAg dzielimy na dodatnie i ujemne
55
Przewlekłe WZWB: kryteria rozpoznania
1. HBsAg > 6 msc
2. DNA HBV > 2000 IU/ml
3. stałe lub okresowe H ALT
4. biopsja wątroby - przewlekłe zmiany martwiczo zapalne
56
Przewlekłe WZWB: elastografia
nieinwazyjan ocena włóknienia wątoby
57
Przewlekłe WZWB: leczenie
- zakaz picia alko
- szczepienie WZW A
- brak przeciwwskazań do pracy i sportu
- leczenie przeciwwirusowe
58
Przewlekłe WZWB: leki
- interferon PegIFN-alfa2a 1x/ tydz przez 48 tyg
| - II rzut: analogi nukleozydów (AN): entekawir i tenofowir
59
Przewlekłe WZWB: rokowanie
1. leczenie interferonem powoduje serokonwersję anty-HBe u 30%
2. u > 90% chorych leczonych tenofowirem i entekawirem po upływie 3-5 lat DNA HBV jest niewykrywalny
3. w ciągu 5 lat umiera 14-20% chorych w wyrównaną marskością, z niewyrównaną do > 80%
60
Przewlekłe WZWB: powikłania
1. marskość wątroby
2. rak watrobowokom
3. choroby spowodowane kompleksami immunologicznymi jak w ostrym WZW B
61
Przewlekłe WZWB: ciąża
- nie ma przeciwwskazań
- wszystkie leki poza tenofowirem są przeciwwskazane
- ryzyko transmisji wertykalnej 5-15%
- każdy noworodek urodzony przeż matkę zakażoną HBV powinnien otrzymać Immunoglobulinę anty- HBV
62
Przewlekłe WZWC: objawy
```
- objawy jak WZWB, u 70% pozawątrobowe:
> błoniastorozplemowe lub błoniaste KZM
> plamica uniesiona
> liszaj płaski
> porfiria skórna późna
>łuszczyca
> immunolog plamica małopłytkowa
> neuropatia obwodowa
> zap naczyń mózgowia
> symetryczne zap stawów
> zespół Sjorgena
> z. antyfosfolipidowy
> toczeń rumieniowaty układowy
> zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią
```
63
Przewlekłe WZWC: kryterium rozpoznania
RNA HCV > 6 msc
- biopsja nie wymagana do rozpoznania
- do ustalenia schemtau leczenia określa się genotyp HCV
64
Przewlekłe WZWC: leczenie ogólnie
- zakaz alko
- szczepienie przeciw WZW A i B
- redukcja mc u otyłych
- brak przeciwwskazań do pracy i sportu
- korzyść przynosi pice kawy
- celem leczenia: eradykacja HCV
65
Przewlekłe WZWC: stosowane leki
1. leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA) - bardzo skuteczne ! w ciąży przeciwwskazane
2. Rybawiryna - w skojarzeniu z innymi lekami
66
Przewlekłe WZWC: powikłania
1. marskość wątroby - w 10 lat 10% z łagodną postacią, umiarkowaną 44%, ciężką 100%
2. rak wątrobowokom w 20 lat 3-5% chorych
3. pozawątrobowe manifestacj immunolog zak HCV - jak w HBV
67
Przewlekłe WZWD: kryteria rozpoznania i leczenie
1. HBsAg
2. anty-HDV
3. HDV RNA > 6msc
leczenie: PegIFN-alfa2a prez 48tyg
68
Przewlekłe WZWE - leczenie:
- genotyp HEV 3 i 4 -gł z niedoborem odporności
- zmniejszenie dawek leków immunosupresyjnych u chorych po przeszczepieniu
- rybawiryna - u chorych z gentotypem 3
69
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): def
- przewlekły, nieustępujący samoistnie proces martwiczo-zapalny tk wątrobowej
- zwiększone st gamma-globulin w osoczu i krążące autoprzeciwciała tkankowe
70
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): epidemiologia
-40-60 rż
K 4x częściej
- + inne choroby autoimmuno (cukrzyca1, Hashimoto, Graves i Basedow, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość samoistna, RZS, z. Sjorgena )
71
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): przebieg
- bezobjawowy lub jak w ostrych i przewlekłych zap wątroby
- u młodszych przebieg bardziej agresywny
- zaostrzenia i remisje -> marskość
- przewlekłe ZMĘCZENIE
- 75% żołtaczka o zmiennym nasileniu
- 25% objaw marskości wątroby i jej powikłań już w chwili rozpoznania
72
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): pojawia się jako objawy innej przewlekłej choroby wątriby
1. pierwotne zap dróg żołciowych
2. pierwotne stwardniejące zap dróg żołciowych
3. przewlekłe WZW
- zespoły nakładania
73
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): ROZPOZNANIE
1. wykluczenie WZW
2. ocena obecności pc: - ANA, SMA, anty-LKM1, anty-SLA/LP
3. oznaczenie st IgG w surowicy - HIPERGAMMAGLOBULINEMIA
4. wykonanie bad histopatologicznego wycinka wątroby - ZMIANY MARTWICZO-ZAPALNE
74
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): leczenie
1. bezwględna abstynencja alko
2. leczenie immunosup (GKS; AZATIOPRYNA), gdy:
> akt AST > 10X ggn
> AST > 5X GGN i st. gamma-globulin > 2x ggn
> w bad hist martwica przęsłowa lub wielozrazikowa
3. przeszczep wątroby
75
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW): leki
Indukcja remisji i leczenie podtrzymujące: GKS po oraz azatiopryna
leczenie > 3 lat i kończy się jeżeli w biopsji wątroby nie ma cech zapalenia
76
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): def
- przewlekła choroba autoimmunolog o nieznanej etiologii
= pierwotna marskość żółciowa wątroby
- przebiega z cholestazą spowodowaną niszczeniem drobnych WEWNĄTRZWĄTROBOWYCH przewodzików żółciowych
77
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): epidemiologia
kobiety 40-60 rż
- dzieci nie chorują
```
- towarzyszą inne choroby autoimmunolog:
>z sjorgena
> autoimmunolog ch tarczycy
> RZS
> twardzina układowa
> celiakia
> niedokrwistość złośliwa
> SLE
```
78
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): patogeneza
- kom nabłonka dróg żółciowych (cholangiocyty) są niszczone przez ukł odpornościowy
- pc przeciwmitochondrialne (AMA, ANA, atny-GP210, Anty-S100)
79
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): objawy
- bezobjawowo
- przewlekłe zmęczenie
- świąd
- scuhość śluzówek
- rzadko szybko postępująca żółtaczka i zaawansowany zanik dróg żółciowych bez cech marskości
80
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): diagnostyka
1. ALP H, GGTP H
2. obecnośc pc AMA, ANA, anty-GP210, anty-S100
3. typowy obraz histologiczny wycinka biopsyjnego jeśli 1 i 2 to 3 niekonieczne
81
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): bad pomocnicze
- H ALP, GGTP, AST, ALT, hipercholesterolemia, hiperbilirubinemia
- H IgM, AMA, ANA, anty-GP210/ SP100
- elastografia
- usg jamy brzusznej
82
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): leczenie
- umiarkowany wysiłek fiz i regularne ćwiczenia
- leczenie objawowe świądy, suchości jamy ustnej i spojówek
- na spowolnienie postępu choroby: kwas ursodeoksycholowy (UDCA)
- ew. przeszczep
83
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC): powikłania
1. osteoporoza
2. niedobór wit rozp w tł
3. marskość
4. rak wątrobowokom.
84
Ostra porfiria przerywana: def
- zab syntezy hemu z powodu zmniejszenia lub braku aktywności enzymów (deaminazy porfobilinogenu) biorących udział w jego syntezie
- AD wrodzone zab syntezy hemu
- napadowe zab nerwów obwodowych i ukł. wegetatywnego
85
Ostra porfiria przerywana: objawy
> 90% nigdy nie pojawiają się objawy
- jak już to koło 20-30 rż w postaci napadów
- napady jak ostry brzuch: rozlany ból, nudności, wymioty, czasem niedrożność porażenna; brzuch miękki i nie ma objawów otrzewnowych
86
Ostra porfiria przerywana: objawy NAPADU
- ostry brzuch
- tachykardia
- wzrost CTK
- objawy neurologiczne(symetryczne niedowłady i porażenia, przeczulica, drętwienia, zab oddawania moczu, zab oddychania i połykania) oraz objawy psychiatryczne (bezsenność, lęk, omamy, z. paranoidalny, depresja)
- ciemne oddawanie moczu
87
Ostra porfiria przerywana: czynniki wywołujące napad porfirii
- alkohol
- leki stymumulujące ukł P450 w hepatocytach np. DSA
- palenie tytoniu lub maryhy
- głodzenie, diety z ograniczeniem kcal
- zakażenie
- stres
- zabieg chiru
88
Ostra porfiria przerywana: kryteria rozpoznania
1. w trakcie napadu - H ALA i PBG w moczu (prawidłowe st wyklucza porfirię)
2. między napadami i przesiewowo - L PBG
89
Ostra porfiria przerywana: leczenie
1. unikanie znanych czynników porfirogennych
2. leczenie napadu:
- hospitalizacja
- lezenie heminą iv co 12h przez 3-6 dni
- brak heminy lub niepewne rozpoznanie: wlew 10% glukozy iv - pomaga opanować jedynie łagodny napad
90
Ostra porfiria przerywana: rokowanie
- zwiększone ryzyko marskości wątroby, raka wątrobowokom i przewlekłej niewydolności nerek
91
Choroba Wilsona: def
- gromadzenie miedzi w tkankach
- dziedziczony AR defekt białka transportującego miedź zlokalizowanego w bł. hepatocytów
- gromadzi sie w wątrobie, mózgu, nerkach i rogówce, powodując ich uszkodzenie
92
Choroba Wilsona: przebieg
- każdy wiek 5-40 rż
- objawy nieswoiste: osłabienie, ból brzucha, brak apetytu (podobne do AIH lub przewlekłego zapalenia wątroby)
- nieleczona -> marskość wątroby
93
Choroba Wilsona: zmiany wątrobowe
- powiększenie/ stłuszczenie watroby
- ostre/ przewlekłe zap wątoby
- marskość z objawami nadciśnienia wrotnego
- ostra niewydolność watroby
94
Choroba Wilsona: zmiany neurologiczne
u 40% chorych, rzadko u dzieci:
- akineza i sztywność " młodzieńczy parkinsonizm"
- drżenie
- dystonie
- ataksja, dyzartia
95
Choroba Wilsona: zmiany psychiczne
10% chorych
1. zab osobowości - zmienność nastroju, kłopoty w szkole lub pracy
2. zab afektywne
3. psychozy
96
Choroba Wilsona: zmiany w innych narządach
1. zmiany oczne - pierścień Kaysera i Fleischera, zaćma
2. niedokrwistość hemolityczna z żółtaczką
3. opóźnienie dojrzewania płciowego, niepłodność, brak miesiączki
4. niedoczynność tarczycy lub przytarczyc, osteomalacja, osteoporoza i inne
97
Choroba Wilsona: kryteria rozpoznania
1. L ceruloplazminy w surowicy
2. H wydalanie miedzi z moczem
3. obecność pierścienia Kaysera i Fleischera
* czy mutacja nie potwierdza czasem choroby?
98
Choroba Wilsona: leczenie
- NIE alkohol
- NIE pokarmy z dużą zawartością międzi
- początkowo lek cheltujący: penicylamina lub tretylenotetramina
- później lek chelatujący + cynk
- przeszczep jak marskość
99
Hemochromatoza: def
- gentycznie AR
- zwiększone wchłanianie w jelicie cienkim co prowadzi do przeładowania żelazem czyli nadmiernego gromadzenia żelaza w tkankach - watroba, serce, gruczoły dokrewne
100
Hemochromatoza: patogeneza
nieprawidłowa czynność hepcydyny (białko w watrobie produkowane w odpowiedzi na stan zapalny lub st żelaza we krwi)
=brak hefastyny => brak hepcydyny => brak blokady ferroportyny=> przeładowanie ustroju żelazem
101
Hemochromatoza: objawy
- u M objawy koł 40-50 rż
- u K 10 lat później
- objawy przy Fe > 20g w tkankach
- osłabienie, obniżenie libido i ból stawów
102
Hemochromatoza: rozpoznanie
1. H transferyna (>45%) i ferrytyny
| 2. homozygotyczna mutacja C282Y lub heterozygotycznej C282Y/H63D
103
Hemochromatoza: bad pomocnicze
1. H Fe, ferrytyna, wysycenie tarnsferyny, ALT, AST
| 2. usg, tk- cechy marskości watroby i jej powikłań
104
Hemochromatoza: leczenie
- upusty krwi (flebotomia) co 1-2 tyg
- jeśli niemożliwe to deferoksaminę
- ograniczenie alko
- unikanie suplementów żelaza i wit C
- szczepienia
105
Hemochromatoza: powikłania
bez leczenie od rozpoznanie przeżywa 1/3 w ciągu 5 lat
- marskość wątroby - rak wątrobowokom
- cukrzyca
- kardiomiopatia rozstrzeniowa, artropatia, hipogonadyzm hipogonadotropowy
106
Hemochromatoza: inne stany przeładowania żelazem:
1. niedokrwistości z nadmiarem żelaza
2. wielokrotne prztoczenia KKCz, długotrwała dializoterapia
3. przewlekłe ch wątroby
4. mieszane : czynniki środowiskowe i genetyczne
107
Alkoholowa choroba wątroby: def
alko etyl ->kwas octowy -> aldehyd octowy -> uszkodzenie wątroby
Alko stłuszczenie w. -> alko zap w. -> alkoholowa marskość wątroby
istotne predyspozycje genetyczne
108
Alkoholowa choroba wątroby: stłuszczenie wątroby
- nagromadzenie kropli tłuszczu w hepatocytach
- najczęściej bezobjawowe
- po zaprzestaniu picia ustępuje w ciągu 4-6 tyg, przy kontynuowaniu prowadzi do zap i marskości u 35%
109
Alkoholowa choroba wątroby: stłuszczenie wątroby rozpoznanie
1. wywiad
2. cechy stłuszczenia w usg - OBRAZ HIPERRCHOGENICZNEJ WĄTROBY
* w bad lab: H GGTP, ALT, ASP (ASP> ALT), MCV
110
Alkoholowa choroba wątroby: zapalenie wątroby
- zmiany martwiczo - zapalne w wątrobie
- objawy: żółtaczka, utrata łaknienia, osłabienie, ból w prawym podżebrzu, gorączka
- po całkowitym zaprzestaniu picia - objawy ustępują u 70%
111
Alkoholowa choroba wątroby: zapalenie w: rozpoznanie
1. bad histologiczne wycinka wątroby
2. obraz kliniczny:
* nagłe wystąpienie lub nasilenie żółtaczki
* AST/ALT > 1,5
* >3 porcji u M i > 2 porcji dla K przez > 5 lat i do 4 tyg przed wystąpieniem objawów
Alkoholowe zapalenie wątroby rozpoznajemy na podstawie badania HISTPAT wątroby oraz obrazu klinicznego sugerującego zapalenie wątroby.
112
Alkoholowa choroba wątroby: zapalenie w: inne odchylenia w bad
1. H ALP, GGTP, Fe, ferrytyny, bilirubiny PT
2. L Na, K, Mg, H Cl
3. zasadowica oddechowa
4. leukocytoza z neutrofilią, niedokrwistoś makrocytarna, małopłytkowość
113
Alkoholowa choroba wątroby: marskość wątroby, jakie objawy
- często z zaostrzeniami w wyniku alko zap wątroby
- silnie wyrażone objawy hipogonadyzmu i feminizacji
- rozpoznanie na podst obrazu klinicznego
114
Alkoholowa choroba wątroby: leczenie
- NIE alko
- dieta ubogotłuszczowa, leczenie niedożywienia, zab elektrolitowych i niedoborów witamin
- w ciężkim alkoholowym zapaleniu - GKS po lub iv
- leczenie powikłań marskości i niewydolności watroby
115
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD):
stwierdzany po wykluczeniu innych przyczyn np:
- ALKOHOLOWYCH
- LEKOWYCH
- GENETYCZNYCH
- WIRUSOWYCH
- AUTOIMMUNOLOGICZNYCH
116
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): epidemiologia
- najczęstsza przyczyna zwiększonej akt amiontransferaz we krwi
- najczęstsza przewlekła choroba wątroby w krajach rozwiniętych 17-46%
- obejmuje:
1. NAFL - niealko. stłuszczenie wątroby
2. NASH - niealko. stłuszczeniowe zap wątroby
117
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): patogeneza
- zab metaboliczne, insulioopornosć, zab regulacji adiponektyny, stres oksydacyjny oraz predyspozycje genetyczne
- zazwyczaj towarzyszy otyłości brzusznej - u 90% z BMI > 40 kg/m2
- jako wątrobowa manifestacja zespołu metabolicznego (ZM)
118
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): czynniki ryzyka
- otyłość
- cukrzyca typ 2, dyslipidemia, z. metaboliczny
- PCOS
- niedoczynność tarczycy, przysadki, hipogonadyzm
- stan po pankreatoduodenektomii
- łuszczyca
119
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): objawy
- zwykle bezobjawowo
| - zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie
120
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): przebieg
- włóknienie wątroby - powoli, u 20% może być szybki
- nieleczone do marskości i raka wątrobowokom
- gł. przyczyną zgonów choroby ukł krążenia
121
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): rozpoznanie
1. stłuszczenie >= 5% hepatocytów w bad histologicznym wycinka watroby
lub
2. zaw. tłuszczy > 5,6% w protonowej spektroskopii rm
NAF: NAFLD bez zwyrodnienia balonowatego hepatocytów
NASH: NAFLD z zap zrazikowym i wrotnym oraz zwyrodnieniem balonowatym hepatocytów
NAFL -> NASH -> włóknienie -> marskość -> rak
122
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): leczenie
1. zmiana stylu życia
| 2. NASH potwierdzony histologicznie - wit E 800IU/d (przeciwwskazana w marskości i cukrzycy) do roku lub pioglitazon
123
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD): monitorowie
kontrola ALT, AST co 2-3 msc
| w NASH bad USG co 6 msc
124
Marskość wątroby: mechanizm
w następstwie uogólnionego uszkodzenia miąższu wątroby -> włóknienie
- tworzą się guzki regeneracyjne -> zab czynności wątroby i struktur ukł naczyniowego -> nadciśnienie wrotne
125
Marskość wątroby: nadciśnienie wrotne wartości i konsekwencje
- ciśnienie w żyle wrotnej > 12 mmHg
- prowadzi do:
> rozwoju krążenia obocznego wrotno-układowego w obrębie przełyku, odbytu i powłok brzucha
> powiększenia śledziony i hiperspleniuzmu
> wodobrzusza
> gastropatii wrotnej
126
Marskość wątroby: najczęstsze przyczyny
1. WZW B,C, D
| 2. alkoholowa choroba wątroby
127
Marskość wątroby: objawy
- 30-40% bezobjawowo
- osłabienie i łatwe męczenie się
- stan podgorączkowy
- zmniejszenie mc, utrata łaknienia
- wygląd "kasztanowego ludzika" - szczupłe kończyny i powiększony obwód brzucha
- bolesne kurcze mięśni, zwłaszcza w nocy
- świąd
- teleangiektazje
- ginekomastia
- kepki żółte (wokół oczu na powiekach)
- hipogonadyzm
- głowa meduzy
- żółtaczka
- wybroczyny
- rumień dłoniowy
- naczyniak gwiaździsty
- leukonychia
128
Marskość wątroby: wyrównana
kiedy nie ma objawów zab metabolicznych i powikłań nadciśnienia wrotnego
129
Marskość wątroby: objawy zw. z przewodem pokamowym
1. nudności i wymioty, wzdęcia
2. powiększenie śledziony (60%)
3. pobolewanie w okolicy prawego podżebrza
4. wodobrzusze
5. przepukliny brzuszne - przepuklina pępkowa
6. obrzęk ślinianek, wygładzenie języka - B12
130
Marskość wątroby: klasyfikacja Childa Pugha ABCDE
- ocena niewydolności wątroby
1. Encefalopatia:
brak - 1
stopień 1-2 2
stopień 3-4 3
2. Wodobrzusze
brak 1
umiarkowane 2
napięte 3
3. Bilirubina
< 2mg/dl 1
2-3 mg/ dl 2
> 3 mg/dl 3
4. Albumina
> 3,5g/dl 1
2,8 - 3,5 2
2,8 g/dl 3
5. czas protrombinowy
1-4s ponad norme 1
5-10 s ponad norme 2
10 s ponad norme 3
5-6 pkt A
7-9 pkt B
10-15 pkt C
131
Marskość wątroby: obraz histologiczny
1. guzki regeneracyjne
2. włóknienie w stadium IV
3. zmiany charakterystyczne dla choroby będącej przyczyną marskości
132
Marskość wątroby: odchylenia w bad lab
1. małopłytkowość
2. H AST, ALT, ALP, GGTP, AFP, L cholinesteraza
3. hipergammaglobulinemia
4. hiperglikemia, hipercholesterolemia
5. zab krzepnięcia
6. w marskości niewyrównanej: hiperbilirubinemia, hipoalbuminemia, H amoniak, L Na i K, hipoglikemia
133
Marskość wątroby: zmiany w USG
1. przerost lewego płata i płata ogoniastego, zmniejszenie płata prawego i nieregularny policykliczny zarys krawędzi wątroby
2. cechy nadciśnienia wrotnego
3. często powiększenie pęcherzyka żółciowego
4. hipoechogeniczna zmiana ogniskowa - podejrzenie raka wątrobowokom
134
Marskość wątroby: a gastroskopia
wykonuje się rutonowo, celem wykluczenia lub rozpoznania żylaków przełyku, gastropatii wrotnej lub wrzodów
135
Marskość wątroby: zalecenia ogólne
1. zakaz picia i palenia
2. zrównoważona dieta
3. nie poleca się stosowania leków hepatoprotekcyjnych (poza sylimaryną), metioniny i aminokwasów
4. akt fiz
5. suplementacja wit D3
136
Marskość wątroby: monitorowanie
1. co 3-6 msc ALT, AST, ALP, GGTP, PT, albumina, bilirubina, AFP
2. co 6 msc USG jamy brzusznej
3. gastroskopia co 1-3 lata
137
Marskość wątroby: powikłania wymienić
- krwawienie z przewodu pok
- encefalopatia wątrobowa
- hipersplenizm
- zespół wątrobowo- płucny
- zespół wątrobowo- nerkowy
- samoistne bakteryjne zap otrzewnej
- wodobrzusze
138
Marskość wątroby: wodobrzusze ogólnie
> 150 ml wolnego płynu w jamie otrzewnej
- NAJCZĘSTSZE i jedno z najwcześniejszych powikłań marskości wątroby
- zw. z zatrzymaniem sodu i wody przez nerki, nadciśnieniem wrotnym i hipoalbuminemią
- jego ekwiwalentem płyn w jamie opłucnej (prawa strona)
139
Marskość wątroby: wodobrzusze - leczenie w zależności od stopnia
Stopień I (tylko w usg) i II (w bad przedmiotowym > 500 ml)
- ograniczenie sodu i diuretyki: spironolakton, furosemid, torasemid
Stopień III (brzuch napięty, pępek wygładzony lub przepuklina pępkowa) - lecznicze nakłucie jamy otrzewnej
140
Marskość wątroby: samoistne bak zap otrzewnej:
- 10-30% z wodobrzuszem
- zak płynu puchlinowego bez widocznego źródła infekcji, prawdopodobnie wskutek translokacji bak ze światła przewodu pok
- rozpoznanie na podstawie badania płunu puchlinwego
- w leczeniu stosuje się CEFOTAKSYM lub CYPROFLOKSACYNĘ, a w zapobieganiu - NORFLOKSACYNĘ
141
Marskość wątroby: encefalopatia wątrobowa
- to zespół zab czynności OUN w przebiegu ciężkich ostrych lub przewlekłych chorób wątroby
- objawy: zab zachowania, nastroju, osobowości, czynności intelektualnych, świadomości i aktywności nerwowo- mięśniowej - o różnym stopniu nasilenia
- charakterystyczny objaw: DRŻENIE GRUBOFALISTE (asterixis)
142
Marskość wątroby: encefalopatia wątrobowa: rozpoznanie
1. charkaterystyczne objawy neuropsychiczne
2. zmiany w EEG
3. wzrost amoniaku we krwi
143
Marskość wątroby: encefalopatia wątrobowa leczenie
1. usunięcie czynnika wyzwalającego
2. ścisłą dietę przez 24-48h z następczym żywieniem dojelitowym
3. laktulozę - zmniejsza wchłanianie amoniaku z przewodu pok
4. ornitynę
5. antybiotyki - ryfaksymina
144
Marskość wątroby: z. wątrobowo- nerkowy HRS
- to czynnościowa przednerkowa niewydolność nerek
- 50% zgonów w przebiegu zaawansowanej marskości wynika z niewydolności nerek
- spadek przesączania kłębuszkowego
145
Marskość wątroby: z. wątrobowo- nerkowy HRS: typy
1. HRS AKI - ostra niewydolność nerek, rozwija się w ciagu kilku dni
2. HRS NAKI - wolno narastająca niewydolność nerek
146
Marskość wątroby: z. wątrobowo- nerkowy leczenie
- przeszczep wątroby
- terlipresyna - obkurczenie naczyń łożyska trzewnego
- albuminy - wypełnienie łożyska naczyniowego
- oktreotyd - zahamowanie endogennych związków wazodylatacyjnych
147
Marskość wątroby: z. wątrobowo- płucny
- poszerzenie naczyń płucnych
| - wewnątrzpłucny przeciek tętniczo- żylny i zab stosunku wentylacji do perfuzji
148
Marskość wątroby: z. wątrobowo- płucny objawy i diagnostyka
platypnea - nasilenie duszności w pozycji stojącej lub siedzącej i zmniejszenie w pozycji leżącej
ortodeoksja - spadek utlenowania krwi w pozycji stojącej
kontrastowe echo - iv mocno wstrząśnięty roztwór soli fizjologicznej
149
Marskość wątroby: hipersplenizm
- powiększenie wątroby + niedokrwistość + LEUKOPENIA + trombocytopenia
150
Ostra niewydolność wątroby:
- nagłe i szybko postępujące pogorszenie czynności watroby u chorego bez przewlekłej choroby wątroby
151
Ostra niewydolność wątroby: charakterystyczne 3 zaburzenia
1. żółtaczka
2. osoczowe zab krzepnięcia (INR > 1,5)
3. encefalopatia watrobowa
152
Ostra niewydolność wątroby: podział ze względu na czas
1. nadostra: w ciągu 7 dni od początku żółtaczki
2. ostra - 8-28 dni od początku żółtaczki
3. podostra - 5-12tyg
153
Ostra niewydolność wątroby: przyczyny
1. WZW A,B,C,D,E (zwłaszcze E w ciąży)
2. CMV, EBV, HSV, paramyksowirusy, wirusy gorączek krwotocznych
3. Leki:
- paracetamol !
- halotan
- izoniazyd
- sulfonamidy
- fenytoina
- statyny
- zioła chińskie
4. toksyny- alfa amanityna, czterochlorek węgla
5. wstrząs (m.in. septyczny)
6. niedokrwienie watroby
7. choroba Wilsona
8. autoimmunolog zap watroby
9. Z. Reye'a
10. Z. Budda i Chiariego
11. zakrzepica żyły wrotnej
12. ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych, z. HELLP
154
Ostra niewydolność wątroby: przebieg
- utrata łaknienia, biegunka, gorączka, osutka
- pierwszym najczęściej ŻÓŁTACZKA
- koagulopatia, encefalopatia, niewydolność nerek, wodobrzusze, napady padaczkowe, niestabilność hemodynamiczna
155
Ostra niewydolność wątroby: postać nadostra - przebieg
- ciężka koagulopatia i istotny wzrost akt aminotransferaz
- większe szanse na wyzdrowienie niż w postaci podostrej
- jeśli się nie zastosuje leczenia w trybie pilnym to:
- śpiączka wątrobowa
- obrzęk mózgu
- niewydolność wielonarządowa
156
Ostra niewydolność wątroby: bad lab
- H AST, ALT
- H PT o 4-6 s
- hipoglikemia
- H amoniaku
- H mleczany (niekorzystne rokowniczo w zatruciu paracetamolem)
157
Ostra niewydolność wątroby: eeg
```
fale trójfazowe (st I-III)
fale delta (st IV)
```
158
Ostra niewydolność wątroby: leczenie
1. żywienie, białko 60g/d
2. N-acetylocysteina: u wszystkich chorych, do 5 dni
3. IPP po lub iv - w profilaktyce gastropatii krwotocznej
4. antybiotykoterapia empiryczna - z encefalopatią 3 lub 4 stopnia
5. leczenie encefalopatii
6. zapobieganie obrzękowi mózgu (uniesienie o 30st)
7. leczenie zaburzeń hemodynamicznych i niewydolności nerek
8. leczenie hipoglikemii - wlew glukozy
159
Ostra niewydolność wątroby: kryteria King's college hospital
```
do przeszczepu pilnego wątroby w zatruciu paracetamolem:
pH < 7,3
lub
PT > 100 sek + kreatyninemia > 3,4 mg/dl
+ st encefalopatii III lub IV
```
160
Ostra niewydolność wątroby: kryteria CLICHY
- wskazania do pilnego przeszczepu spowodowanej zakażeniem wirusowym:
1. encefalopatia III/IV
oraz
2. poziom czynnika V < 20% dla biorców < 30 lat, a < 30% dla biorców > 30 lat
161
Ostra niewydolność wątroby: krteria KING'S COLLEGE HOSPITAL dla niezatrutych paracetamolem i nie z zak wirusowym
```
1. PT > 100s (INR > 7)
lub
2. 3 lub więcej z poniższych:
a. <10 lat lub > 40 lat
b. bilirubinemia całk > 18 mg/dl
c. żółtaczka > 7 dni przed encefalopatią
d. PT > 50s
e. etiologia
```
162
Zespół Gilberta: def
- najczęstsza hiperbilirubinemia wrodzona
- mutacja genu UGT1A1
- 3-12% populacji
1,5- 7x częściej u M
- dziedziczona AR
- akt enzymu ok 30% i nie powoduje objawów
163
Zespół Gilberta: kiedy pojawia się żółtaczka
kiedy zwiększona produkcja bilirubiny,a sprzęganie staje się niewydolne
głód, po wysiłku, stresie, alkoholu, przed miesiączką
164
Zespół Gilberta: rozpoznanie
- identyfikacja mutacji genu UGT1A1
