Item 306 : Tumeurs Du Poumon

Question 1

Epidémiologie du cancer bronchopulmonaire ?

Incidence (3)
Mortalité (1)
Survie à 5 ans (1)
Age moyen de diagnostic (1)

Answer 1

Incidence :
x 45000 nouveaux cas/an
x 2ème cancer chez l’homme et 3ème cancer chez la femme
x Majorité chez l’homme, mais tendance à l’équilibration entre les sexes (diminution chez l’homme et augmentation chez la femme)

Mortalité :
x 1ère cause de mortalité par cancer (20% de décès par cancer = 30000 décès/an)

Survie à 5 ans :
x 17% tous stades confondus

Age moyen de diagnostic :
x 65 ans

Question 2

Quels sont les 2 grands cadres histologiques du K broncho-pulmonaire ?

Answer 2

Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules (80%)
x TTF1 (+) dans 90% des cas (assez spé, mais aussi présent dans les K thyroïdiens)

Cancer bronchopulmonaire à petites cellules (20%)

Question 3

Citer les caractéristiques des 3 types de CPB non à petites cellules ?

Answer 3

Carcinome épidermoïdes (35% des cas)
x Localisation : Proximale : bronches lobaires ou segmentaires
x Macro : Tumeur végétante, proximale
x Histologie :
- Formation à partir d’une métaplasie malpighienne
- Marquage par p40
x Potentiel de dvp surtout local initialement

Adénocarcinomes (45% des cas) :
x Localisation : Périphérique, distale
x Macro : Nodules périphériques ++
x Histologie : 
- Formation d'origine glandulaire
- Marquage fréquent par TTF-1
x Mutation de EGFR (10-15%), réarrangement de ALK (5%) et réarrangement de ROS1 (1%)
x Potentiel métastatique important

Carcinome indifférencié à grandes cellules (10% des cas) :
x Diagnostic d’exclusion (n’est ni un carcinome épidermoïde ni un adénocarcinome)
x Marqueurs p40 et TTF-1 négatifs tous deux

Remarque : Si p40 ET TTF-1 sont positifs, on parlera de carcinome adénosquameux

Question 4

Caractéristiques des CBP à petites cellules ? (4)

Answer 4

x Différenciation neurendocrine –> Sd paranéoplasique ++
x Localisation : Bronches proximales et Médiastin
x Marque à la chromogranine A, CD56 (= N-CAM) et Synaptophysine (la majorité des CPBPC expriment aussi TTF-1 !)
x Index mitotique élevé (± 60/2mm2)
x Index de prolifération généralement élevé (Ki-67 ≥ 80%)
x Marqueur sérique = NSE

Question 5

Localisations préférentielles de métastases d’un CBP ? (5)

Answer 5

x Poumon
x Foie
x Surrénales
x Cerveau
x Os

Question 6

FdR de CBP ?

Tabac
Professionnels (2)
Environnementaux (2)
Personnels (2)

Answer 6

==> TABAC +++
x 90% des CBP sont dus au tabac !
x Age de début et durée du tabagisme +++++ (aussi la qté façon moins importante)
x Tabagisme passif –> RR = 1,25 (25% des cancers bronchiques du non-fumeur)
x Modification récente des cigarettes favorise les adénocarcinomes par rapport aux carcinomes épidermoïdes

==> Exposition professionnelle à des carcinogènes (15% des CBP : 10% chez les hommes, 5% chez les femmes)
x Amiante ++ : mésothéliome malin et CBP (effet synergique avec le tabac)
x Autres : Silice, Cadmium, hydrocarbures polycycliques aromatique, gaz d’échappement diesel, radiations, Arsenic, Nickel, Chome, Cobalt, Radon…

==> Environnementaux :
x Exposition au Radon (5-10% des cancers du poumon)
x Pollution atmosphérique (SO2, NO2, NOx, O3)

==> Personnels :
x ATCD familiaux au 1er degré de cancer du poumon
x Pneumopathie chronique (BPCO, Tuberculose, Pneumonie…)

Question 7

FdR génétiques de CBP ? (2)

Answer 7

IL S’AGIT DE MUTATIONS UNIQUEMENT RETROUVÉES SUR LA TUMEUR –> INTÉRÊT DANS LA PeC +++

Mutations de EGFR :
x Carcinogénèse des adénocarcinome chez les non-fumeurs, femmes et asiatiques ++
- à rechercher en routine
- indication à Gefitinib et Erlotinib

Réarrangement du gène de fusion EML4-ALK :
x 5% des CBP non à petites cellules
x Indications à Crizotinib

Question 8

Tout symptome thoracique ou respiratoire chez un fumeur ou ancien fumeur………

Answer 8

……. Est un cancer du poumon jusqu’à preuve du contraire

Question 9

Quel est le marqueur des CPB à petites cellules ?

Answer 9

Le NSE

Question 10

Devant une suspicion clinique de CBP, que réaliser en 1ère intention comme examen complémentaire ? (2)

Answer 10

x RXT face et profil +++ (Normale dans < 5% des cas !)

x TDMt injecté avec coupes hépatiques et surrénaliennes

Question 11

Aspect en RXT d’un CPB ? (3)

Answer 11

x Opacités pulmonaires :

• > 1 cm (si > 3 cm, presque toujours un K)
• Dense, homogène ou non
• A contours irréguliers ou spiculés

x Atélectasie (secondaire à l’obstruction d’une bronche)

x Parfois opacité excavée faisant discuter l’existence d’un abcès ou d’une caverne tuberculeuse

Question 12

Quels sont les signes d’envahissement locorégional d’un CBP à la RXT ? (5)

Answer 12

x ADP hilaires ou médiastinales
x Epanchement pleural (exsudatif ++ ou hémorragique) réactionnel ou par envahissement
x Autres opacités
x Lyse osseuse (Sd de Pancoast-Tobias ++)
x Ascension d’une coupole diaphragmatique par paralysie phrénique

Question 13

Quel est l’examen de 1ère intention pour apporter le diagnostic de certitude d’un CBP ?

Answer 13

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE avec :
x Biopsies au niveau de toutes lésions
x Biopsies systématiques étagées

La fibroscopie est réalisée après le TDM, car celui-ci permet de la guider !!

Question 14

Si fibroscopie bronchique revient négative dans le cadre d’un CBP, quels examens peut-on utiliser ? (5 cas)

Answer 14

Tumeurs périphériques (1/3 périphérique)
x Ponction-biopsie transpariétale sous guidage TDM ++
x Vidéothoracoscopie
x Thoracotomie exploratrice

ADP médiastinales :
x Biopsies ganglionnaires par écho-endoscopie bronchique (ou oesophagienne !)
x Médiastinoscopie

Epanchement pleural exsudatif :
x Ponction-biopsie pleurale
x Thoracoscopie

Métastases facilement accessibles :
x Ponction biopsie d’une métastase

Parfois on peut envisager une chirurgie d’emblée lorsque le contexte est très évocateur et sans CI à la chirurgie.

Question 15

Comment est apporter le diagnostic de certitude d’un CBP ?

Answer 15

Histologie !!

Soit de la tumeur, mais aussi dans certains cas :

• d’une ADP
• d’une métastase

Question 16

Bilan d’extension d’un CPB ?

Answer 16

Extension locale :
x Bronchoscopie
x TDM thoracique injecté
x PET-TDM (après le TDM, jamais en 1ère intention)

Extension métastatique (se conçoit devant un cancer visiblement résécable dont la PeC serait modifiée par la découverte d’une métastase)
x TDM TAP
x PET-TDM
x IRM cérébrale
x Bio : NFS, ionogramme sanguin, calcémie

Selon les cas :
x Si suspicion méta osseuses : scintigraphie osseuse
x Si CBP à petites cellules + perturbation inexpliquée de l’hémogramme : BOM ou myélogramme

Remarque : Le dosage des marqueurs tumoraux n’est pas recommandé

Question 17

Quel est le marqueur tumorale des CBP non à petites cellules ?

Answer 17

Le Cyfra21

Question 18

Quelles mutations doit-on SYSTÉMATIQUEMENT rechercher devant un CBP non à petites cellules, non épidermoïde métastatique ? (3)

Answer 18

x Mutation activatrice du gène EGFR
x Réarrangement de ALK
x Réarrangement de ROS1
x (K-RAS, BRAF, HER2 d’après CNEC)

Indications :
x CBP non à petites cellules
x Non épidermoïde
x Métastatique (stade IV)

Question 19

Bilan préthérapeutique ?

Answer 19

Evaluation de la fonction respiratoire :
x EFR + DLCO
x ±GdS
x ± Mesures de la VO2 max par épreuve d'effort
x ± Scintigraphie ventilation/perfusion

Evaluation CV :
x ECG
x ETT
x ± Epreuve d’effort

Etat général :
x Performans status
x Statut nutritionnel ++
x Albumine ++
x Fonction rénale et hépatique

Question 20

Quelles sont les formes cliniques particulières que l’on peut rencontrer dans un CBP ? (3)

Answer 20

x Sd cave supérieur
x Sd de Pancoast-Tobias
x Syndromes paranéoplasiques

Question 21

Sd cave supérieur :

Définition
Clinique (5)
Complication (1)
Traitement (6)

Answer 21

Définition :
Secondaire à une obstruction de la VCS par compression, thrombose ou envahissement

Clinique :
x Céphalée (rarement HTIC)
x Œdème en pélerine
x Turgescence des veines jugulaires
x Circulation veineuse collatérale thoracique
x Cyanose de la partie haute du corps

Complication :
x Thrombose de la VCS et de tous les axes veineux d’amont

Traitement :
x Position semi-assise
x O2-thérapie
x Discussion d’une endoprothèse de la VCS
x Héparine à dose efficace
x Corticothérapie (sauf suspicion lymphome !!)
x Chimiothérapie/Rxthérapie

Question 22

Sd de Pancoast-Tobias :

Définition
Clinique (3)
Examen complémentaire (1)
Prise en charge (2)

Answer 22

Définition : Tumeur de l’apex pulmonaire envahissant le plexus brachial, le gg sympathique stellaire et les côtes postérieures

Clinique :
x Névralgie cervico-brachiale C8-D1 (face externe bras, avant bras, main avec atteinte du 5ème doigt)
x Sd de Claude Bernard Horner : myosis, ptosis, enophtalmie
x Lyse costale de la 1ère voire 2ème côte POST !

Examens complémentaires :
x IRM rachidienne ++ –> penser à un envahissement vertébral voire médullaire

PeC :
x Radiochimiothérapie puis chirurgie (en l’absence de CI : Claude-Bernard-Horner, N2, Atteinte au-dessus de C8…)
x Si CI : Radiochimiothérapie seule
x PeC de la douleur +++

Question 23

Syndromes paranéoplasiques rencontrés dans un CBP ?

Métaboliques et endocrieniens (4)
Ostéoarticulaire (2)
Neurolgique (4)
Hématologique (1)

Answer 23

Métaboliques et endocriniens :
x SIADH
x Hypercalcémie par sécrétion de PTHrp (≠ lyse osseuse) (surtout si CBNPC)
x Sd de Cushing par sécrétion d’ACTH
x Dermato-polymyosites (surtout si CBNPC)

Ostéoarticulaire :
x Hippocratisme digital (surtout si CBNPC)
x Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie Foix

Neurologiques :
x Sd de Lambert-Eaton
x Neuropathie périphérique
x Polyradiculonévrite
x Encéphalopathie para-néoplasiques (syndrome des Ac anti-Hu)

Hématologiques :
x Polyglobulie par sécrétion d’EPO

Question 24

Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie Foix ?

Clinique (4)
Imagerie (1)

Answer 24

Clinique :
x Hippocratisme digital
x Poly-arthralgie
x Troubles vasomoteurs des extrémités
x Hypertrophie des extrémités des membres

Imagerie :
x Appositions périostées au niveau de la corticale des os longs (tibias et avant-bras ++)

Question 25

Facteurs de mauvais pronostic dans un CBP ? (5)

Answer 25

Terrain : Age, Etat général
Comorbidités associées
TNM et stades
CI à la chirurgie
Histologie : CBP à petites cellules

Question 26

PeC d’un CBP NON à petites cellules localisé (stades I et II et IIIA) ?

Answer 26

(± Chimiothérapie néo-adjuvante parfois discutée…)

Chirurgie :
x Résection carcinologique complète R0 (Lobectomie/Pneumectomie) par thoracotomie
x Curage ganglionnaire médiastinal systématique

Ttt complémentaire :
x pT < 4cm ET pN0 : Surveillance
x pT ≥ 4cm OU pN1-2 : Chimiothérapie adjuvante par Cisplatine-Vinorelbine en 4 cycles (dans les 2 mois post-op)
x (± Radiothérapie à discuter)

Si CI chir :
x Rxthérapie externe à visée curative (formellement CI si pN0 ou pN1)
x ± chimio

Question 27

CI à la chirurgie curative dans un CBP NON à petites cellules localisé ? (5)

Answer 27

x VEMS post-op < 1L ou < 30% de la valeur théorique
x Hypercapnie

x Autres :

• Tumeurs T4
• Tumeurs N3
• Tumeurs M1

Question 28

Avant de faire une exérèse d’une tumeur pulmonaire, quel bilan pulmonaire doit-on faire ?

Answer 28

Bilan :
x EFR
x GdS
x DLCO
x ± VO2max lors d'une épreuve d'effort
x ± Scintigraphie ventilation/perfusion

Question 29

PeC d’un CPB NON à petites cellules localement avancé NON-RÉSÉCABLE (stade ≥ ± IIIA, IIIB) ?

Answer 29

En 1ère intention :
x Radiochimiothérapie concomitante à base de sel de platine
x Radiochimiothérapie séquentielle

Certains stades IIIA (35%) deviennent opérables après une chimiothérapie néo-adjuvante (doublet à base d’un sel de platine).

Question 30

PeC d’un CPB NON à petites cellules métastatique (stade IV) ?

Answer 30

Le choix du type de traitement de 1ère ligne dépend de la présence ou de l’absence des altérations moléculaires ciblables (EGFR, ALK et ROS1).

==> Patients avec altération moléculaire ciblable :
x On peut proposer dès la 1ère ligne un traitement oral par inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de :
- EGFR (Gefitinib, Erlotinib, Afatinib)
- Ou de ALK / ROS1 (Crizotinib)
- Si expression de PDL-1 : Ac anti-PD-1 (Pembrolizumab)
- Le taux de réponse est de 80% et la médiane de survie globale est > 2 ans
x En cas de progression sous ITK :
- Chimiothérapie idem patiants sans altération moléculaire ciblable)
- Ou ITK de nouvelle génération

==> Patients sans altération moléculaire ciblable :
x Si état général conservé (indice de performance ≤ 2)
- Chimiothérapie par Cisplatine/Carboplatine + Molécule de 3ème génération (Gemcitabine, Pemetrexed, Docetaxel, Paclitaxel ou Vinorelbine), à raison de 4 à 6 cures.
- ± Bevacizumab
x Taux de réponse en 1ère ligne : environ 30 % ; médiane de survie des patients traités par chimiothérapie : environ 12 mois
x En cas de progression tumorale sous chimiothérapie de 1ère ligne et si l’état général est conservé, plusieurs médicaments peuvent être proposés en 2ème ligne :
- Monochimiothérapie (Pemetrexed*, Docetaxel)
- ITK de l’EGFR (Erlotinib, Afatinib#)
- Immunothérapie (Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab)

* : carcinomes non-épidermoïdes exclusivement (Prémétrexed et Bévacizumab
# : carcinomes épidermoïdes exclusivement (Afatinib)

Question 31

PeC d’un CPB à petites cellules localisé ?

Answer 31

RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE CONCOMITANTE
x Cisplatine + Etoposide (VP16)
x Rxthérapie externe de la tumeur et du médiastin (45-50 Gy)

Irradiation cérébrale prophylactique 20Gy
- Systématique SI réponse complète au ttt initial

Question 32

PeC d’un CPB à petites cellules disséminé ?

Answer 32

CHIMIOTHÉRAPIE SEULE :
x Cisplatine + Etoposide

((Rxthérapie cérébrale prophylactique 20Gy :
- Si réponse tumorale complète))

Question 33

Modalités de surveillance d’un CBP ?

CBPNC (2)
CBPC (3)

Answer 33

CBPNC :
x Examen clinique + RXT ± TDM thoracique
x Tous les 6 mois pendant 5 ans

CBPC :
x Médiane de survie 16-20 mois (formes limitées) ou 8-12 mois (formes disséminées)
x Examen clinique + TDM thoracique
x Tous les 3 mois pendant 5 ans

Question 34

Quels K d’organes métastasent fréquemment dans le poumon ? (11)

Answer 34

• Sein
• Côlon
• Prostate
• Pancréas
• Rein
• Thyroïde
• Estomac
• Ovaire
• Mélanome
• Sarcome
• Poumon

Question 35

Caractéristiques des cancers pulmonaires secondaires ?

Circonstances diagnosriques (2)
Imagerie (4)

Answer 35

Circonstances diagnostiques :
x Souvent peu symptomatiques
x Parfois : toux, dyspnée, douleur pariétale, épanchement pleural

Imagerie :
x Nodules pulmonaires multiples de tailles vairiables, arrondis et réguliers en “lâcher de ballons” ou multiples micronodules (tableau de miliaire diffuse pulmonaire)
x Lymphangite carcinomateuse : Sd interstitiel réticulo-nodulaire
x Epanchement pleural
x ADP hilaires ou médiastinales

Question 36

CaT devant un cancer secondaire pulmonaire ?

Answer 36

Si cancer primitif récent et évolutif :
x L’aspect radioclinique suffit pour porter le diagnostic même en l’absence de preuve diagnostique

Si cancer primitif inconnu ou considéré en rémission ou guérison :
x Preuve histologique nécessaire !!
x Recherche du K primitif par TDM TAP et PET-TDM

Question 37

Quelle est la particularité de l’association Tabac-Amiante ?

Answer 37

Effet synergique !! RR = 53

Question 38

Signes respiratoires de CBP ? (6)

Answer 38

Toux :
x Souvent révélatrice
x Classiquement sèche et quinteuse, rebelle au traitement, de survenue récente (<2 mois) ou
de modification récente

Hémoptysie :
x < 10% des cas

Bronchorrhée :
x Sécrétions très abondantes, propres, fluides (= mucines)

Dyspnée :
x Rarement révélatrice
x En cas d’obstruction d’un gros tronc, elle peut s’associer à un « wheezing », sifflement localisé.

Tableau d’infection respiratoire basse :
x Régressant mal sous antibiotiques ou récidivant dans le même territoire

Douleur thoracique :
x Peut témoigner d’un envahissement pariétal, ou d’une pleurésie satellite de la tumeur

Question 39

PET-TDM dans le CBP ?

Indications (3)

Answer 39

Les indications les plus pertinentes sont :
x Caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
x Staging médiastinal d’un cancer a priori opérable, à localisation périphérique, sans adénomégalie manifestement pathologique hilaire ou médiastinale
x Bilan d’extension à distance d’une tumeur a priori résécable

Intérêt principal de la TEP au niveau médiastinal résulte de sa grande VPN :
x Si les ADP médiastinales ne fixent pas le 18-FDG la probabilité que la tumeur soit N+ est faible
x Si les ADP médiastinales fixent le 18-FDG, l’atteinte ganglionnaire doit être confirmée par anapath’

Question 40

De combien la VEMS baisse lors d’une lobectomie pulmonaire ?

Answer 40

De 25% !!

hors lobe moyen, dont l’amputation fait moins baisser la VEMS

Question 41

Quelles sont les 3 tumeurs neuro-endocrines du poumon ?

Answer 41

==> CBP à petites cellules

==> CBP à grandes cellules :
x 1-2% des CBP
x Ce sont des CBP non à petites cellules qui ont pourtant une morphologie neuro-endocrine MAIS des caractéristiques de CBPNPC
x Expression des mêmes marqueurs que les CBPPC
x Index mitotique et Ki-67 sont élevés
x Pronostic et traitement semblables aux CBPPC

==> Tumeurs carcinoïdes
x < 1% des CBP
x Pas associée au tabagisme
x Tumeur carcinoïde typique : < 2 mitoses/2mm2, pas de nécrose, taille > 5mm
x Tumeur carcinoïde atypique : ≥ 2 mitoses/2mm2 et/ou foyers de nécroses

Question 42

Existe-t-il un dépistage du CBP en France ?

Answer 42

NON. Mais à titre expérimental, on a retenu les critères suivants

Indications :
x 55-74 ans
x Fumer à 30 PA (et si sevré, sevrage < 15 ans)
x S’engageant à entamer un sevrage tabagique

Modalités :
x TDM thoracique low-dose sans injection

Question 43

Quelles sont les 2 susbstances thérapeutiques contre-indiquées en cas de carcinome épidermoïdes ?

Answer 43

x Prémétrexed
x Bévacizumab

Le Bévacizumab est également CI en cas d’hémoptysie ou d’envahissement médiastinal