Hématologie - 3.10 - Pathogénie des thromboses

Question 1

Différencier un thrombus d’une embolie

Answer 1

Le thrombus est une masse sanguine solide obstruant la lumière d’un vaisseau et qui résulte de réactions d’hémostase inappropriées. Une embolie survient lorsqu’un thrombus se détache ou se fragmente et migre dans la circulation jusqu’à ce qu’il soit arrêté en aval par un vaisseau de calibre réduit.

Question 2

Quels sont les 3 principaux déséquilibres circulatoires associés aux thromboses et sont-ils davantage veineux ou artériels ?

Answer 2

• Stase sanguine (du côté veineux)
• Forces de cisaillement très élevées (du côté artériel)
• Turbulence autour des sténoses vasculaires (du côté artériel)

Question 3

Nommer 4 mécanismes qui favorisent les thromboses

Answer 3

1. la stase sanguine
2. l’hypercoagulabilité
3. un déficit des mécanismes de protection contre la thrombose
4. une lésion de la paroi veineuse.

Question 4

Quelle est la cause la plus fréquente de stase veineuse ?

Answer 4

Alitement prolongé -> incapacité de la pompe musculaire

Question 5

V ou F : les lésions veineuses associées aux thromboses se retrouvent davantage aux membres supérieurs

Answer 5

Vrai. Beaucoup plus rarement on observe un deuxième scénario impliquant une lésion vasculaire endoveineuse causée par un traumatisme, un cathéter central ou un cardiostimulateur endocavitaires. Ces thromboses s’observent plus souvent aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs.

Question 6

Nommer des causes de stase veineuse (10)

Answer 6

Question 7

Quel est le principal facteur associé aux thromboses artérielles ?

Answer 7

L’athérosclérose

Question 8

Quels sont les facteurs de risque de thromboses artérielles (4), veineuses (4) et ceux associés aux deux (3) ?

Answer 8

• Artériel : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme, diabète
• Veineux : chirurgies, cancer, immobilisation, thrombophilies héréditaires
• Les deux : syndrome antiphospholipide, syndromes myéloprolifératifs, âge

Question 9

Comment diffèrent les traitements des thromboses veineuses versus artérielles ?

Answer 9

Veineuses : anticoagulation
Artérielles : angioplastie, aspirine, antiplaquettaire

Question 10

Pourquoi identifier les facteurs de risque des thromboembolies veineuses ? (2)

Answer 10

./ Prévenir une éventuelle thromboembolie veineuse chez un patient considéré à risque
./ Déterminer la durée d’une anticoagulothérapie chez un patient ayant présenté une thromboembolie veineuse

Question 11

Nommer des facteurs de risque de la thrombophilie acquise (10)

Answer 11

• Âge
• Néoplasie
• Chirurgie
• Antécédent de thromboembolies veineuses
• Immobilisation
• Hormonothérapie (CO, HRT)
• Grossesse
• Syndrome myéloprolifératif
• Obésité
• Héparine
• Syndrome antiphospholipide

Question 12

V ou F : La prise de contraceptif doit prendre en compte de manière importante le risque thrombotique secondaire

Answer 12

Faux. Ils sont relativement bas et le choix du CO approprié devrait être basé sur d’autres facteurs.

Question 13

Combien de temps le risque de thrombose reste-il post-partum ?

Answer 13

6 semaines

Question 14

V ou F : on ne peut pas diagnostiquer un syndrome antiphospholipide sans manifestations cliniques

Answer 14

Vrai. Il faut des manifestations cliniques -> thromboses veineuses, artérielles, avortements

Question 15

Quelles sont les 3 activités distinctes associées aux anticorps antiphospholipides

Answer 15

1. L’anticoagulant de type lupique ou circulant, qui est la propriété de l’anticorps d’allonger les tests qui contiennent des phospholipides. Ces anticorps allongent fréquemment le temps de céphaline activé et rarement le temps de Quick.
2. Les anticorps anticardiolipines détectés par la méthode ELISA
3. Les anticorps anti β2-glycoprotéine I mesurés par la méthode ELISA

Question 16

Nommer les 5 thrombophilies héréditaires

Answer 16

• Déficience de l’antithrombine
• Déficience de la protéine C
• Déficience de la protéine S
• Déficience du facteur V de Leiden
• Mutation de la prothrombine

Question 17

Comment reconnaître une :
- Déficience de l’antithrombine
- Déficience de la protéine C & S

Answer 17

• AT : augmentation facteur Xa et IIa
• C et S : augmentation facteur Va et VIIIa -> plus de thrombine et fibrine

Question 18

Quel genre de déficience engendre une déficit en anticoagulant naturel ?

Answer 18

Déficit quantitatif

Question 19

Quel est le mode de transmission génétique des thrombophilies héréditaires ?

Answer 19

Autosomal dominant

Question 20

Comment fait-on le diagnostic des thrombophilies héréditaires ?

Answer 20

Dosage AT, PS et PC -> le taux et l’activité

Question 21

Qu’est-ce qui peut influence le dosage de :
- L’AT
- La PS
- la PC et la PS
- Les 3 anticoagulants naturels (4)

Answer 21

• L’AT : héparine
• La PS : grossesse
• la PC et la PS : carence vitamine K / AVK
• Les 3 anticoagulants naturels : stress, maladie hépatique, CIVD, thrombose aigue
  Tous à la baisse

Question 22

Par rapport au facteur V de Leiden :
- Quel est son mécanisme physiopathologique
- Quelle est la prévalence de ce problème chez les causasiens
- Quel est son mode de transmission
- Comment le diagnostique-t-on

Answer 22

• Facteur ne se laisse pas inactivé par le protéine C
• 3-5% des caucasiens
• Autosomal dominant
• Dx : demander mutation facteur V Leiden par PCR

Question 23

Par rapport à la mutation de la prothrombine (II) :
- Quel est son mécanisme physiopathologique
- Quelle est la prévalence de ce problème chez les causasiens
- Quel est son mode de transmission
- Comment le diagnostique-t-on

Answer 23

• Trop de prothrombine -> état hypercoagulable
• 1-2% des caucasiens
• Autosomal dominant
• Prothrombine élevée, mutation par PCR (G20210A)

Question 24

Différencier les thrombophilies à haut risque (5) et à faible risque (2)

Answer 24

Haut risque :
- Déficit en AT, PC, PS
- V Leiden homozygote
- Mutation prothrombine homozygote

Faible risque :
- V Leiden hétérozygote
- Mutation prothrombine hétérozygote

Question 25

Dans quelles situations évite-t-on l’hormonothérapie ? (2)

Answer 25

Thrombophilie à haut risque et chez celles avec facteur V Leiden ou mutation de la prothrombine hétérozygote ET antécédent thromboembolique.

S’il n’y a pas d’antécédent thromboembolique, on évalue les risques et bénéfices de l’HRT

Question 26

V ou F : il n’est pas nécessaire d’anticoaguler les porteurs de thrombophilie

Answer 26

Vrai.

Question 27

Dans quelle situation la thrombo-prophylaxie est-elle indiquée ?

Answer 27

Thrombophilies à haut risque
(considérer pour les faibles risques)

Question 28

Chez les patients déficients en protéine C (et plus rarement en protéine S), le début des AVK doit toujours être associé avec quelle thérapie et pour quelle raison ?

Answer 28

Une héparinothérapie concomitante pour éviter la nécrose au coumadin. Cette complication rare mais grave, est causée par un état hypercoagulable transitoire au début de l’anticoagulation avec AVK lorsque la baisse la protéine C n’est pas contrebalancée par une diminution du facteur VII.

Question 29

V ou F : le dépistage de la thrombophilie est souvent demandé, car il a plusieurs implications cliniques.

Answer 29

Faux. Rarement demandé, puisque ça change rarement la conduite.

Question 30

Quels sont les deux situations où le dépistage des thrombophilies est pertinent et pourquoi?

Answer 30

./ Antécédents personnels de thromboembolies veineuses : durée anticoagulothérapie
./ Antécédents familiaux de thromboembolies veineuses : prophylaxie en période à risque (chirurgie), omettre un FdeR (ex : CO)

Question 31

Quelle est la différence dans les tests de laboratoire à faire pour un dépistage 2nd à des antécédents personnels versus des antécédents familiaux ?

Answer 31

Les anticorps antiphospholipides sont acquis et non héréditaires. Il n’y a donc aucune indication de les demander dans le cadre d’un diagnostic familial.