Item 300 : Tumeurs de l'estomac Flashcards
Epidémiologie du K de l’estomac ?
Incidence (3) Survie à 5 ans (1) Mortalité (2) Age moyen de diagnostic (1) SR (1) Spécificité (1)
Incidence :
x 7ème cancer : 6600 cas/an (5ème dans le monde)
x 2ème cancer digestif après le CCR
x L’incidence globale est en baisse en occident (mode de conservation des aliments par le froid, alimentation plus riche en légumes/fruits frais, diminution de l’infection de H. pylori)
Survie à 5 ans :
x < 30% (N0 = 60%, N1 = 35% et N2 = 10%)
Mortalité :
x 4400 décès/an en France
x 2ème cause de mortalité par cancer de la monde
Age moyen de diagnostic :
x 65-74 ans (homme) ou 75-84 ans (femme)
SR : 1,9H/1F
Spécificité : un des rares cancers solides où une infection (à H. Pylori) est un FdR important
Caractéristiques anatomopathologiques des tumeurs gastriques ?
Adénocarcinomes (95%) :
x Adénocarcinome type intestinal glandulaire :
- Prédomine chez le sujet âgé
- En diminution grâce à l’amélioration des règles hygiéno-diététiques
x Adénocarcinome diffus à cellules indépendantes (dont la linite gastrique)
- Peu différenciée
- Prolifération de cellules indépendantes muco-sécrétantes dites en “bague à chaton”
- Sujet plus jeune (femme ++)
Autres types :
x Carcinome épidermoïde, adénosquameux ou à petites cellules
x Lymphomes non hodgkiniens :
- bas grade : lymphome du MALT dû à H. Pylori
- haut grade : lymphome B à grandes cellules
x Tumeurs stromales gastro-intestinales (rares) :
- localisée dans la couche musculeuse gastrique dans 2/3 des cas
x Tumeurs endocrines :
- multiples, de petites tailles, d’évolution lente
- donnent rarement des métastases
x Tumeurs bénignes épithéliales : (adénome, polype glandulo-kystique, tumeurs bénignes hyperplasiques)
FdR d’un cancer gastrique ?
Généraux (2)
Génétique (4)
Médicaux (1)
Environnementaux (5)
Généraux :
x Age élevé
x Sexe masculin
Génétique :
x Apparenté au 1er degré ayant un cancer de l’estomac
x HNPCC
x Polypose adénomateuse familiale (PAF)
x Suspicion de cancer gastrique héréditaire
Médicaux :
x Infection à H. Pylori (sauf pour cardio/jonction ŒG)
Environnementaux :
x Tabagisme
x Consommation importante de sel et de nitrites (altération de la muqueuse et formation de composés N-nitrosés cancérigènes)
x Consommation faible en fruits et légumes
x Faible niveau socio-économique
x Surcharge pondérale (cancer de la jonction ŒG ++)
Les ulcères duodénaux peuvent-ils dégénérer ?
NON
Cancers gastriques diffus héréditaires.
A quoi sont-ils dus ? (1)
Quand les évoquer ? (4)
Que faire si devant un porteur sain ? (3)
A quoi sont-ils dus ?
x 30% des cas : Mutation germinale de CDH1 (Transmission AD) provoquant une perte de fonction de la protéine E-cadhérine.
Quand les évoquer ?
x 2 cas chez des apparentés du 1er ou 2ème degré dont ≤ 1 avant 50 ans
x 3 cas du 1er ou 2ème degré
x Cancer gastrique diffus < 45 ans
x Association cancer gastrique type diffus + carcinome lobulaire infiltrant mammaire ou carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un apparenté du 1er ou 2ème degré
Que faire devant un porteur sain ?
x Gastrectomie totale prophylactique à partir de 20 ans
x Si refus : Suivi par endoscopies gastriques avec chromoendoscopie et biopsies :
- A partir de l’âge de 20 ans
- ou 10 ans avant le premier cas de cancer dans la famille
x Les femmes porteuses de la mutation ont un risque accru de cancer du sein
Quel examen pour faire le diagnostic positif de K gastrique ?
ENDOSCOPIE ŒSOGASTRIQUE AVEC BIOPSIES :
x ≥ 5-8 biospsies
x Plutôt en marge de la tumeur
x Profonde, atteignant si possible à la sous-muqueuse
x Recherche de H. Pylori sur les biopsies
x A répéter si biopsies négatives mais suspicion de cancer gastrique forte
Quel bilan d’extension pour un K gastrique ?
Systématique (1)
Optionnel (2)
Systématique :
x TDM TAP (résécabilité et extension)
Optionnel :
x Echo-endoscopie gastrique :
- Suspicion de linite (en cas de biopsies négatives, ou pour évaluer son extension vers l’œsophage, le pylore ou le duodénum)
- Tumeur superficielle (pour déterminer les indications de la mucosectomie ou avant un traitement néoadjuvant)
x Laparoscopie exploratrice :
- Pour les tumeurs volumineuses dont la résécabilité est douteuse (afin d’éviter la laparotomie en cas d’extension importante de la maladie notamment carcinose péritonéale qui contre-indique la chirurgie !)
x ACE et CA19.9 : Intérêt pour le suivi en situation métastatique (uniquement si élevé à la base…)
Eventuel (seulement dans le KB) :
x TOGD
x PET-TDM
Devant une forme métastatique sur une biopsie, quelle mutation rechercher ?
HER2
Complications d’une gastrectomie totale ? (7)
x Dumping Syndrome x Sd carentiel : Fe, VitB12 x Sd du petit estomac : satiété précoce x Diarrhée chronique par section du nerf vague x Œsophagite par reflux biliaire x Dénutrition x Ulcère anastomotique
Dumping Syndrome ?
Clinique (5)
Cause (2)
Clinique : x entre 30min et 4h post-prandial x Sueurs, bouffées de chaleurs x Palpitation x Sensation de malaise x Diarrhée
Cause :
x complication post-gastrectomie totale
x résulte de l’arrivée brutale des aliments dans l’intestin grêle
Signes d’appels cliniques d’un cancer gastrique ? (7)
Signes d’appel sont peu spécifiques et souvent tardifs :
x Sd ulcéreux, Sd dyspeptique, Anorexie
x AEG, amaigrissement, asthénie, anémie
x Complication : Hémorragie digestive occulte ou extériorisée, péritonite par perforation
x Dysphagie, régurgitation et hoquet (si localisation en jonction ŒG)
x Vomissement généralement alimentaires, sans bile et Sd de sténose pylorique (si localisation au pylore)
x Métastase révélatrice: hépatique, ganglionnaire (Troisier), ovarienne (tumeur de Krukenberg), carcinose péritonéale ;
x Syndrome paranéoplasique :
- Phlébite de Trousseau( hypercoagulabilité)
- Acanthosis nigricans
Traitement curatif d’un cancer gastrique ?
Traitement néoadjuvant :
x Indications : Stades ≥ 2 (> T1-T2,N0,M0)
x Modalités :
- Chimiothérapie péri-opératoire (4 cycles pré- et 4 cycles post-op)
- FLOT : 5-FU, acide folinique, Oxaliplatine, Docetaxel
Traitement chirurgical :
x Exérèse complète de la tumeur + curage ganglionnaire (≥ 15 ganglions)
x Selon la localisation initiale de la tumeur :
- Cancer de l’antre : Gastrectomie des 4/5ème avec anastomose gastro-jéjunale
- Autres localisations : Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y
- Linites : Gastrectomie totale
x Supplémentation en VitB12 à vie
Traitement adjuvant :
x Modalités : Radio-chimiothérapie post-opératoire
x Indication : Malades n’ayant pas eu de chimiothérapie pré-opératoire et si :
- Curage insuffisant et stade ≥ 2
- Envahissement ganglionnaire pN2 ou N3 (curage suffisant ou non !)
- Envahissement ganglionnaire pN1 (curage ganglionnaire suffisant) à discuter selon l’état général
Traitement palliatif d’un cancer gastrique ?
x Chimiothérapie ECF ou Folfox ou Folfiri
x + Trastuzumab si la tumeur exprime HER-2
x Chirurgie palliative :
- Tumeurs symptomatiques (hémorragie nécessitant des transfusions itératives, sténose)
- Préférable à la chirurgie de dérivation
x Radiothérapie indiquée en cas d’hémorragie
x Prothèse métallique expansive par voie endoscopique si obstacle tumoral responsable d’une occlusion haute
Surveillance d’un cancer gastrique après un traitement curatif ? (4)
Surveillance pendant 5 ans par : x Examen clinique tous les 6 mois (signe de récidive et/ou de dénutrition) x NFS 1x/an x Echographie abdominale tous les 6 mois x RXT ou TDM thoracique 1x/an
En cas de gastrectomie partielle :
x L’endoscopie pour surveillance du moignon n’est conseillée qu’après 10 à 15 ans !
Adénocarcinome gastrique superficiel ?
Définition (1)
Clinique (2)
Pronostic (2)
Traitement (2)
Définition :
x Cancer ne dépassant pas la sous-muqueuse
Clinique :
x Forme pseudo-ulcéreuse
x A l’endoscopie : Aspect d’ulcères
Pronostic :
x Bon après traitement chirurgical
x Survie à 5 > 90%
Traitements :
x Mucosectomie endoscopique
- Indications : Cancer superficiel respectant la muscularis mucosae (T1) et < 3 cm de grand axe
- Impose une écho-endoscopie
x Ou traitement standard d’un adénocarcinome gastrique
