Kardiologia 3 Flashcards
(64 cards)
1
Q
Nadciśnienie tętnicze (NT) - epidemiologia i zachorowalność w Polsce
A
Nadciśnienie tętnicze to najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia.
Według WHO jest wciąż pierwszą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie.
Wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje liniowy związek ze śmiertelnością
i zapadalnością na choroby układu krążenia i niewydolność nerek.
Około 11 mln,
2
Q
NT- jaka jest najskuteczniejsza metoda prewencji pierwotnej?
A
Modyfikacja stylu życia - zapobieganie otyłości i aktywność fizyczna.
3
Q
NT - główny cel prewencji wtórnej:
A
Zwiększenie wykrywalności NT w bezobjawowym okresie choroby pomiary u wszystkich dorosłych 1x w roku.
4
Q
Osoby zagrożenie NT (4)
A
- Rodzinne obciążenia (kobiety przed 65, mężczyźni przed 55)
- CUKRZYCA lub WSPÓŁISTNIEJĄCA CHOROBA NEREK
- Co najmniej 2 KLASYCZNE czynniki ryzyka chorób sercowo- naczyniowych;
- CTK > 130/85 mmHg i wyższym
5
Q
Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej
A
Spadek SCT o 20mmHg lub RCT 10 mmHg lub obniżenie SCT < 90 mmHg w ciągu 3 minut od pionizacji.
6
Q
NT: I, II, III, izolowane nadciśnienie skurczowe
A
I stopnia - 140-159/ 90-99
II stopnia - 160-179/ 100-109
III stopnia - 180/ 110
Izolowane skurczowe: > 140; <90
STOPNIOWANIE NT JEST WŁAŚCIWE JEDYNIE DLA POMIARÓW GABINETOWYCH!
7
Q
Wskazania do ABPM (8):
A
1 - potwierdzenie NT 1 stopnia przy NISKIM i UMIARKOWANYM ryzyku sercowo-naczyniowym.
2 - podejrzenie nadciśnienia białego fartucha
3 - podejrzenie nadciśnienia tętniczego maskowanego
4 - podejrzenie hipotonii
5 - prawdziwe lub rzekome nadciśnienie oporne
6 - NT u kobiet w ciąży
7 - NT u pacjentów z jaskrą
8 - ocena CT W nocy u chorych z OBS, cukrzycą, PChN oraz po przeszczepieniu narządów unaczynionych
*Pozwala on na wiarygodną ocenę rzeczywistego CT, lepiej od pomiaru gabinetowego określa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i występowanie powikłań narządowych.
8
Q
Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego
Czynniki niemodyfikowalne
A
- Płeć męska
- Wiek
- Przedwczesna menopauza
- Przedwczesna choroba układu krążenia w wywiadzie rodzinnym
- Nadciśnienie rozpoznane w młodym wieku u rodziców lub w wywiadzie rodzinnym
9
Q
Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego
Czynniki modyfikowalne
A
- Palenie tytoniu
- Hipercholesterolemia
- Hiperurykemia
- Nadwaga i otyłość
- Siedzący tryb życia
- Czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne
- Spoczynkowa akcja serca > 80/ min
10
Q
Model Framingham i SCORE: różnice
A
Framingham: 10- letnie ryzyko incydentów
SCORE: 10- letnie ryzyko chorób sercowo- naczyniowych zakończonych zgonem (osoby >40 r.ż. bez chorób układu krążenia i cukrzycy)
<15% - 1%
15-20% - 1-5%
20-30%- 5-10%
>30% - >10%
11
Q
Skuteczne obniżenie CT powoduje:
A
- Zmniejsza względne ryzyko zgonu (10-15%).
- Zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (20%) - udar (35%) i niewydolności serca (40%).
- Opóźnia progresję choroby nerek.
12
Q
Diuretyki - zastosowanie:
A
> 80 rż - INDAPAMID (monoterapia)
- po przebytym udarze
- w izolowanym nadciśnieniu skurczowym
Diuretyki tiazydopodobne preferowane - głównie indapamid i chlortalidon.
*Klasyczny diuretyk tiazydowy hydrochlorotiazyd jest dostępny w kombinacji z B-adrenolitykiem wazodylatacyjnym (nebiwolol + hydrochlorotiazyd), przez co poleca się go u kobiet z NT
i współistniejącą osteoporozą.
13
Q
Beta blokery - wskazania:
A
- HR > 80
- Zaburzenia rytmu serca
- Objawy krążenia hiperkinetycznego
- Współistniejąca niewydolność serca , choroba wieńcowa, stan po zawale mięśniowym
- Towarzyszące POCHP
- U kobiet planujących ciąże i u młodych < 40 rż
- Zaburzenia potencji - nebiwolol
- Jaskra
14
Q
Antagoniści wapnia: wskazania #babcia ELA
A
- Podeszły wiek
- Izolowane nadciśnienie skurczowe
- Miażdżyca tętnic obwodowych
- POCHP lub astma
Zaleta: neutralność metaboliczna
np. amlodypina - częste obrzęki kończyn dolnych - teraz leki długodziałające np lekanidipina i lacidipina
- werapamil i diltiazem - nie są zalecane bo działanie inotropowe ujemne
15
Q
Sartany: wskazania
A
- uszkodzenie narządowe
- współistniejąca choroba nerek
- po przebytym udarze mózgu
16
Q
NT: Leki III-V rzutu są:
A
- Diuretyki pętlowe
- Antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon)
- Centralne sympatykomimetyki (metyldopa)
- Alfa-adrenolityki (doksazosyna, tamsulozyna)
- Obwodowe sympatykolityki
- Agoniści receptorów imidazolowych
17
Q
SPC- single pill combination: składniki
A
- ACEi/ARB + diuretyk tiazydopodobny (sartany tylko z tiazydowymi)
- ACEI/ARB + antagonista wapnia (amlodypina, lerkinidypina, lanidipina
18
Q
Docelowe CT w wieku 65-80
A
<140/80 ale nie niżej niż 130/70
19
Q
Leczenie na NT pacjentów > 80 rż
A
Monoterapia - Indapamid
SPC - indapamid + perindopril
20
Q
Docelowe CT u pacjentów > 80 rz z NT 2 i 3 stopnia
A
140-150 mmHg
21
Q
Kiedy monoterapia w NT ?
A
- NT 1 u osób młodych i niskie ryzyko sercowo - naczyniowe -> beta- blokery
- NT 1 > 65 rz
- NT 2 > 80 rz -> indapamid
22
Q
Przeciwskazania diuretyki tiazydowe itp
A
Bezwzględne:
- dna moczanowa = hiperurykemia (dn)
Względne:
- ciąża
- niskie sody = hiponatremia (dn)
- nietolerancja glukozy = hiperglikemia (dn)
- zespół metaboliczny = hiperlipidemia (dn)
23
Q
Przeciwskazania beta blokery
A
Bezwzględne:
ASTMA OSKRZELOWA
BLOK P-K II/III
Względne: POCHP Zespół metaboliczny Nietolerancja glukozy Sportowcy i chorzy aktywni fizycznie
24
Q
Blokery Ca: przeciwwskazania
A
Tachyarytmie
Niewydolność serca
25
ACEI: przeciwwskazania
1. CIĄŻA
2. WYSOKIE POTASY = HIPERKALIEMIA
3. OBUSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNIC NERKOWYCH / TĘTNICY JEDYNEJ NERKI
4. ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKI PRZESZCZEPIONEJ
5. OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY W WYWIADZIE
26
ARB: przeciwwskazania
1. CIĄŻA
2. WYSOKIE POTASY = HIPERKALIEMIA
3. OBUSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNIC NERKOWYCH LUB JEDNOSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNICY DO JEDYNEJ NERKI
27
NT: Preferowane leki u kobiet w okresie rozrodczym
- antagoniści wapnia (nifedypina)
- beta adrenolityki (labetalol)
- diuretyki tiazydopodobne
28
NT kobiet w ciąży: leczenie
Metyldopa
Labetalol iv
Nifedypina po
Hydralazyna iv
29
NT wysokie ryzyko stanu przedrzucawkowego: leczenie profilaktyka
100-150 mg ASA przed 16 t.c. trwa do 36 t.c.
30
NT w cukrzycy: leczenie, jaki cel terapii i jakie badanie dodatkowe?
ACEI i sartany -> działanie nefroprotekcyjne;
Docelowe CTK <130/80; wykonaj ABPM
Statyny
Rozp. od SPC ACEI/ARB + DT lub CCB
31
NT z choroba niedokrwienna serca: leki
ACEI oraz B- adrenolityki (bisoprolol, nebiwolol)
32
NT chorzy z niewydolnością serca - leki
Statyna + ASA + betablokery + ACEI
33
NT w ostrej fazie udaru: od jakich wartości leczymy ? kryteria do leczenia fibrynolitycznego
CT przekracza 220/120 mm Hg = labetalol.
Ciśnienie należy obniżać powoli do wartości około 170–180/110 mm Hg.
W 2. dobie po udarze można rozpocząć leczenie NT, jeśli wartości CT przekraczają
180 i/lub 120 mm Hg.
Leczenie fibrynolityczne może być stosowane, jeśli wartości CT są niższe niż 185/110 mm Hg
*terapia podstawowa po przebytym udarze - SARTAN + INDAPAMID
34
NT leczenie z POCHP
Antagoniści wapnia i sartany;
ostrożnie z ACEI i BB
35
NT a zaburzenia erekcji
Leki bezpieczne to ACEI i sartany, ew nebiwolol
36
NT i allopurinol
Stosujemy u pacjentów z bezobjawowa hiperurykemią z wysokim ryzykiem sercowo- naczyniowym.
* zal. PTNT 2019 - Allopurinolu w dawce docelowej ≥ 300 mg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
i bezobjawową hiperurykemią, a nawet ze stężeniem kwasu moczowego > 5–6 mg/dl,
mimo prawidłowej funkcji nerek, dążąc do docelowej wartości < 5 mg/dl.
37
NT a rozrost prostaty
Tak jak normalnie. Nie zaczynamy od alfa1- adrenolityku
38
NT w okresie okołooperavyjnym: jakie leki odstawiamy?
Przed cięższa operacja 2/3 dni wcześniej odstawiamy diuretyki i leki hamujące RAA (ostatnia dawka dzień przed operacja)
39
Oporne NT: definicja, jak wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe, jak leczymy ?
Brak kontroli CT przy stosowaniu 3 leków (w tym diuretyku).
Maja wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe - 10-13% pacjentów z NT.
Należy dołączyć spironolakton (25-50mg - AA).
Później dodać lub zmienić diuretyk na pętlowy (torasemid 10-20mg), gdy siadają nerki.
Inwazyjne leczenie: denerwacja tętnic nerkowych
40
Dożylne leki hipotensyjne stosowane w Polsce:
1. Urapidyl
2. Nitrogliceryna
3. Esmolol
4. Furosemid
41
NT wtórne: cechy
1. Znaczny wzrost CT.
2. Szybko postępujący/ pogorszenie kontroli.
3. Oporność na leczenie hipotensyjne.
4. Rozwój NT złośliwego.
5. Słaba odpowiedz na leczenie hipotensyjne.
6. Obecność powikłań narządowych nieproporcjonalnych do czasu trwania NT lub jego stopnia
42
NT wtórne, przyczyny:
- OBZ
- miąższowe choroby nerek
- pierwotny hiperaldosteronizm
- zwężenie tętnicy nerkowej
- zespół cushinga
- koarktacja aorty
- guz wydzielający katecholaminy lub reninę
43
Hipotensja ortostatyczna: leczenie
Dużo płynów
Trening pionizacyjny
Odstawienie/ zmiana leków
Zastosowanie midodryny lub fludrokortyzonu
44
Zmiany sercowe jako skutki NT
```
NT
Wzrost obciążenia nasteoczego
Koncentryczny przerost lK
Zapotrzebowanie mięśniówki na tlen
Dlawica piersiowa
```
Większość zgonów przez: zawał mięśnia sercowego lub zastoinową niewydolność serca
45
Zmiany naczyniowe jako skutki NT
- przyspieszona miażdżyca
1. ) IMT > 0,9 mm
2. ) Zwiekszona sztywność naczyń
3. ) Rozwarstwienie aorty
46
Zmiany na dnie oka jako skutki NT
| Klasyfikacja Keitha, Wagenera, Barkera
I - umiarkowane zwężenie lub stwardnienie tętnic siatkówki
II - umiarkowane/ znaczne stwardnienie tętnic, + objaw Gunna (skrzyżowania)
III - obrzęk, wysięki i krwotoki do siatkówki - ogniska waty
IV - III + obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
47
Skutki NT - encefalopatia
- ciężkie nadciśnienie
- zaburzenia świadomości
- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- retinopatia z obrzękiem tarczy nerwu
- drgawki
48
Skutki NT - zmiany nerkowe
Spadek GFR
dysfunkcja kanalików nerkowych
Albuminuria (30-300mg/d) - wczesny objaw
49
Badania rozszerzone u pacjentów z NT
- USG t. szyjnych
- Na, K w moczu
- badanie wskaźnika kostka- ramię (ABI)
- badanie prędkości fali tętna (PWW)
- ilościowo ocena bialkomoczu/ albuminuri
- 24-godzina rejestracja EKG gdy zab rytmu serca
- dalsze poszukiwanie uszkodzeń mózgu, serca, nerek i naczyń
50
NT - rozpoznanie - jaka metoda prawidłowa, jakie metody alternatywnie?
Podstawą rozpoznania jest prawidłowo wykonany pośredni gabinetowy pomiar CT, najlepiej
z zastosowaniem mankietów naramiennych, aparatem posiadającym certyfikat.
Rozpoznanie jest również dopuszczalne na podstawie danych z wywiadu
lub dokumentacji pacjenta (wartości CT lub zażywanie leków hipotensyjnych, powikłania narządowe typowe dla NT - HMOD hypertension-mediated organ damage).
Stopniowanie nadciśnienia tętniczego jest właściwe tylko dla pomiarów gabinetowych!
51
Rozpoznanie NT na podstawie pomiarów gabinetowych:
1. NT można rozpoznać jeśli wartości średnie z co najmniej 2 pomiarów dokonanych podczas co najmniej 2 różnych wizyt wynoszą więcej niż 140 mmHg SBP i/lub 90 mmHg DBP.
a. ) jeśli NT st. I i NISKIE lub UMIARKOWANE ryzyko S-N to rozpoznanie potwierdzić za pomocą ABPM lub pomiarami domowymi (średnia z 3 dni: >135/85) - wykluczenie nadciśnienia białego fartucha.
b. ) jeśli NT III st. to leczenie wdrożyć już od I. wizyty (modyfikacja stylu życia + farmakologia)
52
Na podstawie pomiaru ABPM można wyróżnić kilka typów nieprawidłowości dobowego rytmu ciśnienia tętniczego:
1. ) osoby charakteryzujące się prawidłowym spadkiem ciśnienia w godzinach nocnych (o 10-20 proc.) określamy mianem dippers (z ang. dip – zanurzać, nurkować)
2. ) niedostateczny spadek ciśnienia w nocy (<10 proc.) określa się rytmem typu non-dipper nadmierny spadek nocnego ciśnienia tętniczego (>20 proc.) - extreme dippers
3. ) u niektórych pacjentów obserwuje się nie tylko brak fizjologicznego spadku ciśnienia, ale nawet jego wzrost w nocy - są oni określani jako inverse dippers lub risers (najgorsze rokowanie)
4. dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w godzinach porannych (zjawisko morning surge).
non-dipper - 1/3 pacjentów z CTK, częściej wtórne, częstość tego zaburzenia wzrasta z wiekiem.
53
Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego - jakie dane bierzemy pod uwagę?
1) stopień nadciśnienia tętniczego,
2) obecność modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka,
3) obecność subklinicznych uszkodzeń narządowych,
4) obecność powikłań sercowo-naczyniowych,
5) obecność PChN.
54
Model Framingham - stadia NT:
Stadium 1 - bez powikłań narządowych:
a. ) bez czynników ryzyka - n/n/u/w
b. ) 1-2 czynniki ryzyka - n/u/uw/w
c. ) >=3 czynniki ryzyka - nu/uw/w/w
Stadium 2 - uw/w/w/bw :
- powikłania narządowe
- cukrzyca bez powikłań
- PChN3
Stadium 3 - bw/bw/bw/bw
- jawna choroba układu krążenia
- PChN >=4
- cukrzyca powikłana
55
Zasady wdrażania lecznia hipotensyjnego w zależności od wartości CTK i globalnego ryzyka sercowo naczyniowego ( u pacjentów do 80 r.ż.):
1. Wysokie prawidłowe:
- stadium 1a - bez interwencji;
- stadium 1b i 1c- modyfikacja stylu życia;
- stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia + rozważenie farmakoterapii.
2. NT I stopnia:
- stadium 1 - najpierw modyfikacja stylu życia przez 3-6 msc, potem gdy CTK >140/90 weryfikacja w ABPM lub pomiarach domowych => farmakoterapia.
- stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty;
3. NT II stopnia:
- stadium 1 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 2. wizyty (tzn. od rozpoznania);
- stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty;
4. NT III stopnia - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty (bez względu na stadium choroby)
56
Zasada wdrażania leczenia NT u pacjentów po 80 r.ż.:
U pacjentów w bardzo podeszłym wieku (> 80 r.ż.) terapia hipotensyjna jest wskazana od wartości SCT > 160 mmHg.
57
Jakie jest docelowe CT dla pacjenta poniżej 65 r.ż.?
I cel: <140
II cel: <130 SBP i <80 DBP
SCT niezalecane: <120 mmHg;
RCT niezalecane: <70 mmHg;
58
Kiedy można zaprzestać farmakoterapii w NT?
1) U chorych z NT 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ściśle przestrzegających zaleceń co do modyfikacji stylu życia, po długim okresie ≥ 12 miesięcy dobrej kontroli
w pomiarach gabinetowych i pomiarach domowych / ABPM.
2) U osób młodych, gdy podwyższenie CT miało ewidentny związek z sytuacją stresową,
po ustaniu tej sytuacji.
59
Nadciśnienie tętnicze - główne zasady farmakoterapii:
Leki blokujące układ RAA oraz B-adrenolityki są częściej skuteczne
u pacjentów młodszych, nierzadko z tak zwanym nadciśnieniem oporowym, wysokoreninowym i hiperkinetycznym.
Diuretyki tiazydopodobne i antagoniści wapnia są częściej skuteczne
u pacjentów starszych, z częstszym nadciśnieniem
hiperwolemicznym, niskoreninowym.
60
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów <65 r.ż.:
1. ) SPC dwuskładnikowa - CCB + ACEI; DT + ACEI - w dawkach podstawowych;
2. ) SPC dwuskładnikowy - CCB + ACEI; DT + ACEI - w dawkach pełnych LUB SPC trzyskładnikowy w dawkach podstawowych
3. ) SPC trzyskładnikowy w dawkach pełnych;
61
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów 65-80 rż. - NT I st.:
1. Monoterapia - DT lub CCB
LUB
SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB) - dawki SUBpodstawowe;
2. SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB) - dawki podstawowe;
3. SPC trójskładnikowe - w dawkach podstawowych.
62
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów 65-80 rż. - NT II/III st.:
1. ) SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB lub CCB + DT) - dawki podstawowe;
1. ) SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB lub CCB + DT) - dawki pełne;
3. SPC trójskładnikowe - w dawkach PEŁNYCH.
63
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów >80 rż.:
1. ) NT II st. - INDAPAMID (monoterapia); NT III st. - SPC (indapamid + perindopryl - w dawce podstawowej)
2. ) NT II st. - SPC w dawce podstawowej; NT III st. - SPC w dawce pełnej;
3. ) SPC trójskładnikowe - II st. dawka podstawowa; III st. - dawka pełna.
* nie zaleca się terapii u pacjentów >80 r.ż. z NT I st.
64
NT w ciąży - kiedy rozpoznajemy?
SCT ≥ 140 mm Hg
i/lub RCT ≥ 90 mm Hg w pomiarze gabinetowym, potwierdzone w pomiarach pozagabinetowych w przeciągu 7 dni w pierwszym trymestrze i maksymalnie w ciągu 2–3 dni
w drugim i trzecim trymestrze.
