HC 2.6: Osteomyelitis en septische artritis

Question 1

definitie osteomyelitis:

Answer 1

• een ontstekingsreactie van het gehele bot (beenmerg, periost en endost) door een infectie met een micro-organisme (kan schimmel of bacterie zijn, we kennen geen virusinfecties van het bot)

Question 2

er zijn 2 routes waarop het micro-organisme in het bot of in het gewricht terecht kan komen:

Answer 2

classficiatie osteomyelitis
- Niet-hematogeen, de directe route: per continuïtatem (bijv. door open wond)
- Hematogeen, de indirecte route (meest voorkomende)

Question 3

etiologie en pathogenese niet-hematogene osteomyelitis:

Answer 3

• het micro-organisme wordt in het bot gebracht door een verwonding, punctie of een operatie of infectieverspreiding per continuïtatem vanuit b.v. decubitus of weke delen abces

Question 4

etiologie en pathogenese hematogene osteomyelitis:

Answer 4

• vanuit een focus ergens in het lichaam worden micro-organismen langs hematogene of lymfogene weg naar het bot gevoerd
• ergens in het lichaam moet die bacterie uit de bloedbaan treden en in de interstitiële ruimte terecht komen, in de weefsels
• in het spongieuze bot, stroomt het bloed minder snel. en daar kunnen die bacteriën zich dus hechten aan de bloedvatwand. en dan door die wand heen naar buiten kunnen treden
• in de haverse kanalen, in het cortical bot, is de stroomsnelheid van het bloed sneller, waardoor je daar minder infecties ziet ontstaan
  –> maar via die Haverse kanalen is wel de route die de bacteriën afleggen

Question 5

wat gebeurt er nadat die bacteriën zich hebben genesteld in de Haverse-kanalen? DEEL 1

Answer 5

• die bacteriën nestelen zich vaak in gebieden waar minder weerstand/immuniteit is (door verminderde doorbloeding van het botweefsel door bijvoorbeeld een kneuzing, maar ook doordat in die gebieden de bleodstroom trager is)
• de bacteriën ontsnappen aan het immuunsysteem
• ze hechten zich in eerste instantie op de plek van verminderde weerstand, zoals aan beschadigd bot (locus minoris resistentiae)
• de bacteriën dringen binnen in osteoblasten en blijven daar
• ze vormen een microfilm (glycocalyx), waardoor het een afgeschermde laag is en antibiotica minder goed de bacterie kunnen bereiken

Question 6

wat gebeurt er nadat die bacteriën zich hebben genesteld in de Haverse-kanalen? DEEL 2

Answer 6

• je ziet dat er een reactie gaat optreden
• op basis van de ontstekingsreactie worden polymorfenucleaire leukocyten actief en gaan stofjes uitscheiden, waardoor er nog meer leukocyten naar toe worden getrokken
• je krijgt interstitieel oedeem
• bloedvaten worden dichtgedrukt
• het botweefsel wordt daardoor minder goed doorbloed
• er kan daardoor een zone van necrotisch bot ontstaan
  –> het lichaam probeert dit proces gelokaliseerd te houden door afkapseling van dat necrotische/geïnfecteerde bot
• in die gebieden van minder doorbloeding ontstaan abcessen. dat kan in het bot zijn, maar het kan ook doorbreken
• in de omgeving van het proces stimulatie van primitieve mesenchymale cellen
• vorming van reactief bot om proces verder te isoleren
• ontsteking kan zich desondanks uitbreiden en subperiostaal doorbreken
• vorming subperiostaal abces
  (- en uiteindelijk breekt het ook door dat periost heen
• en dan heb je uitbreiding naar de weke delen
• en als dat nog verder door gaat, dan zie je dat het naar buiten breekt
• het lichaam probeert het uitbreidende abces steeds weer af te kapselen)
• het periost reageert op het abces met vorming van nieuw bot rondom (involucrum)
• sekwestervorming door onvoldoende vascularisatie

Question 7

risicofactoren voor hematogene osteomyelitis:

Answer 7

• endocarditis
• intravasculaire hulpmiddelen
• orthopedische implantaten
• i.v. drugsgebruik
• hemodialyse
• sikkecel ziekte
• recente operatie

Question 8

inter nervus plane principe:

Answer 8

• de internervus plane wordt gevormd door: de m. brachioradialis en m. flexor carpi radialis
• bij de brachioradialis zit de nervus radialis
• bij de flexoren bevindt zich de nervus medianus
  –> en tussen die nervussen ga je dus door om bij de radius te komen om te opereren, je kan hiermee de hele radius in beeld brengen

Question 9

• dat involucrum wat gevormd wordt door het periost als reactie op het subperiostale abces, kan op zijn beurt ook weer doorbreken.
• dan krijg je een weke delen abces

Answer 9

–> dat breekt weer door, en je krijgt uiteindelijk een fistel, die de abcedering naar de buitenwereld toe leidt

Question 10

we maken onderscheid tussen acute en chronische osteomyelitis:

Answer 10

• acuut: binnen enkele weken ontstaan
• chronisch: langer bestaan

Question 11

histologisch beeld van acute en chronische osteomyelitis:

Answer 11

acute osteomyelitis:
- micro-organismen
- infiltraten van neutrofielen
- trombosering en stuwing van bloedvaatjes
chronische osteomyelitis:
- necrotisch bot (afwezigheid van osteocyten)
- granulatie- en fibreus weefsel vervangt bot

Question 12

diagnostiek osteomyelitis: 1

Answer 12

• koorts
• verhoogde BSE, CRP, leukocytose met linksverschuiving
• lokale pijn
  –> dan röntgen foto maken
  (de eerste twee weken nog geen afwijkingen op de conventionele röntgenfoto)
  –> een technetiumdifosfonaat skeletscintigrafie of MRI kunnen het al eerder, dus sneller dan 2 weken, aantonen/oppakken
• later krijg je ook lokale infectieverschijnselen, zoals roodheid, zwelling en warmte

Question 13

diagnostiek osteomyelitis: 2

Answer 13

• radiologische afwijkingen: holtevorming, periostale botvorming, bij langer bestaan gevallen sekwesters en sclerose
• fistulografie (fistel opspuiten met contrastvloeistof en dan kunnen kijken naar welk deel van het bot de fistel gaat)
• bacteriologische kweken van de fistel tonen vaak mengflora (ook gewone flora van de huid)
• en in die mengflora slecht in 50% van de gevallen verwekker aantoonbaar
• je moet dus een kweek nemen van gewrichtsvloeistof of botweefsel (diepere gedeeltes)

Question 14

verwekker hematogene osteomyelitis volwassenen:

Answer 14

• staphylococcus aureus (> 50%)
• enterobacter
• streptococcus
• zeldzaam:
  
  • bèta-hemolytische streptococcen
  • mycobacterium tuberculosis
  • candida spp.
  • bartonella henselae
  • coccidioides immitis
  • cutibacterium acnes

Question 15

verwekkers van hematogene osteomyelitis waar je bij bepaalde risicogroepen aan moet denken:

Answer 15

• bij drugsgebruikers: Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens en Candida albicans
• bij immuungecompromitteerde patiënten: Aspergillus spp.

Question 16

verwekkers non-hematogene osteomyelitis volwassenen:

Answer 16

• staphylococcus aureus (>50%), inclusief MRSA
• coagulase negatieve Staphylococcen
• aerobe gram-negatieve staven tot 30%
• zeldzaam:
  
  • corynebacterium
  • schimmels
  • mycobacterium tuberculosis

Question 17

verwekkers osteomyelitis neonaten (< 4 maanden):

Answer 17

• staphylococcus aureus
• groep A en B streptokokken
• Escherichia coli

Question 18

verwekkers osteomyelitis kinderen:

Answer 18

• staphylococcus aureus
• streptococcus pneumoniae
• voor de vaccinatie: Hemophilus influenzae
• Kingella Kingae
• Enterobacter

Question 19

verwekkers osteomyelitis kinderen > 4 jaar:

Answer 19

• staphylococcus aureus (80%)
• groep A streptococcus
• voor de vaccinatie: Hemphilus influenzae
• Kingella Kingae
• Enterobacter

Question 20

behandeling osteomyelitis:

Answer 20

• afnemen bloedkweken en eventueel punctie aangedane gebied
• breedspectrum antibioticum in hoge doseringen
• aanpassen antibioticum o.b.v. gevoeligheidsspectrum
• langdurig AB, radiologische en LAB controles
• bij abcedering of sekwesters chirurgische behandeling (ubi pus, ibi evacua)

Question 21

hoe ga je van een osteomyelitis naar een septische artritis?

Answer 21

• er zijn bepaalde gebieden (vooral de proximale femur en humerus kop) waar de epifyse als het ware volledig intra-articulair ligt
• de kapselaanhechting zit dan aan de randen van de metafyse vast aan het bot
• dus als een infectie in de metafyse zich dan openbaart (dus een primaire acute osteomyelitis), dan kan die doorbreken naar het gewricht toe (net als die hele uitgebreide flashcard over hoe het uiteindelijk doorbreekt naar een fistel, het gaat op dezelfde manier)
• de bacterie komt dan dus in de gewrichtsholte terecht
  –> een osteomyelitis kan leiden tot een septische artritis

Question 22

septische artritis:

Answer 22

• is een medisch noodgeval, als je het gewricht namelijk niet snel spoelt, dan kan je door de drukverhoging in het gewricht, een necrose kan krijgen
• incidentie van septische artritis het hoogst in de eerste 5 jaar van het leven
• 50% bij kinderen jonger dan 2 jaar
• grote gewrichten heup (35%) en knie (35%) zijn het meest aangedaan

Question 23

septische artritis: presentatie

Answer 23

• koorts
• geïrriteerd
• ‘Bonnetse stand’ (stand van het gewricht, waarbij de inhoud van het gewricht het grootste is)
• pijnlijk been/ledemaat
• wil niet belasten
• geeft pijn aan tijdens verschonen
• kinderen houden hun heup/been stil, omdat bewegen heel veel pijn doet

Question 24

diagnostiek septische artritis:

Answer 24

• X-foto
• Echo

Question 25

septische artritis: Kocher criteria

Answer 25

1. niet belasten op aangedane zijde 2. bezinking > 40 3. koorts > 38,5 graden 4. leukocyten > 12 --> en afhankelijk van hoeveel van deze factoren aanwezig zijn, bepaalt dat de waarschijnlijkheid dat het om een septische artritis gaat

Question 26

septische artritis: behandeling

Answer 26

- multi-disciplinair: kinderarts, medisch microbioloog (infectioloog), orthopedisch chirurg - chirurgische drainage (ubi pus, ibi evacua) - spoed - spoelen over naalden - open drainage - kan ook scopisch - per-operatieve aspiratie en kweken - antibiotica

Question 27

antibiotische behandeling van septische artritis:

Answer 27

- duur van antibiotica: 1-6 weken - voorkeur: - IV tot normalisatie CRP - minimaal 4 weken totaal

Question 28

complicaties van septische artritis: (vooral als er niet goed behandeld is)

Answer 28

- gewrichtscontractuur - heupluxatie - groeistoornissen - beenlengte verschil - gewrichtsdestructie - verandering van looppatroon - osteonecrose

Question 29

meningococcensepsis:

Answer 29

- zeer agressief verlopend - compartimentsyndroom - groeischijfletsel (groeiarrest, standafwijkingen) - noodzaak tot amputatie