Item 305 : Tumeurs du pancréas

Question 1

Epidémiologie du cancer du pancréas ?

Incidence (2)
Mortalité (1)
Survie à 5 ans (3)
Age moyen de diagnostic (2)
Sex-Ratio (1)

Answer 1

Incidence :
x 11300 nouveaux-cas/an
x 2ème cancer digestif (après la CCR)

Mortalité :
x 8000 décès/an

Survie à 5 ans :
x 5% pour les tumeurs non opérées
x 20% pour les tumeurs opérées
x Survie médiane :
- 6-9 mois pour les cancers métastatiques
- 9-12 mois pour les cancers localement avancés

Age médian de diagnostic :
x 71 ans
x Plus fréquent ≥ 50 ans

Sex-Ratio :
x Prédominance masculine

Question 2

Types histologiques des tumeurs malignes du pancréas ? (3)

Answer 2

Adénocarcinome canalaire :
x 90% des cas
x Développé à partir des cellules exocrines (cytokératines 7 et 19 positives et cytokératine 20 négative)

Autres tumeurs malignes exocrines :
x Cystadénocarcinome mucineux
x Métastase

Question 3

Types histologiques des tumeurs bénignes du pancréas exocrine ? (2)

Answer 3

x Cystadénomes séreux et mucineux

x Tumeur Intracanalaires Papillaires et Mucineux (TIPMP)

Question 4

Quelles sont les tumeurs du pancréas endocrine ? (5)

Answer 4

x Insulinome ++
x Gastrinome ++
x Glucagonome
x Vipome
x Somatostatinome

Question 5

Facteurs de risque d’un cancer du pancréas ?

Généraux (3)
Génétique (6)
Environnementaux (3)
Médicaux (2)

Answer 5

Généraux :
x Age
x Sexe masculin
x ATCD familial de cancer du pancréas (RR = 3,2)

Génétique :
x Sd HNPCC
x Sd de Li-Fraumeni
x Sd des cancers du sein et de l’ovaire (BRCA2 ++ voire BRCA1)
x Sd de mélanome familial multiple (mutation de CDKN2a)
x Sd de Peutz-Jeghers
x Sd ataxie-télangiectasie

Environnementaux :
x Tabac (1ère cause de cancer du pancréas : RR = 1,74)
x Alimentation riche en graisse
x Obésité
x (Lien avec l'alcool pas encore établi)

Médicaux :
x Diabète de type 2 (et non le DT1 !)
x Pancréatite chronique (surtout si héréditaire ++)

Question 6

Symptômes en faveur d’un cancer de la tête du pancréas ? (3)

Answer 6

==> Ictère :
x Rétentionnel, progressif, habituellement sans rémission ni fièvre
x Un prurit est souvent présent
x En cas d’ictère, l’examen clinique peut noter une vésicule biliaire tendue et volumineuse et des lésions cutanées de grattage

==> Douleur :
x Siège épigastrique dite « solaire »
x Transfixiante
x Insomniante
x Progressive, devenant de plus en plus intense et nécessitant rapidement la mise sous morphiniques
x Absente au début de l’évolution et traduit un envahissement local important

==> AEG
x Amaigrissement massif (parfois plusieurs dizaines de kg) et rapide (2–3 mois)

Question 7

Symptômes en faveur d’un cancer de la queue du pancréas ? (3)

Answer 7

x Longtemps asymptomatique
x Douleur épigastrique ou hypochondre gauche
x Masse épigastrique ou hypochondre gauche

Question 8

Quels examens d’imagerie sont utiles pour le diagnostic positif de cancer du pancréas ?

Answer 8

==> Echographie abdominale : 1ère intention
x Masse hypoéchogène déformant le pancréas

==> TDM TAP avec et sans injection :
x Examen systématique
x Masse hypodense, pouvant dilater les voies pancréatiques ou biliaires d’amont
x ± Présence de pseudo-kyste d’amont ou d’atrophie parenchymateuse d’amont
x Permet à la fois le diagnostic radiologique et le bilan d’extension !
x Peut méconnaître une tumeur < 2 cm

==> Echo-endoscopie :
x Non obligatoire, en 2ème/3ème intention
x Utile si :
- Doute au scanner sur une image focale
- Petite tumeur pancréatique (< 2 cm)
x Permet d’obtenir un diagnostic histologique, en guidant une aiguille à ponction dans la masse tumorale

==> IRM pancréatique :
x Utile en cas de CI au TDM, ou alors si les autres examens d’imagerie n’ont pas apporté les éléments voulus
x Permet le diagnostic des tumeurs < 2 cm

Question 9

Comment obtenir le diagnostic de certitude d’un cancer du pancréas ?

Answer 9

Comment presque toujours ==> Biopsie + Examen anatomopathologique

MAIS, 2 particularités :
x Si une opérations est prévue, la biopsie n’est pas nécessaire et le diagnostic histologique sera fait sur la pièce opératoire
x Si une opération n’est pas prévue (tumeur non résécable), alors la biopsie est obligatoire avant début d’une chimiothérapie

Question 10

Quel est le marqueur dosé dans le cancer du pancréas ?

Quel est son intérêt ?

Answer 10

CA 19-9 :
x Pas de rôle diagnostic
x Intérêt pronostique (défavorable si augmentée, prédictif d’une évolution métastatique précoce)
x 3-7% de la population est incapable de sécréter CA19-9 (car il faut être de groupe sanguin Lewis a)
x Peu spécifique :
- Augmenté dans les tumeurs digestives ou ou mucineuse ovariennes
- Augmenté en cas de cholestase
- Augmenté en cas de diabète, d’hémochromatose…

Question 11

Quel bilan biologique initial dans le cancer du pancréas ? (3)

Answer 11

x Glycémie : Recherche d’un diabète
x Bilan hépatique (G-GT, PAL, Transaminases) : Recherche de cholestase
x Bilan d’hémostase

Question 12

Bilan d’extension d’un cancer du pancréas ? (2)

Answer 12

x TDM TAP injecté (+++)
x ± Echo-endoscopie en cas de doute sur une extension vasculaire ou ganglionnaire et lorsqu’une biopsie est nécessaire

Si l’âge physiologique ou la présence de tares viscérales importantes interdisent un geste chirurgical, le bilan d’extension doit être réduit au minimum. (aucun intérêt du PET-TDM)

Question 13

Contre-indications au traitement chirurgical d’un cancer du pancréas ? (4)

Answer 13

==> Terrain :
x AEG
x Comorbidité sévère
x Défaillance viscérale

==> Envahissement vasculaire :
x Contact/engainement avec l’artère mésentérique supérieure > 180°
x Contact/engainement avec le tronc cœliaque
x Contact/engainement avec l’artère hépatique propre
x Atteinte de l’aorte
x Thrombose de la veine mésentérique supérieure non réparable
x Thrombose de la veine porte non réparable (ou cavernome portal)

==> Extension ganglionnaire à distance :
x Hile hépatique
x Rétro-péritoine
x Mésentérique
x Région inter-aortico-cave

==> Extension métastatique

Question 14

Traitement d’un cancer de la tête du pancréas opérable ? (2)

Answer 14

Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)
x Emporte la tête du pancréas, le duodénum, l'antre gastrique, la vésicule biliaire
x Curage péri-pancréatique
x Anastomoses :
- Gastro-jéjunales
- Cholédoco-jéjunales
- Pancréatico-jéjunale (ou -gastrique)

Traitement adjuvant :
x Chimiothérapie adjuvante : Gemcitabine en 6 cycles
x Si marges non saines ==> Radio-chimiothérapie par 5-FU et Gemcitabine

Question 15

Intérêt de la chimiothérapie adjuvante dans le traitement du cancer du pancréas ? (2)

Answer 15

x Améliore la survie sans rechute

x Double la survie à 5 ans

Question 16

Traitement d’un cancer de la queue ou du corps du pancréas ? (2)

Answer 16

Spléno-pancréatectomie gauche (SPG) :
x Emporte la rate et le corps et la queue du pancréas
x Curage péri-pancréatique

Traitement adjuvant :
x Chimiothérapie adjuvante : Gemcitabine en 6 cycles
x Si marges non saines ==> Radio-chimiothérapie par 5-FU et Gemcitabine

Question 17

Complications d’une DPC ? (5)

Answer 17

Elles sont fréquentes :
x Gastroparésie (vomissement, retard à la reprise du transit)
x Fistule pancréatique
x Abcès
x Hémorragie
x Insuffisance pancréatique exocrine

Question 18

Complications d’une SPG ? (5)

Answer 18

x Abcès
x Hémorragie
x Fistule pancréatique
x Diabète plus fréquent
x Complications de la splénectomie

Question 19

Traitement d’un cancer du pancréas métastatique ?

Chimiothérapie (2)
Complications cholestatique ou occlusives (2)
Prise en charge de la douleur (3)

Answer 19

Chimiothérapie :
x Si bon état général : Folfirinox
x Ou Gemcitabine en mono-thérapie

En cas de complications cholestatique ou occlusives :
x Chirurgie : Double dérivation biliaire et digestive
x Endoscopique : Prothèse biliaire

Prise en charge de la douleur :
x Antagliques classiques
x Alcoolisation du plexus cœliaque
x Radiothérapie antalgique

Question 20

Surveillance d’un cancer du pancréas après chirurgie ?

Answer 20

Tous les 3-6 mois :
x Clinique
x GaJ
x ± CA 19-9
x ± Imagerie si points d'appel

Question 21

Cystadénome séreux ?

Terrain
Clinique (2)
Topographie (1)
Imagerie (2)
Ponction endoscopique (1)
Traitement (3)

Answer 21

C’est la tumeur la plus fréquente du pancréas après les pseudo-kystes

Terrain : Femme > 50 ans

Clinique :
x Découverte fortuite
x Ou Douleurs et AEG

Topographie :
x Tête (++) et corps du pancréas

Imagerie :
x Nombreux kystes de petite taille (< 2 cm)
x Aspect en nid d’abeilles avec cicatrice centrale généralement calcifiée
x Ø de communication avec le canal pancréatique principal

Ponction endoscopique :
x Liquide pauvre en CA 19-9, ACE et lipase

Traitement :
x Simple surveillance : Contrôle imagerie à M6 et 1 an
x Pas de risque de dégénérescence (exceptionnelle)
x Résection en cas de symptômes

Question 22

Cystadénome mucineux ?

Terrain
Clinique (2)
Topographie (1)
Imagerie (2)
Ponction endoscopique (1)
Traitement (2)

Answer 22

Terrain : Femme > 50 ans

Clinique :
x Découverte fortuite
x Ou Douleurs, ictère, pancréatite, hémorragie digestive

Topographie :
x Corps et queue du pancréas

Imagerie :
x Lésion kystique unique ou peu nombreuse (< 6) de taille > 2 cm
x Parois épaisses
x Ø de communication avec le canal pancréatique principal
x Ø de calcification, Ø de prise de contraste, Ø de bourgeonnement endokystique

Ponction endoscopique :
x Liquide épais et riche en CA 19-9 et ACE

Traitement :
x Résection SYSTÉMATIQUE ++
x Risque de dégénérescence en cystadénocarcinome mucineux

Question 23

TIPMP ?

Terrain (1)
Clinique (2)
Topographie (1)
Imagerie (3)
Traitement (3)

Answer 23

Il s’agit d’une prolifération anormale et pré-cancéreuse de l’épithélium du canal pancréatique

Terrain :
x Homme > 65 ans (mais touche les 2 sexes)
x 10% des personnes ≥ 70 ans

Clinique :
x Découverte fortuite (50%)
x Poussées de pancréatites aiguës récidivantes (33%)
x Autre : Douleurs solaires, stéatorrhée, diabète, voire des signes de tumeur maligne

Topographie :
x Tumeurs de la tête du pancréas

Imagerie :
x TDM
x IRM bilio-pancréatique (CPRM)
x Echo-endoscopique
x Confirmation possible par écho-endoscopie de la communication entre la tumeur et le canal de Wirsung

Traitement :
x Résection chirurgicale
x Risque élevé de dégénérescence
x Surveillance parfois envisageable (espérance de vie, absence de dégénérescence)

Question 24

Tumeurs endocrines du pancréas ?

Clinique
Bilan biologique (2)
Imagerie (3)
Traitement (1)

Answer 24

Clinique :
x Insulinome : Hypoglycémie organique
x Gastrinome (Zollinger-Ellison) : Diarrhée volumogénique et ulcère gastrique par hypersécrétion d’acide gastrique
x Glucagonome : Diabète et troubles cutanés
x Vipome : Diarrhée hydrique, Flushs
x Somatostatines : Diabète, Lithiase vésiculaire, Stéatorrhée

Bilan biologique :
x Chromogranine A :
- Marqueur général de toutes les tumeurs endocrines
- Faux positifs : Hypergastrinémie (++), atrophie gastrique, prise d’IPP, IC, IRC, Cushing, NEM1…
x Selon la tumeur endocrine :
- VIP en cas de diarrhée profuse
- Glucagon si érythème nécrolytique migrant
- Pro-insuline et Peptide C si hypoglycémie
- NSE si tumeur peu différenciée

Imagerie :
x TDM TAP injecté
x Echo-endoscopie
x TEP des récepteurs à la somatostatine (TEP DOTATOC Gallium) : Se proche de 100%

Traitement :
x Présenter en centre de référence RENATEN
x Résection chirurgicale car risque de dégénérescence !
x Traitement du Sd sécrétoire

Question 25

Dépistage d’une tumeur pancréatique ?

Indications (4)
Modalités (2)

Answer 25

Indications :
x TIPMP
x Formes héréditaires
x Cancer du pancréas
x Pancréatite chronique héréditaire (consultation d’onco-génétique nécessaire)

Modalités du dépistage, encore en évaluation :
x IRM, TDM
x Echo-endoscopie
reposent sur l’imagerie avec l’IRM, le scanner et l’écho-endoscopie.

Question 26

Quels sont les facteurs protecteurs de cancer du pancréas ? (3)

Answer 26

x Activité physique
x Groupe sanguin O
x ATCD personnels allergiques

Question 27

Indication d’une consultation en oncogénétique ?

Indications (3)
Modalités

Answer 27

Indications :
x 2 apparentés touchés dont ≥ 1 du 1er degré
x 3 apparentés touchés au ≤ 3ème degré
x Mutation génétique prédisposante identifiée

Modalité de surveillance (efficacité non prouvée) :
x ≥ 40 ans si pancréatite héréditaire, sinon ≥ 50 ans :
- Echo-endoscopie + IRM pancréatique 1x/an
- Arrêt du tabac impératif

Question 28

Quels sont les précurseurs reconnus de cancer du pancréas ? (3)

Answer 28

x Néoplasie intra-épithéliales pancréatiques (PanINs)
x Tumeur mucineuse kystique ++
x TIPMP

Question 29

Quelles sont les localisations sur le pancréas des tumeurs du pancréas par ordre de fréquence ?

Answer 29

x Tête : 70%
x Corps : 20%
x Queue : 10%

Question 30

Indication d’un drainage biliaire dans le cadre d’un cancer du pancréas ?

Answer 30

Indications = Ictère associé à (≥ 1) :
x Angiocholite
x Bilirubine > 250µmol/L
x Dénutrition majeure
x Maladie non résécable ou patient inopérable
x Traitement néo-adjuvant envisagé !

Attention : Une prothèse biliaire est posée si possible après bilan d’extension, car sa pose va géner le bilan d’extension ! On posera donc l’indication plutôt en RCP

Question 31

Quand faut-il évoquer une pancréatite chronique auto-immune ? (3)

Answer 31

On y pense surtout si :
x Non-visualisation d’une longue portion ou absence de dilatation du Wirsung sur une IRM
x Peu d’AEG
x Association à d’autre MAI

Rq : La PCAI est une maladie rare, dont la forme pseudo-tumorale est un diagnostic différentiel du cancer du pancréas.

Question 32

Qu’est-ce qu’une tumeur du pancréas à la limite de la résécabilité ?

Critères (5)

Answer 32

Tumeur potentiellement résécable pour laquelle l’envahissement vasculaire est limité ou réparable mais avec un haut risque de marge R1 !

Critères :
x Ø métastases
x Contact/engainement de l’AMS < 180°
x Atteinte réparable de l’artère hépatique
x Atteinte uni- ou bilatérale de la VMS > 180°
x Thrombose de la VMS courte et réparable

Question 33

Les tumeurs neuroendocrines du pancréas sont-elles souvent malignes ?

Answer 33

OUI, dans ≥ 60% des cas !

Seule exception : L’insulinome, qui est malin dans < 10% des cas

Question 34

Quels sont les arguments à l’imagerie permettant d’orienter l’atteinte du canal principal par un TIPMP ?

Arguments en faveur d’une atteinte du canal principal (4)
Arguments en faveur d’une atteinte des canaux secondaires (3)

Answer 34

Arguments en faveur d’une atteinte du canal principal :
x Dilatation du Wirsung > 3mm (pathognomonique si > 15mm), augmentant la taille de la papille
x Pas d’image de sténose
x Atteinte diffuse ou segmentaire
x Atrophie parenchymateuse (33% des cas)

Arguments en faveur d’une atteinte des canaux secondaires :
x Lésions d’allure kystique
x Caractère communiquant avec le canal pancréatique principal
x Uni- ou multiloculé, séparé par de fins septa prenant un aspect en grappe de raisin

Question 35

Quels sont les critères de malignité d’un TIPMP ? (5)

Answer 35

x Envahissement du parenchyme hépatique
x Présence d’un bourgeon tissulaire endocanalaire ou d’un nodule mural
x Prise de contraste de la paroi du canal pancréatique principal
x Envahissement vasculaire veineux de contiguïté
x Infiltration de la graisse péri-pancréatique, atteinte ganglionnaire