Hématologie - 1.7 : Dysfonctionnements de la moelle osseuse et de la rate

Question 1

Laquelle de ces phrases est vraie ? :
- Une lésion histopathologique de la moelle hématopoïétique s’accompagne nécessairement d’un dérèglement fonctionnel
- Un dysfonctionnement médullaire est toujours associé à des lésions histopathologiques de la moelle osseuse.

Answer 1

• Un dysfonctionnement médullaire est toujours associé à des lésions histopathologiques de la moelle osseuse.

Question 2

Décrire les deux types de dysfonctionnement de la moelle

Answer 2

a) Dysfonctionnement morbide : causé par une maladie de la moelle osseuse elle- même.
b) Dysfonctionnement réactionnel : la moelle démontre sa capacité intacte de s’adapter : par exemple, hyperplasie d’une lignée hématopoïétique secondairement à une destruction accrue en périphérie de la cellule mûre correspondante.

Question 3

Définir les termes suivants :
- Aplasie médullaire
- Myélodysplasie
- Érythropoïèse inefficace
- Myélémie
- Érythroblastémie
- Leuco-érythroblastose sanguine
- Réaction leucémoïde

Answer 3

• Insuffisance médullaire quantitative (ou aplasie médullaire ou “anémie aplasi- que”) : absence de tissu hématopoïétique, c’est-à-dire de cellules différenciées et de cellules souches.
• Insuffisance médullaire qualitative (ou dyshématopoïèse ou myélodysplasie) : le tissu médullaire hématopoïétique est quantitativement normal ou hyperplasique, mais la maturation est de mauvaise qualité et, en conséquence la production est déficiente : c’est ce qu’on appelle aussi l’«hématopoïèse inefficace».
• Granulopoïèse inefficace, thrombocytopoïèse ou érythropoïèse inefficace : même physiopathologie que ci-dessus, mais n’affectant que la seule lignée hématopoïétique désignée.
• Myélémie : présence de myélocytes et métamyélocytes, voire de quelques cellules plus jeunes dans le sang.
• Érythroblastémie : présence d’érythroblastes dans le sang.
• Leuco-érythroblastose sanguine : myélémie + érythroblastémie.
• Réaction leucémoïde (sang) : grande polynucléose neutrophile réactionnelle compre- nant un pourcentage appréciable de cellules immatures (stabs, métamyélocytes et myélocytes surtout) : la formule leucocytaire ressemble de ce fait à celle d’une leucé- mie.

Question 4

Nommer les 3 étapes de l’évaluation de la production médullaire à l’hémogramme

Answer 4

1. Numération des érythrocytes, granulocytes et plaquettes (reflète le rapport taux de production taux de destruction)
2. Numération des cellules «nouveau-nés» : réticulocytes, stabs (et mégaplaquettes (?)) (reflète le taux de production)
3. Recherche d’anomalies morphologiques qui reflètent une prolifération ou maturation anormale : macrocytose, troubles de la segmentation nucléaire, cellules immatures, etc.

Question 5

Nommer les 3 types de dysfonctionnements de la moelle osseuse et leur sous-types

Answer 5

1. Inadéquate = insuffisance médullaire (relative ou absolue)
2. Excessive = hyperfonctionnement médullaire (réactionnel, néoplasique)
3. Inadéquate en cellules sanguines mûres et excessive en cellules très immatures = leucémie aigue

Question 6

Quelle est la normale du rapport P/D (production/destruction) au niveau des cellules sanguines ?

Answer 6

1

Question 7

Déterminer la pathologie sous-jacente si :
- Chute de la production médullaire à 0,3 Unité, alors que D demeure constant (1).
- Anémie hémolytique sévère : la destruction érythrocytaire augmente à 6 unités, et la production augmente à 2 unités.
- Même cas que ci-dessus, sauf que la production érythrocytaire se hausse à 6 unités.

Answer 7

• Cytopénie
• Anémie (insuffisance médullaire relative)
• Absence d’anémie (hémolyse compensée)

Question 8

Différencier la pancytopénie de la monocytopénie ainsi que l’insuffisance médullaire absolue vs la relative

Answer 8

• Pancytopénie : Production diminuée de trois lignées cellulaires
• Monocytopénie : Production diminuée d’une lignée cellulaire
• Insuffisance médullaire absolue : Production médullaire diminuée ++ avec destruction périphérique normale
• Insuffisance médullaire relative : Production augmentée avec destruction périphérique augmentée ++

Question 9

Quel est le diagnostic principal lorsque l’on retrouve un pancytopénie (ou bicytopénie / monocytopénie) ?

Answer 9

Insuffisance médullaire

Question 10

Quels outils (3) peuvent nous aider à différencier l’insuffisance médullaire absolue et relative

Answer 10

• Le décompte des réticulocytes
• Ponction aspiration
• Étude cytologique et histologique de la moelle

Question 11

Différencier ce qu’est une moelle pauvre et une moelle riche avec les particularités inhérentes

Answer 11

Moelle pauvre : ne comporte pas d’ambiguïté : elle signifie que la moelle contient très peu de cellules (hormis les adipocytes). Se rappeler toutefois i) que la ponction-aspiration ramène parfois un spé- cimen pauvre alors qu’en réalité la moelle est riche (ex. myélofibrose), et ii) que l’échantillon prélevé peut ne pas être représentatif de la totalité de la moelle hématopoïétique (moelle de cellularité hétéro- gène).
Moelle “riche” dans son usage courant, est ambiguë : une moelle “riche” est
- soit riche en cellules hématopoïétiques,
- soit riche en cellules ayant envahi la moelle (et pauvre en cellules hématopoïétiques) : cellules métastatiques, leucémiques, lymphomateuses, ou fibroblastes.

Question 12

Nommer les trois types de tissu hématopoïétique observable à l’histologie ainsi que les trois caractéristiques des autres tissus médullaires

Answer 12

• Aplasie / hypoplasie : insuffisance médullaire quantitative
• Hyperplasie sans dysplasie : insuffisance médullaire relative
• Hyperplasie avec dysplasie : insuffisance médullaire qualitative
• Moelle vide (adipeuse)
• Moelle envahie (cellules néoplasiques)
• Fibrose médullaire (myélofibrose)

Question 13

Réviser l’algorithme de diagnostic d’une insuffisance médullaire absolue en fonction de la richesse de la moelle (pauvre vs riche)

Answer 13

Moelle pauvre : 1 dx
Moelle riche : 3 voies, 5 dx
Voir tableau 4 p.115

Question 14

Quelles sont les 4 caractéristiques de l’hématopoïèse inefficace ?

Answer 14

1. Une hyperplasie du tissu hématopoïétique.
2. Une dysplasie associée à une déficience de maturation.
3. La mort des cellules partiellement immatures dans la moelle (“avortement intramédullaire”).
4. Une diminution de la quantité de «nouveau-nés à terme» libérés dans le sang.

Question 15

Donner un exemple pour :
- Moelle hyperplasique sans dysplasie ni trouble qualitatif de maturation
- Moelle hyperplasique avec dysplasie et trouble qualitatif de maturation

Answer 15

• Insuffisance médullaire relative (ex. dans l’hypersplénisme).
• hématopoïèse inefficace (dyshématopoïèses, ex. mégaloblastose par carence vitaminique; myélodysplasies, ex. pré-leucémie).

Question 16

Nommer 2 maladies hyposplénique associées à :
- Atrophie splénique
- Volume normal ou augmenté de la rate

Answer 16

a) certaines causent une atrophie splénique : colite ulcéreuse, maladie cœliaque, dermatite herpétiforme, hyperthyroïdie, thrombocytémie hémorragique.
b) D’autres s’accompagnent d’une rate de volume normal ou augmenté : drépanocytose, sarcoïdose, amyloïdose.

Question 17

Quelles sont les anomalies des cellules sanguines post-splénectomie ? (9)

Answer 17

Après splénectomie, on constate la présence (persistante) de corps de Howell-Jolly, d’hématies en cible, de corps de Heinz et de Pappenheimer, et d’acanthocytes. Une neutrocytose transitoire survient après splénectomie, qui est remplacée après quelques semaines par une lymphocytose et une monocytose chroniques. Une hyperplaquettose transitoire se produit également, avec un retour à des taux de pla- quettes aux limites supérieures de la normale ultérieurement.

Question 18

Quelles sont les modifications plasmatiques post-splénectomie ? (3)

Answer 18

Les modifications plasmatiques principales sont la diminution de la properdine et de la tuftsine, et la diminution plus ou moins marquée des immunoglobulines, principalement les IgM.

Question 19

Quel est le principal risque chez le patient splénectomisé et quelle est la proportion de ce risque chez les enfants et chez l’adulte ?

Answer 19

Septicémie fulgurante
- Enfants : 80% dans les 2 années qui suivent
- Adultes : 0.5-1.0%

Question 20

Quelle est la bactérie la plus souvent associée aux septicémies fulgurantes chez le splénectomisé et les 2 plus fréquentes ensuite ?

Answer 20

• Pneumocoque
• Méningocoque, Haemophilus influenzae

Question 21

Quelles sont les mesures préventives contre les conséquences de la splénectomie ? (6)

Answer 21

Mesures préventives : administration d’un vaccin polyvalent anti-pneumocoque, et de vaccins contre les méningocoques et contre l’hæmophilus influenzæ. Adminis- tration prophylactique de pénicilline ou autre antibiotique pendant deux ans au nourrisson souffrant d’hyposplénisme. Administration prophylactique de pénicilline ou autre antibiotique aux malades subissant une colectomie pour colite ulcéreuse et ayant des stigmates hématologiques d’hyposplénisme. Administration d’un antibiotique chez tout malade splénectomisé qui fait une infection des voies respiratoires avec fièvre persistante pendant 24 heures ou davantage, sans tergiversation.

Question 22

Qu’est-ce qui peut expliqué que 50% des sujets splénectomisés après traumatisme ne montrent plus les stigmates hématologiques du status post-splénectomie (corps de Jolly, hématies en cibles, etc.) 18 à 36 mois après celle-ci ? (2)

Answer 22

Deux mécanismes de compensation peuvent entrer en jeu : implantation dans le péritoine d’un fragment de tissu splénique qui s’est détaché de la rate rupturée et qui s’hypertrophie, ou hypertrophie d’une rate surnuméraire.

Question 23

Quels sont les 4 critères de l’hypersplénisme ?

Answer 23

1) splénomégalie;
2) présence d’anémie, de leucopénie, et/ou de thrombocytopénie;
3) hyperplasie de la moelle osseuse hématopoïétique qui cherche à compenser pour la destruction accrue des cellules sanguines (sans y parvenir);
4) amélioration partielle ou totale des cytopénies après splénectomie.

Question 24

Quel est la principale manifestation biologique de l’hypersplénisme ?

Answer 24

Les cytopénies sanguines

Question 25

Nommer quelques maladies associées à l’hypersplénisme

Answer 25

La cirrhose avec hypertension portale, la thrombose de la veine splénique, le syndrome de Felty, la splénomégalie des malades en hémodialyse chronique, la métaplasie myéloïde de la rate, la thalassémie majeure, la leucémie à tricholeucocytes et la maladie de Gaucher.

Question 26

Quels sont les 4 mécanismes pathophysiologiques proposés pour l’hypersplénisme ?

Answer 26

1) de la rétention accrue des cellules sanguines normales ou anormales dans la pulpe rouge,
2) de l’hypertrophie fonctionnelle de la pulpe rouge phagocytaire,
3) de l’hypertrophie fonctionnelle de la pulpe blanche, ou de la pulpe blanche et de la pulpe rouge,
4) d’une hématopoïèse splénique.

Question 27

Quels sont les deux traitements, en ordre, de l’hypersplénisme ?

Answer 27

Le traitement de l’hypersplénisme est d’abord celui de la maladie causale. Dans certains cas, la splénectomie doit être pratiquée.

Question 28

Quelles sont les deux techniques d’évaluation du volume de la rate et quelle est la plus précise ?

Answer 28

• Palpation
• Examen radiologique (plus précis : mesure, zone faible échogénicité -> nodule, kyste, hématome, abcès, infarctus)

Question 29

Vrai ou faux : palper une rate n’est pas nécessairement pathologique

Answer 29

Vrai (personnes maigres et même quelques personnes dans la population générale)

Question 30

Quels sont les 7 classes physiopathologiques des splénomégalies et les maladies associées ?

Answer 30

a) Hypertrophie fonctionnelle attribuable à des réactions immunitaires (hyper- plasie de la pulpe blanche) : par exemple, dans l’endocardite bactérienne subaiguë, dans une mononucléose infectieuse et dans le syndrome de Felty;
b) Hypertrophie fonctionnelle par destruction érythrocytaire importante (hyper- plasie de la pulpe rouge) : par exemple, dans la sphérocytose héréditaire, la thalassémie majeure et certaines enzymopathies érythrocytaires;
c) Hypertrophie congestive (hypertension veineuse) : dans la cirrhose hépatique avec hypertension portale, et la thrombose de la veine splénique;
d) Néoplasie myéloproliférative : leucémie myéloïde chronique, métaplasie myé- loïde de la rate, maladie de Vaquez;
e) Infiltration ou surcharge du tissu splénique : sarcoïdose, amyloïdose, maladie de Gaucher;
f) Prolifération néoplasique : lymphome, leucémie lymphoïde chronique, cancer métastatique;
g) Kyste splénique.

Question 31

Quelles sont les indications pour procéder à une splénectomie ? (4)

Answer 31

1- Pour établir le diagnostic (lorsqu’il y a splénomégalie isolée ou non).
2- Pour enlever le principal organe de destruction des cellules sanguines: sphérocytose héréditaire, purpura thrombopénique idiopathique, hémolyse auto-immune avec rôle important de la rate.
3- Pour prévenir la rupture ou l’abcédation de la rate : kyste splénique, anévrisme de l’artère splénique.
4- Pour traiter l’hypersplénisme chronique et sévère (dans certains cas) : leucémie à tricholeucocytes, syndrome de Felty, métaplasie myéloïde de la rate, thalassémie majeure, maladie de Gaucher, splénomégalie dans l’hémodialyse chronique, thrombose de la veine splénique.

Question 32

Quelles sont les contre-indications de la splénectomie ? (2)

Answer 32

1- L’absence d’indication suffisante.
2- Polyglobulie de Vaquez, et thrombocytémie essentielle : la splénectomie peut provoquer une thrombocytémie hémorragique très grave dans ces cas.