Infecção Do Trato Urinário (ITU) Na Criança

Question 1

Definição de ITU

Answer 1

Designação de um grupo heterogêneo de condições que determinam crescimento bacteriano e processo inflamatório no trato urinário

Question 2

Epidemiologia da ITU

Answer 2

Infecção comum na infância:
-8% meninas e 2% dos meninos com 1 episódio de ITU até 7 anos de vida

Idade/Sexo:
Meninos no período neonatal são 10 vezes mais suscetíveis que meninas (as meninas passam a ser mais suscetíveis depois do 1º ano de vida)

Question 3

Vias de contaminação na ITU

Answer 3

Hematogênica: período neonatal

Ascendente (agentes micrcobianos da flora intestinal): após período neonatal

Question 4

Cistite aguda

Answer 4

Infecção limitada ao trato urinário inferior, com predominância de sintomas urinários

Question 5

Pielonefrite aguda

Answer 5

Infecção febril com envolvimento do parênquima renal

Question 6

Importância de se conhecer as ITU’s

Answer 6

1) Diagnóstico:
a) sintomas inespecíficos, diferentes em cada faixa etária
b) dependente de exames laboratoriais

2) Difícil diferenciação entre infecção do trato urinário superior e inferior

3) Necessidade de investigação por imagem do trato urinário

4) Prevenção de recorrências

5) Complicações a longo prazo: cicatriz renal, hipertensão arterial sistêmica e doença renal progressiva

Question 8

Quando suspeitar de ITU?

Answer 8

antecedentes sintomas sinais

1) História familiar de doença urológica ou renal

2) Anomalia renal diagnosticada no pré-natal

3) Falha de crescimento

4) Obstipação intestinal

5) Alteração do hábito urinário

6) Atividade sexual nas meninas adolescentes

7) Doença febril prévia sem diagnóstico etiológico

8) ITU pregressa

9) Diagnóstico prévio de RVU (refluxo vesico ureteral) ou obstrução do TU

10) HAS

Question 9

Exame físico da ITU

Answer 9

1) Medidas antropométricas

2) Medidas de PA e Temperatura

3) Massa abdominal palpável

4) Sinal de Giordano

5) Exame dos genitais externos

6) Exame da coluna vertebral (mais atenção à região sacral) (mielodisplasia e bexiga neurogênica)
a) pigmentação,
b) lipoma, lesão vascular,
c) pilificação, depressão região sacral

7) Avaliação de outras causas de febre

Question 10

Apresentação clínica da ITU no período neonatal

Answer 10

1) Recusa alimentar/vômitos

2) Irritabilidade

3) Letargia

4) Ganho de peso insuficiente

5) Febre/hipotermia

6) Massa abdominal palpável

7) Hiperbilirrubinemia conjugada

8) Convulsões

9) Sepse

Question 11

Apresentação clínica da ITU no lactente

Answer 11

ITU pode se apresentar com sinais e sintomas inespecíficos em crianças pequenas <2 anos de idade

1) História pregressa de ITU

2) Ganho de peso insuficiente

3) Vômitos

4) Mudança das características da urina

5) Febre > 38°C

6) Dor à palpação da região suprapúbica

7) Fimose

Question 12

Apresentação clínica da ITU no pré-escolar e no escolar

Answer 12

1) Febre

2) Sintomas urinários(disúria, urgência miccional, polaciúria, incontinência urinária, hematúria macroscópica)

3) Dor abdominal em região supra-púbica

4) Dor em flanco

5) Punho-percussão dolorosa flancos costo- vertebral (Sinal de Giordano)

Question 13

Apresentação clínica da ITU no adolescente

Answer 13

Sintomas semelhantes aos dos adultos

Question 14

Diagnósticos diferenciais de ITU

Answer 14

1) Vulvovaginite/balanopostite

2) Nefrolitíase

3) Corpo estranho uretral/vaginal

4) Disfunção vesical: alteração do hábito urinário

5) Febre, dor abdominal e piúria: infecção por estreptococo grupo A Lancefield, apendicite e doença de Kawasaki

Question 15

Testes diagnósticos para ITU

Answer 15

1) Esterase leucocitária

2) Teste do nitrito

3) Bacterioscopia direta

4) Exame microscópico urina (URINA I)

5) Urocultura (exame padrão ouro)

Question 16

Avaliação laboratorial - principais exames para ITU

Answer 16

1) Avaliação microscópica
de urina (URINA I)

2) Urocultura

Question 17

ITU: Lactente febril
2 meses a 2 anos com T≥38°C

Answer 17

1) Susceptibilidade formação de cicatrizes renais
a) Rins em crescimento e desenvolvimento
b) Retardo na terapêutica

2) Associação com mal-formações do trato urinário

3) Possibilidade de desenvolver HAS e Doença renal crônica futura

Question 18

Febre sem foco aparente no lactente

Answer 18

1) Lactentes de 2 meses a 2 anos de vida, eutróficos e saudáveis, podem ter febre como único sintoma de ITU

2) Prevalência de ITU nessa situação é alta em torno de 5%

3) Com o maior uso de vacinação anti-Hib e anti-pneumocócica, aumento da possibilidade de ITU.

4) Em meninas 2-24 meses a prevalência de ITU é 2x > que nos meninos da mesma faixa etária

5) Meninos 2-24 meses sem postectomia tem prevalência 4-20 maior de ITU que os com postectomia prévia

Question 19

Diretrizes AAP 2011 para o lactente febril com alteração do estado geral, e necessidade de antibioticoterapia empírica

Answer 19

Lactente febril sem foco aparente com alteração do estado geral, e necessidade de antibioticoterapia empírica:

antes do início da antibioticoterapia deve-se coletar Urina I e Urocultura por Punção supra-púbica ou cateterismo vesical
(nível de evidência A:forte recomendação)

Question 20

Punção supra-púbica

Answer 20

1) Método de escolha

2) 23-90% de sucesso, melhor se guiada Ultrassonografia

3) Risco limitado

4) Profissional treinado

5) Invasivo

6) Fimose e aderência de pequenos lábios (não atrapalham no exame)

Question 21

Cateterização

Answer 21

Sensibilidade de 95% e especificidade de 99% quando comparada com Punção supra-púbica

Question 22

Saco coletor na urocultura

Answer 22

1) Alta Possibilidade (88%) de falso positivo: inaceitável

2) Válido somente quando urocultura negativa

Question 23

Lactente febril, sem foco aparente em bom estado geral, que não requer antibioticoterapia imediata - Diretrizes AAP 2011

Answer 23

1) Baixa Probabilidade de ITU:
a) acompanhamento clínico (nível de evidência A forte recomendação)

2) Alta Probabilidade de ITU :
a) coleta de urina por Punção supra-púbica ou Cateterismo vesical para Urina I e Urocultura
b) coleta por forma mais conveniente Urina I
- se sugestiva de ITU então coleta URC por PSP ou CV
- Se não sugestiva acompanhamento clínico lembrando que Urina I normal não afasta ITU

Question 24

Fatores de risco para ITU meninas 2-24 meses com febre sem foco aparente

Answer 24

1) Raça branca

2) Idade < 1 ano

3) T≥ 39°C

4) Febre por +2 dias

5) Ausência de outro foco de infecção

Question 25

Fatores de risco para ITU meninos 2-24 meses com febre sem foco aparente

Answer 25

1) Não brancos

2) T≥ 39°C

3) Febre por + 24 horas

4) Ausência outro foco infeccioso

Question 26

Urocultura e Urina I na ITU

Answer 26

Urina I
a) Piúria ou bacteriúria
b) Nitrito positivo
c) Esterase positiva

Urocultura
a) mais que 50.000 UFC/ml em urina coletada por PSP ou CV
b) Agente único

Question 27

Importância de coleta de urina e diagnóstico de ITU

Answer 27

• Diagnóstico de ITU na fase aguda: tratamento precoce
• Controle do tratamento
• Diagnóstico de recidiva

Coleta inadequada:
- Risco de não diagnosticar um episódio de ITU e retardar o tratamento
- Risco de diagnóstico errôneo de ITU: custo tratamento e investigação

Question 28

Quando coletar urina para Urina I e urocultura?

Answer 28

1) Crianças > 2anos com dois dos seguintes sinais e sintomas:

a) temperatura >39ºC sem sinais de localização de infecção
dor abdominal
b) dor lombar
c) disúria, polaciúria
d) Incontinência urinária em crianças que já controlavam esfíncteres
e) anormalidades do trato urinário ou história familiar de anormalidades do trato urinário

Question 29

Como coletar urina em crianças que controlam esfíncteres

Answer 29

Coleta de jato intermediário

Question 30

Coleta de urina em crianças que não controlam esfíncteres

Answer 30

1) Aspiração suprapúbica:
fácil procedimento
* indicações:
- dificuldade de cateterização uretral
- resultados de urina coletada por cateterização inconclusivos

2) Cateterização vesical (método de escolha)

Question 31

Bactéria mais comum na ITU

Answer 31

Escherichia coli (80%)

Question 32

Outros agentes causadores de ITU

Answer 32

Klebsiella

Proteus

Enterobacter

Citrobacter

Pseudomonas

Bactéria Gram-positivas:
Stafilococo saprofiticus (meninas adolescentes)
Enterococo
Stafilococo aureus (raro)

Viral
Adenovírus (cistite hemorrágica)

Causas atípicas
Fungos
Micobactérias

Question 33

Defesas do hospedeiro contra ITU

Answer 33

1) Integridade da via urinária

2) Fluxo urinário livre

3) Esvaziamento vesical

4) Propriedades antibacterianas da urina

5) Células fagocitárias

6) Mecanismos de anti-aderência (lactobacilos)

7) Fatores genéticos

8) Grupo sanguíneo

9) Reação inflamatória

Question 34

Virulência bacteriana (bactérias da ITU)

Answer 34

1) Motilidade: flagelo ou antígeno “H”

2) Resistência à fagocitose: cápsula ou antígeno”K”

3) Adesividade: fímbrias ou pili ou adesinas,

Question 35

Objetivos do tratamento de ITU

Answer 35

1) Eliminação da infecção e prevenção de urosepse

2) Prevenção de recorrência e complicações a longo prazo (HAS, cicatriz renal,retardo do desenvolvimento renal)

3) Melhora dos sintomas febre dor disúria incontinência

Question 36

Como inicia-se o tratamento para ITU?

Answer 36

antimicrobianos

avaliação de possíveis fatores predisponentes como anormalidades urológicas.

Question 37

Quando hospitalizar um paciente com ITU?

Answer 37

1) Idade <2 meses de vida

2) Urosepse ou bacteremia

3) Pacientes imunodeprimidos

4) Vômitos ou intolerância a medicação oral

5) Impossibilidade de seguimento ambulatorial

6) Falha da terapia via oral domiciliar

Question 38

Terapia antimicrobiana no tratamento da ITU

Answer 38

1) Previne complicações e mortalidade (20% sem tratamento)

2) A escolha do antimicrobiano depende
a) Idade
b) Gravidade
c) presença de vômitos
d) duração da febre antes do diagnóstico
e) presença de anormalidades do trato urinário
f) padrão de resistência aos antibióticos na comunidade

3) precoce (primeiras 48 horas) e agressiva para prevenção de dano renal.
a) Retardo na terapêutica se associa com gravidade da infecção e maior chance de dano renal
b) Pielonefrite: desenvolvimento de cicatriz independente da precocidade do início do tratamento

Question 39

Duração da terapia antimicrobiana na ITU

Answer 39

1) Depende da idade e da apresentação
a) Lactentes<2 anos e crianças com ITU febril e recorrente devem ser tratadas por 7-14 dias.
b) Crianças >2 anos afebris, sem alterações do trato urinário ou ITU prévia podem ser tratadas por 7-10 dias, por menor risco de complicações.

Question 40

Aminoglicosídeos - risco

Answer 40

Risco de nefrotoxicidade. Influenciado por:

1) Idade

2) Insuficiência renal

3) Desidratação

4) Hipocalemia

5) Doença hepática

6) Sepse

7) Interação drogas nefrotóxicas

Fazer dosagem sérica se o uso desses antimicrobianos ultrapassa 3 dias ou se houver disfunção renal

Question 41

Resposta terapêutica no tratamento de ITU

Answer 41

1) Resposta Clínica: melhora em 24-48 horas (febre e estado geral)

2) Crianças que persistem com sintomas e febre por mais de 48 horas

3) Avaliação quanto à mudança de antibiótico baseado no antibiograma

4) Cobertura empírica para enterococo.

5) US ou TC do trato urinário
a) abscesso renal
b) nefrolítiase
c) anomalias ou obstruções do trato urinário

Question 42

Quimioprofilaxia para ITU

Answer 42

1) Uso de antimicrobiano em baixa dose, a longo prazo para prevenção de ITU recorrente febril

2) Droga deve ser efetiva, não tóxica, com poucos efeitos colaterais, não alterar a flora ou induzir resistência bacteriana

Question 43

Quando a quimioprofilaxia para ITU costuma ser feita?

Answer 43

1) Patologias obstrutivas do trato urinário

2) Refluxo vesico-ureteral

Question 44

Recorrência de ITU

Answer 44

1) Entre 10-30% das crianças com ITU poderão vir a ter recorrência da infecção dentro dos 12 primeiros meses após tratamento

2) Maior risco:
a) crianças menores de 2 anos com primeira infecção febril
b) presença de RVU (refluxo vesico ureteral)
c) alteração renal diagnosticada na primeira infecção talvez de origem congênita
d) Disfunção vesical e obstipação

Question 45

Como avaliar recorrência de ITU no período neonatal e no lactente?

Answer 45

Febre sem foco aparente após um episódio de ITU febril deve ser investigada em 48 horas com Urina I e Urocultura (nível C recomendação AAP-2011)

Question 46

Como avaliar recorrência de ITU em maiores de 2 anos?

Answer 46

Controle de UI e URC

• Mensal por 3 meses
• Trimestral no 1º ano de seguimento
• Semestral no 2º ano de tratamento

Question 47

Avaliação por imagem do trato urinário lactentes febris

Answer 47

1) < 2 anos: (meninos e meninas) :
após primeiro episódio ITU

2) Ultrasonografia do trato urinário(recomendação nível C AAP)
3) Uretrocistografia miccional:
- se Ultrassom revelar:
a) hidronefrose,
b) cicatriz
c) achados que sugiram presença de RVU de alto grau
- processo obstrutivo
- casos atípicos ou complexos
- recorrência de ITU febril
(Uretrocistografia com essas imagens no ultrassom, processo obstrutivo, casos atípicos ou complexos, recorrência de ITU febril)

Question 48

Avaliação por imagem do trato urinário em maiores de 2 anos

Answer 48

• Meninos após primeiro episódio de ITU
• Meninas após 2º episódio de ITU

Protocolo:
*Ultrasonografia do trato urinário
*Uretrocistografia miccional (se sinais patológicos ao Ultrassom ?)
*Cintilografia renal com DMSA 6 meses após infecção febril

Question 49

Ultrassonografia na ITU

Answer 49

1) Não invasivo

2) Tamanho e forma renal

3) Presença de duplicação e dilatação dos ureteres

4) Anormalidades grosseiras: hidronefrose, massas, ectopias

5) Não detecta cicatriz nem RVU (refluxo vesico ureteral)

Question 50

Uretrocistografia Miccional (UCM) na ITU

Answer 50

1) Aproximadamente 40% de crianças pequenas com primeiro episódio de ITU apresentam RVU na UCM

2) UCM é o exame de escolha para estabelecer a presença e o grau do RVU.

3) Pode ser realizada assim que o paciente estiver assintomático.

4) Pequena possibilidade de falso positivo.

5) Questionamentos: papel real do RVU na patogênese da cicatriz renal e doença renal progressiva

Question 51

O que é refluxo vesico ureteral?

Answer 51

1) Definição
- Fluxo retrógrado da urina da bexiga para o trato urinário superior

2) Incidência
* Varia inversamente com a idade
- 0,5 a 1% das crianças assintomáticas
- 20-50% das crianças com ITU diagnosticada
- Meninas/ raça branca
- Familiar (30% gêmeos)

Question 52

Chance de o refluxo vesico ureteral se resolver espontaneamente ao longo do crescimento da criança

Answer 52

Depende do grau do refluxo
Grau I: 70 - 80%
Grau II: 70 - 80%
Grau III: 50%
Grau IV: 15%
Grau V: <15%

Question 53

Tratamento do refluxo vesico ureteral

Answer 53

1) Refluxo grau I e II resolução com tratamento conservador independentemente da idade e lateralidade

2) Refluxo grau III resolução com tratamento conservador em crianças com menor idade e refluxo unilateral

3) Refluxo grau IV e V bilateral pequena chance de resolução com tratamento conservador

Question 54

DMSA (cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico)

Answer 54

Pode ver:
- pielonefrite aguda
- cicatriz renal

Pode ser realizado antes da uretrocistografia miccional para detectar quem tem risco (controvérsia)

Question 55

Cicatriz renal

Answer 55

1) Idade

2) Sexo

3) ITU e virulência bacteriana

4) Susceptibilidade Genética

5) Disfunção vesical

Sabe-se que refluxo vesico ureteral e ITU isoladamente não apresentam grandes riscos de formação de cicatriz renal, mas a associação das 2 coisas apresenta esse risco

Question 56

Relação entre cicatriz renal e a situação dos pacientes

Answer 56

1) 5-15% das crianças avaliadas após primo-infecção urinária febril

2) Em crianças com RVU podem apresentar novas cicatrizes renais ou ampliação das existentes quando houver ITU recorrente ???

3) Associação com HAS em 6-13% crianças acometidas

4) Constitui 5-10% das causas de insuficiência renal crônica na infância