Item 295 : Tumeurs de VADS

Question 1

Epidémiologie des cancers des VADS ?

Answer 1

x Incidence : 11000 nouveaux cas/an
x 5ème rang des cancers en France
x Prédominance masculine (80%), mais en baisse contrairement aux femmes
x Age moyen de diagnostic : 50-70 ans

Question 2

Facteurs de risques des carcinomes épidermoïdes des VADS ?

Généraux (1)
Environnementaux (2)
Infectieux (1)
Lésions pré-cancéreuses (3)

Answer 2

Généraux :
x Sexe masculin

Environnementaux :
x Alcool
x Tabac
x Alcool + Tabac = Action synergique !!

Infectieux :
x HPV16 et 18 pour les cancers de l’oropharynx

Lésions pré-cancéreuses :
x Lichens
x Erythroplasie (= maladie de Bowen)
x Leucoplasie

Question 3

Particularités des cancers des sinus ethmoïdaux ?

Généralités (4)
Diagnostic (1)

Answer 3

Généralités
x Type : Adénocarcinome
x Secondaire à :
- Poussière de bois
- Cuir
- Nickel
x Pas d’influence notable de l’intoxication alcoolo-tabagique
x Maladie professionnelle (poussière de bios et nickel)

Diagnostic :
x IRM cervico-faciale indispensable

Question 4

Particularités des cancers du cavum (= nasopharynx) ?

Généralités (5)
Diagnostic (1)

Answer 4

Généralités :
x Type : UCNT (carcinome indifférencié)
x Lié à l’EBV +++ à rechercher
x Distribution géographique :
- Zone de haut risque : Asie du Sud-Est, Alaska
- Zone de moyen risque : Maghreb
- Zone de faible risque : Occident
x Touche tous les âges de la vie, et les femmes dans 1/3 des cas
x Aucune relation avec la consommation alcoolo-tabagique

Diagnostic :
x IRM cervico-facial indispensable

Question 5

Signes fonctionnels en faveur d’un cancer de la cavité buccale ou de l’oropharynx ? (8)

Answer 5

x Douleur buccale
x Odynophagie ou gêne à la déglutition
x Otalgies réflexe
x Anesthésie du V3
x Mobilité dentaire ou de prothèse
x Gingivorragie
x Lésion précancéreuse
x Troubles de la mobilité linguale

Question 6

Signes fonctionnels en faveur d’un cancer de l’hypopharynx ? (4)

Answer 6

x Dysphagie ++
x Otalgie réflexe unilatérale ++
x Dysphonie
x Douleur

Question 7

Signes fonctionnels en faveur d’un cancer du larynx ? (3)

Answer 7

x Dysphonie +++
x Dyspnée (inspiratoire)
x Dysphagie

Question 8

Signes fonctionnels en faveur d’un cancer du nasopharynx ? (9)

Answer 8

Rhinologiques :
x Epistaxis
x Obstruction nasale
x Anosmie
x Rhinorrhée séro-sanglante

Otologiques :
x Surdité de transmission secondaire à une OSM !

Neurologiques :
x Paralysie du VI
x Névralgie du V (extension à la base du crâne)

Ophtalmologiques :
x Exophtalmie
x Paralysie oculomotrice

Question 9

Que faut-il évoquer devant une otite séro-muqueuse ou une surdité de transmission unilatérale chez l’adulte ?

Answer 9

Tumeur du nasopharynx

Réaliser une naso-fibroscopie éthmoïdale et du naso-pharynx

Question 10

Bilan d’extension d’un cancer des VADS ? (6)

Answer 10

x Imagerie ORL :
- IRM si Ethmoïde, Cavum ou Oropharynx
- TDM si Larynx ou Hypopharynx
x RXT ± TDM thoracique et Fibroscopie bronchique (si RXT anormale)
x TDM abdominale (ou écho abdominale)
x Pan-endoscopie des VADS (bouche, oropharynx, larynx, hypopharynx et partie supérieure de l’œsophage)
x Fibroscopie œsophagienne (sauf si UCNT ou adénocarcinome des sinus)

Question 11

Bilan pré-thérapeutique d’un cancer des VADS ? (6)

Answer 11

x Bilan stomatologique
x Bilan biologique stanard
x Bilan rénal
x Bilan hépatique
x Bilan respiratoire : RXT ± GdS, EFR
x Bilan cardiaque : ECG, ETT

Question 12

Traitement d’un cancer des VADS localisé ? (4)

Answer 12

Chirurgie carcinologique

Radiothérapie :
x Exclusive pour certaines tumeurs : 70 Gy ou 40 Gy (si N0)
x Conformationnelle associée à une chimiothérapie : 65-70 Gy en 7 semaines
x Adjuvante : < 7 semaines après chirurgie : 50-65 Gy en 6 semaines

Chimiothérapie :
x Modalités :
- Radiothérapie-Chimiothérapie concomitante
- Chimiothérapie néo-adjuvante
x Molécule : Cisplatine, 5-FU, (Docétaxel, Cétuximab, MTX)

Curiethérapie :
x Iridium 192
x Indication limitée à certaines localisations : Lèvre, langue, plancher antérieur de la bouche
x Contre-indiquée si la tumeur touche l’os !

Question 13

A quoi faut-il penser après une radiothérapie ORL ?

Answer 13

Gouttière dentaire fluorées :
x A mettre quotidiennemenent 5-10 min
x A VIE (mais ≥ 2 ans)
x A démarrer à la fin de la Rxthérapie (évite le noircissement des dents)

Question 14

Traitement d’un cancer des VADS métastatique ?

Answer 14

A visée symptomatique :
x Chimiothérapie
x Chirurgie ORL
x ± Rxthérapie

Question 15

Complications de la radiothérapie ORL ?

Complications précoces (6)
Complications tardives (5)

Answer 15

Complications précoces :
x Radiomucite des VADS
x Dermite
x Candidose oropharnygée
x Dysphagie (voire aphagie)
x Hyposialité, agueusie
x Dénutrition

Complications tardives :
x Xérostomie
x Hyposialite, agueusie
x Fibrose cervicale
x Lyphœdème cervical
x Hypothyroïdie

Question 16

Après une laryngectomie totale, quelle stomie est réalisée ?

Answer 16

Trachéostomie –> Perte de la fonction phonatoire pharnygée

Option thérapeutique :
x Apprentissage de la voie œsophagienne
x Implant phonatoire

Question 17

Surveillance d’un cancer des VADS ? (5)

Answer 17

==> Examen ORL + Nasofibroscopie :
x Tous les 2 mois pdt 1 an
x Puis Tous les 3 mois pdt 2 ans
x Puis Tous les 6 mois pdt 2 ans
x Puis 1x/an à vie

==> RXT 1x/an

==> TDM et panendoscopie des VADS pour référencement à 6 mois après la fin du traitement

==> Si irradiation cervicale ou thyroïdectomie partielle : TSH à chaque contrôle

==> Si UCNT : TDM ±IRM
x Tous les 6 mois pendant 2 ans
x 1x/an pdt 5 ans

Question 18

Carcinome épidermoïde de l’amygdale ?

Signes d’appel (3)
Examen clinique (2)
Diagnostic (1)
Traitement (2)

Answer 18

Signes d’appel :
x Gêne pharyngée unilatérale à la déglutition
x Otalgie (attention à ce signe chez un homme ≥ 50 ans alcoolo-tabagique)
x ADP sous-angulomaxillaire, dure et ±fixée

Examen clinique :
x Tumeur bourgeonnante au niveau de la loge amygdalienne, ulcérée, indurée, saignante au contact
x Ou alors, petite tumeur cachée, de diagnostic plus difficile

Diagnostic :
x Biopsie (facilement obtenue à ce niveau)

Traitement :
x Chirurgie d’exérèse : Buccopharyngectomie avec évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral
x Radiothérapie adjuvante

Question 19

Quel autre type de cancer peut donner l’amygdale ?

Answer 19

Un lymphome !

Dans ce cas, le traitement repose sur une polychimiothérapie

Question 20

Cancer du voile du palais ?

Signes d’appel (3)
Examen clinique (2)
Diagnostic (1)
Traitement (2)

Answer 20

Signes d’appel :
x Dysphagie haute
x Otalgie réflexe unilatérale
x ADP cervicales dures ±fixées

Examen clinique :
x Ulcération indurée du voile mou
x Ou formes trompeuses : érythème diffus d’aspect framboisé ou dépoli…

Diagnostic :
x Biopsie

Traitement :
x 1ère intention : Radiothérapie néo-adjuvante tumorale et ganglionnaire
x Chirurgie avec curage bilatérale :
- Eventuellement d’emblée pour les petites tumeurs
- Ou en rattrapage après échec de radiothérapie

Question 21

Cancer de la base de la langue ?

Signes d’appel (4)
Examen clinique (2)
Diagnostic (1)
Traitement (1)
Pronostic (1)

Answer 21

Signes d’appel :
x Dysphagie haute
x Otalgie réflexe
x Dysarthrie
x ADP cervicale, souvent bilatérale

Examen clinique :
x Déviation homolatérale de la langue à la protraction
x Induration de la base de la langue

Diagnostic :
x Biopsie effectuée en laryngoscopie indirecte ou directe

Traitement :
x Radiochimiothérapie ± Chirurgie (très mutilante)

Pronostic :
x Sombre du fait de :
- Evolution insidieuse
- Infiltration diffuse dans le muscle lingual
- Lymphophilie bilatérale

Question 22

Cancer de l’hypopharynx ?

Signes d’appel (4)
Examen clinique (1)
Diagnostic (1)
Traitement (4)
Pronostic (1)

Answer 22

Signes d’appel :
x Gêne pharyngée latéralisée, dysphagie haute progressive
x Otalgie réflexe uniltérale
x ADP cervicale moyenne unilatérale
x Pour les tumeurs évoluées : Dysphonie, dyspnée laryngée par envahissement laryngé ou récurrentiel

Examen clinique :
x Laryngofibroscopie ou au miroir

Diagnostic :
x Biopsie

Traitement :
x Chimiothérapie néo-adjuvante
x Si bonne régression : Radiothérapie
x Si mauvaise régression : Pharyngolaryngectomie totale avec curage et trachéostomie
x Radiothérapie ou radiochimiothérapie adjuvante

Pronostic :
x 20% de survie à 5 ans

Question 23

Cancer du larynx à l’étage glottique ?

Signes d’appel (4)
Examen clinique (1)
Diagnostic (2)
Traitement (4)

Answer 23

Signes d’appel :
x Dysphonie +++
x Dyspnée laryngée (plus tardive)
x Dysphagie et otalgie (plus tardives)
x ADP cervicale, antérieure (rare)

Examen clinique :
x Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie

Diagnostic :
x Laryngoscopie directe en suspension sous AG avec biopsie
x TDM du larynx

Traitement :
x Cancer de corde vocale : Cordectomie ou radiothérapie externe
x Pour les cancers plus étendus : Laryngectomie partielle ou subtotale reconstructive
x Chimiothérapie néo-adjuvante pour préservation d’organe lorsque le traitement chirurgical est une laryngectomie totale
x Trachéostomie si nécessaire

Question 24

Particularités des cancers du larynx sus-glottique et sous-glottique ?

Cancers sous-glottiques (3)
Cancers sus-glottiques (3)

Answer 24

Cancers du larynx sous-glottique :
x Révélé par une dyspnée laryngée (hélas tardive)
x Traitement : Laryngectomie totale + Radiothérapie adjuvante
x Pronostic peu favorable

Cancers du larynx sus-glottique :
x Signes tardifs : Gêne pharyngée et dysphagie
x Traitement : Laryngectomie totale ou horizontale sus-glottique + Radiothérapie
x Pronostic variable entre 30-60% de survie à 5 ans

Question 25

Diagnostic d’un UCNT ?

Signes d’appel (5)
Examen clinique (1)
Diagnostic (1)

Answer 25

Signes d’appel :
x ADP haute et postérieure, rétromandibulaire, sous-mastoïdienne, bilatérale
x Surdité de transmission, autophonie et bourdonnements
x Obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée séro-sanglante
x Névralgies du V ou du IX
x Paralysies oculomotrices

Examen clinique :
x Rhinoscopie antérieure et postérieure

Diagnostic :
x Biopsie :
- UCNT +++
- Lymphome malin non-hdgkinien

Question 26

Bilan d’extension d’un UCNT ? (1)

Answer 26

IRM et TDM injectée cervico-faciale

Question 27

Traitement d’un UCNT ?

Answer 27

x Radiothérapie tumorale et ganglionnaire cervicale (65-70 Gy) + Chimiothérapie
x Chirurgie uniquement pour les reliquats ganglionnaires persistant > 2 mois après la fin de la radiothérapie

Pronostic :
x 30% à 5 ans

Question 28

Diagnostic d’un cancer de l’ethmoïde ?

Signes d’appel (4)
Examen clinique (1)
Diagnostic (1)

Answer 28

Signes d’appel :
x Obstruction nasale, rhinorrhée mucopurulente striée de sang
x Epistaxis
x Signes ophtalmologiques : 
- Exophtalmie isolée, 
- Ptôsis, paralysie oculaire, diplopie,
- Œdème de la paupière supérieure, dacrocystite
x Névralgie faciale (tardif)

Examen clinique :
x Rhinoscopie antérieure

Diagnostic :
x Biopsie :
- Adénocarcinome +++
- Plus rarement : Esthésioneuroblastome, tumeur papillaire, mélanome…

Question 29

Bilan d’extension d’un cancer de l’ethmoïde ?

Answer 29

TDM + IRM cervico-facial

Question 30

Traitement d’un cancer de l’ethmoïde ? (3)

Answer 30

x Exérèse large de la tumeur par voie ORL seule ou ORL et neurochirugicale
x Radiothérapie adjuvante
x ± Chimiothérapie (formes très étendues, récidives…)

Question 31

Ostéoradionéceose mandibulaire ?

Généralités (3)
Facteurs de risque (5)
Signes cliniques (2)
Signes radiologiques (3)
Traitement (1)
Prévention (2)

Answer 31

Généralités :
x Liée à la thrombose vasculaire fragilisant l’os mandibulaire
x Redoutable car extensive
x Apparition précoce (3/4 après la fin de l’irradiation) ou tardive (10 ans)

Facteurs de risque
x Dose de radiothérapie
x Age
x Hygiène bucco-dentaire
x Tabagisme actif
x Gestes agressifs ou intempestifs sur la mandibule

Signes cliniques :
x Douleurs intenses
x Trismus

Signes radiologiques :
x Ostéolyse mal limitée
x Fracture pathologique
x Séquestre

Traitement :
x Chirurgical : curetage osseux étendu voire mandibulectomie interruptrice

Prévention :
x Avant radiothérapie :
- Soins et hygiène buccodentaire
- Avulsion de toute dent non correctement traitable ou avec parondothopathie
x A vie :
- Fluoration des dents conservées
- Avulsions dentaires sous ABthérapie avec fermeture muqueuse étanche

Question 32

Surveillance post-exposition après exposition professionnelle aux poussières de bois ?

Answer 32

Indication : Exposition cumulée ≥ 1 an
Moyen : Examen ORL + Nasofibroscopie
Rythme : Tous les 2 ans, ≥ 30 ans après le début de l’exposition